2026年医保知识考试及答案-医保定点医疗机构管理制度与案例分析试题

2026年医保知识考试及答案:医保定点医疗机构管理制度与案例分析试题一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，取得医保定点资格的基本前提是医疗机构依法取得下列哪项证照？A.仅营业执照B.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证C.仅税务登记证D.药品经营许可证答案：B2.定点医疗机构与医疗保障经办机构签订的服务协议有效期原则上为？A.半年B.1年C.3年D.5年答案：B3.定点医疗机构因严重违反医保协议被解除协议后，未满多少年不得再次申请定点？A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C4.基本医疗保险“三目录”不包括下列哪项？A.基本医疗保险药品目录B.基本医疗保险诊疗项目目录C.基本医疗保险医疗服务设施标准D.基本医疗保险医务人员目录答案：D5.参保人员在定点医疗机构住院，接诊人员应当核验的凭证主要是？A.身份证和银行卡B.社会保障卡或医保电子凭证，并做人证相符核验C.户口簿和就诊卡D.驾驶证和健康卡答案：B6.下列哪项属于“分解住院”？A.患者出院后因病情变化再次入院B.将一次连续诊疗过程人为拆分为多次住院结算C.患者转院至上级医院继续治疗D.患者主动要求出院答案：B7.DRG支付方式的中文含义是？A.按服务项目付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按人头付费D.按床日付费答案：B8.参保人员在定点医疗机构发生的下列费用，基本医疗保险基金可以支付的是？A.应当由第三人负担的医疗费用B.在基本医疗保险目录内的合规住院费用C.在境外就医的费用D.公共卫生服务费用答案：B9.定点医疗机构对医疗保障基金使用相关的处方、票据、会计凭证等资料的保存期限一般不得少于？A.1年B.2年C.3年D.5年答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，与医疗保障基金使用相关的资料保存期限不得少于5年。10.下列哪种行为属于“串换项目”违规？A.实际使用自费耗材，按目录内可报销耗材名称申报结算B.将住院费用分两次结算C.让轻症患者办理住院D.使用医保目录内药品答案：A11.国家组织医保基金飞行检查的牵头部门是？A.国家卫生健康委员会B.国家医疗保障行政部门C.财政部D.国家药品监督管理局答案：B12.根据相关规定，违法违规使用医疗保障基金举报奖励金额的上限为？A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元答案：C13.定点医疗机构名称、法定代表人等重要信息变更后，向医保经办机构申请变更的时限一般自批准之日起？A.10个工作日内B.20个工作日内C.30个工作日内D.60个工作日内答案：C14.关于医保基金使用，“人证相符”核验的主要目的是？A.控制药品库存B.防止冒名就医、虚假就医C.统计医院病源D.方便患者挂号答案：B15.参保人员将本人医疗保障凭证转借他人就医，可能受到的处理是？A.无需处理B.暂停医疗费用联网结算3个月至12个月C.暂停5年D.终身禁入答案：B16.定点医疗机构被中止医保协议期间，下列说法正确的是？A.可继续结算医保费用B.可继续收治新的医保患者C.不得发生新的医保结算业务D.可申请解除协议后立即重新定点答案：C17.下列哪项不属于定点医疗机构应当建立的内部管理制度？A.医疗保障基金使用管理制度B.财务管理制度C.医疗质量安全核心制度D.患者礼品采购制度答案：D18.医保智能监控系统提示某医院同类手术费用明显高于同级医疗机构，医保经办机构最可能先采取的措施是？A.直接解除协议B.开展数据分析和专项核查C.立即吊销执业许可证D.不予支付全年费用答案：B19.基本医疗保险“以收定支、收支平衡、略有结余”原则主要体现在哪一层？A.统筹基金预算管理B.单次就医报销C.医疗机构收费D.参保人个人账户答案：A20.关于门诊慢性病定点就医，以下说法正确的是？A.参保人可任意选择所有医疗机构，无需备案或定点B.参保人应在符合条件的定点医疗机构中选择定点，并按政策结算C.门诊慢性病费用全部由医保支付D.门诊慢性病与住院起付线累积计算答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分）21.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构不得实施下列哪些行为？A.分解住院、挂床住院B.过度诊疗、过度检查C.重复收费、超标准收费D.串换药品、耗材、诊疗项目E.诱导、协助他人冒名就医答案：ABCDE解析：上述行为均为《条例》明令禁止的违规使用医保基金行为。22.下列哪些医疗费用基本医疗保险基金不予支付？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.符合基本医保目录的普通门诊费用答案：ABCD解析：E项属于符合规定的可支付范围。23.定点医疗机构申请医保定点，应当具备的基本条件包括？A.依法取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证B.有健全的医保管理、财务、统计信息管理等制度C.有与医保管理相适应的专职或兼职管理人员D.有稳定的经营场所和必要的服务设施E.具备与医保管理相适应的信息化条件答案：ABCDE解析：上述条件共同构成定点医疗机构申报的基本要求。24.医保经办机构对定点医疗机构进行协议管理可以采取的方式有？A.日常稽核B.专项检查C.飞行检查D.智能监控复核E.年度考核答案：ABCDE解析：多种监管手段共同用于协议管理。25.下列属于欺诈骗取医保基金常见手段的有？A.虚假住院B.伪造医疗文书、票据C.虚记多记药品、诊疗费用D.串换目录外项目纳入医保结算E.冒名住院答案：ABCDE解析：均为欺诈骗保的典型表现形式。26.定点医疗机构在收费管理中，不得有下列哪些行为？A.自立项目收费B.重复收费C.超标准收费D.分解项目收费E.按政府指导价收取检查费答案：ABCD解析：E项属于合规收费。27.关于跨省异地就医直接结算，下列说法正确的有？A.执行就医地医保目录B.执行参保地报销政策C.实行就医地管理D.参保人须先办理备案手续E.所有医疗费用均可直接结算答案：ABCD解析：并非所有费用均可直接结算，应符合规定范围和备案要求。28.下列哪些情形属于“挂床住院”？A.住院期间无实际连续在院治疗，白天治疗夜间回家B.实际未在院但保留住院床位并计费C.办理住院手续后未实际开展必要诊疗D.病情需住院但患者拒绝住院E.住院期间按诊疗计划接受治疗答案：ABC解析：D项不属于挂床；E项属于正常住院管理。29.医保医师在提供医疗服务中应当做到？A.核验参保人医疗保障凭证及身份B.坚持因病施治、合理检查、合理治疗C.如实记录病历和医保结算信息D.协助患者将自费药品串换为医保药品E.拒绝为非本人就医提供医保结算答案：ABCE解析：D项属于串换药品违规行为。30.定点医疗机构发生严重违规被解除医保协议后，可能产生的后果包括？A.3年内不得再次申请定点B.因违规产生的费用医保经办机构可不予支付C.相关责任人员可能被追究法律责任D.协议解除后仍可继续为参保人提供医保结算服务E.影响机构信用记录答案：ABCE解析：协议解除后不得继续提供医保结算服务，D项错误。三、判断题（每题1分，共10分）31.定点医疗机构可以将基本医疗保险目录外项目串换为目录内项目申报结算。答案：错误解析：该行为属于串换项目违规，医保基金不予支付，并应承担相应责任。32.定点医疗机构应当妥善保存与医疗保障基金使用相关的处方、票据、会计凭证等资料，保存期限不得少于5年。答案：正确33.基本医疗保险基金可以支付参保人员健康体检费用。答案：错误解析：一般健康体检不属于基本医疗保险基金支付范围，国家另有规定的除外。34.定点医疗机构可以拒绝参保人使用医保电子凭证，只允许社会保障卡结算。答案：错误解析：医保电子凭证与社会保障卡具有同等结算效力。35.定点医疗机构因严重违反协议被解除的，未满3年不得再次申请定点。答案：正确36.定点医疗机构不得诱导住院患者到院外购买医保目录内药品、耗材。答案：正确37.医保智能监控审核发现的疑似违规问题，定点医疗机构可以提出申诉并举证。答案：正确38.非医保定点科室或非医保病区可以收治医保患者，并上传医保费用结算。答案：错误解析：定点医疗机构不得为非定点科室或非医保服务范围提供医保结算。39.参保人员将本人医保凭证转借他人使用，只需退回基金即可，不会暂停联网结算。答案：错误解析：除退回基金外，还可能处2倍以上5倍以下罚款，并暂停联网结算3个月至12个月。40.医疗机构取得《医疗机构执业许可证》后，无需其他条件即可自动获得医保定点资格。答案：错误解析：需向医保经办机构提出申请，经评估合格并签订服务协议后，方可取得定点资格。四、案例分析题（每题15分，共30分）41.某定点医院2025年被医保部门检查发现以下行为：①将门诊患者部分自费药品串换为医保目录内药品申报结算；②对10名不符合住院指征的参保人办理“体检式住院”；③将非医保目录耗材串换为目录内耗材结算；④虚记静脉输液120人次；⑤医保办未对上述上传数据进行审核。问题：(1)指出该医院涉及的医保违规行为类型；（5分）(2)按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，该医院可能承担哪些行政责任？（5分）(3)医保经办机构依据服务协议可以采取哪些处理措施？（5分）答案：(1)该医院涉及串换药品、串换医用耗材、虚假住院、虚记医疗费用、内部管理不到位等违规行为。“体检式住院”属于虚假住院或挂床住院表现；虚记静脉输液属于虚记医疗费用；医保办未审核属于内部管理措施落实不力。(2)行政责任包括：由医疗保障行政部门责令退回违规使用的医保基金；对骗取医保基金行为处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销执业资格；造成基金损失涉嫌犯罪的，移送司法机关。(3)经办机构可依据协议采取约谈主要负责人、限期整改、追回违规费用、按协议扣除违约金或考核扣分、中止或解除医保服务协议、暂停相关责任科室或个人医保结算等措施。解析：本案集中体现串换项目、虚假住院、虚记费用等违反服务协议和医保基金监管法规的行为，属于协议违约与行政违规竞合，应当同时追究机构及相关人员责任。42.参保人王某将本人社会保障卡借给朋友李某使用。李某持王某的社保卡到某定点医院办理住院，接诊医生未核验人证身份，按王某名义收治并发生医保结算2.8万元。医保部门查实后认定存在冒名就医，造成医保基金损失。问题：(1)医院及接诊医生的行为是否违规？说明理由；（5分）(2)王某和李某的行为应当承担哪些责任？（5分）(3)若该医院在两年内已多次出现同类违规、拒不整改，医保经办机构可以依法采取哪些进一步处理措施？（5分）答案：(1)医院和医生行为违规。定点医疗机构应当核验参保人员医疗保障凭证，做到人证相符，防止冒名就医。接诊医生未核验身份，导致冒名住院并发生医保结算，违反实名就医管理规定，构成协助他人冒名就医违规行为。(2)王某将本人医保凭证转借他人冒名就医，李某冒用他人身份就医并造成基金损失，均违反《医疗保障基金使用监督管理条例》。应由医保行政部门责令退回骗取基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，并暂停王某医