2026年医保知识考试-基础政策解读与动态试题及答案

2026年医保知识考试:基础政策解读与最新动态试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.我国基本医疗保障体系中，在基本医保基础上对高额医疗费用给予进一步保障的制度是？A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.大病保险D.商业健康保险2.根据国家医保局最新部署，职工医保个人账户家庭共济范围已扩大至？A.仅配偶B.配偶、父母、子女C.配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属D.任意亲属3.下列关于起付线的说法，正确的是？A.起付线以下费用由统筹基金支付B.起付线是参保人报销前需先由个人负担的额度C.起付线以上费用全部报销D.所有定点医疗机构起付线相同4.参保人异地就医直接结算主要依托的平台是？A.全国住房公积金平台B.国家异地就医结算系统C.商业保险理赔系统D.个人银行账户系统5.DRG付费的中文含义是？A.按项目付费B.按床日付费C.按疾病诊断相关分组付费D.按人头付费6.医保药品目录中“甲类药品”的报销规则通常是？A.全部由个人自付B.按当地规定比例由统筹基金支付，个人不再先行自付C.个人先自付30%，再按规定报销D.不纳入医保报销7.2025年起，连续参加居民医保且符合一定条件的参保人，可享受的待遇激励主要是？A.降低缴费标准B.提高大病保险最高支付限额C.取消起付线D.直接发放现金补贴8.下列哪项不属于医保基金监管重点打击的欺诈骗保行为？A.虚构医疗服务B.挂床住院C.按规定转诊备案D.串换药品、耗材9.医保码（医保电子凭证）的使用方式不包括？A.扫码就医购药B.查询医保账户余额C.作为唯一合法身份证件办理银行开户D.办理异地就医备案10.国家组织药品集中采购的主要目的是？A.提高药品价格B.以量换价，降低药品虚高价格C.限制药品品种D.增加医疗机构收入11.职工基本医疗保险费由谁缴纳？A.仅由职工个人缴纳B.仅由用人单位缴纳C.用人单位和职工共同缴纳D.财政全额补助12.城乡居民基本医疗保险筹资方式主要是？A.个人缴费与财政补助相结合B.仅个人缴费C.仅财政补助D.用人单位缴费13.参保人住院发生符合规定的医疗费用，超过基本医保最高支付限额以上的部分，主要由下列哪项保障？A.基本医保统筹基金继续支付B.大病保险或医疗救助等补充保障C.医院自行承担D.个人账户全额支付14.关于门诊慢特病跨省直接结算，下列说法正确的是？A.目前所有病种均可跨省直接结算B.需在参保地完成门诊慢特病待遇资格认定并办理异地就医备案后，可在就医地直接结算C.只能回参保地手工报销D.无需备案即可直接结算15.长期护理保险制度试点的保障对象主要是？A.全体健康人群B.长期失能人员C.急性病患者D.孕产妇16.DIP付费是指？A.按病种分值付费B.按疾病相关分组付费C.按项目付费D.按人头付费17.医保基金使用的原则不包括？A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.无限扩张保障范围18.下列哪类药品通常不纳入医保药品目录？A.治疗性药品B.营养保健类药品C.国家谈判药品D.集采中选药品19.参保人因急诊抢救在非定点医疗机构发生的费用，符合规定的处理方式是？A.一律不予报销B.可按规定纳入医保报销C.只能个人自付D.由医疗机构全额承担20.门诊共济保障改革中，职工医保在职职工个人账户计入办法的主要变化是？A.单位缴费部分不再计入个人账户B.个人缴费全部划入统筹基金C.单位缴费全部计入个人账户D.取消个人账户二、多项选择题（每题4分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.下列属于我国多层次医疗保障体系的有？A.基本医疗保险B.大病保险C.医疗救助D.商业健康保险2.医保基金监管中，定点医药机构常见的违规情形包括？A.过度诊疗、过度检查B.分解住院C.伪造医疗文书D.将不属于医保支付范围的费用纳入医保结算3.关于医保基金“预付金”制度，下列说法正确的有？A.可缓解定点医疗机构资金周转压力B.预付金不得用于非医疗支出C.医保部门可根据考核情况收回或调整预付金D.预付金可随意用于发放职工福利4.参保人办理异地就医备案时，通常需要提供或确认的信息包括？A.备案原因B.就医地C.参保身份信息D.银行理财账户密码5.国家医保药品目录动态调整的主要考虑因素包括？A.药品的临床价值B.药品的价格和费用影响C.药品的安全性D.药品是否为进口原研独有三、判断题（每题1分，共10分）1.基本医疗保险基金可以用于公共卫生费用、体育健身费用。2.参保人在定点零售药店购买处方药时，需凭定点医疗机构开具的处方。3.医保电子凭证可以代替实体社保卡在定点医药机构使用。4.用人单位应当自用工之日起30日内为职工办理医疗保险参保登记。5.城乡居民大病保险不需要个人另行缴费，从基本医保基金中划转。6.参保人重复参加职工医保和居民医保，可以同时享受双重报销待遇。7.医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”是基本原则之一。8.国家组织药品集中采购中选药品价格大幅降低，意味着疗效也降低。9.定点医疗机构因违规被暂停医保协议期间，可以继续收治医保患者并结算。10.门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算目前已在所有统筹地区全部病种全面开展。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述医保基金监管中“打击欺诈骗保”的重点对象和主要方式。2.简述职工医保门诊共济保障改革的核心内容及其对参保人的影响。五、案例分析题（共10分）某市参保职工张某，2026年1月因急性阑尾炎在参保地定点医院住院治疗，发生医疗费用12000元。其中符合基本医疗保险支付范围的费用10000元。当地职工医保二级医院住院起付线800元，起付线以上至最高支付限额内报销比例85%。假设张某未达到大病保险起付标准。问题：(1)计算张某本次住院基本医保统筹基金支付金额。(2)个人负担金额是多少？(3)若张某已办理异地安置退休备案并在异地住院，上述费用报销比例一般会如何变化？参考答案与解析一、单项选择题1.答案：C解析：大病保险是在基本医疗保障基础上，对参保人员发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度安排，属于多层次医疗保障体系的重要组成部分。2.答案：C解析：最新政策将职工医保个人账户家庭共济范围由配偶、父母、子女逐步扩大至近亲属，进一步提高个人账户资金使用效率。3.答案：B4.答案：B5.答案：C解析：DRG即DiagnosisRelatedGroups，按疾病诊断相关分组付费，将临床过程相似、资源消耗相近的病例归为一组，实行打包付费。6.答案：B7.答案：B解析：根据基本医保参保长效机制，连续参保激励和基金零报销激励均通过提高大病保险最高支付限额的方式落实。8.答案：C9.答案：C10.答案：B11.答案：C12.答案：A13.答案：B14.答案：B15.答案：B16.答案：A解析：DIP是基于大数据的按病种分值付费，利用医保大数据对病种组合进行分值标化，实行区域总额预算下的分值付费。17.答案：D18.答案：B解析：基本医保药品目录主要纳入临床必需、安全有效、价格合理的药品，营养保健类药品不属于基本医保支付范围。19.答案：B20.答案：A解析：门诊共济改革后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：多层次医疗保障体系以基本医疗保险为主体，大病保险、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠等共同发展。2.答案：ABCD3.答案：ABC4.答案：ABC5.答案：ABC解析：医保药品目录动态调整综合考虑药品的临床价值、安全性、有效性、经济性及医保基金承受能力等因素，不以药品来源作为纳入标准。三、判断题1.答案：错误解析：基本医保基金有法定支付范围，公共卫生费用、体育健身费用不属于基本医保基金支付范围。2.答案：正确3.答案：正确4.答案：正确5.答案：正确6.答案：错误解析：国家规定不得重复参保、重复享受医保待遇，重复参保人员只能选择保留一个参保关系并享受对应待遇。7.答案：正确8.答案：错误解析：集采中选药品通过质量和疗效一致性评价，质量与疗效有保障，降价不降质。9.答案：错误10.答案：错误解析：门诊慢特病跨省直接结算病种范围逐步扩大，尚非所有病种在所有统筹地区全面开展。四、简答题1.答案：(1)重点对象：定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及医保经办机构工作人员等；(2)主要方式：智能监控、飞行检查、专项整治、大数据分析、举报奖励、协议管理、行政处罚与刑事追责等；(3)聚焦行为：虚构医疗服务、挂床住院、串换药品耗材、虚假诊疗、违规收费、冒名就医等；(4)配套机制：医保医师管理、信用监管、跨部门协同监管等。2.答案：(1)改革个人账户计入办法：在职职工单位缴费部分不再计入个人账户，个人账户由个人缴费计入；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入；(2)建立普通门诊统筹保障：将多发病、常见病门诊费用纳入统筹基金报销范围；(3)扩大个人账户家庭共济范围：由配偶、父母、子女扩大至近亲属；(4)对参保人的影响：门诊保障水平提高，个人账户共济功能增强，但在职职工个人账户当期划入减少，保障模式更加注重互助共济。五、案例分析题答案：(1)统筹基金支付金额为