(新)医院感染工作计划版

(新)医院感染工作计划版全年医院感染防控工作核心目标为：医院感染总发生率控制在3.2%以下，Ⅰ类切口手术部位感染率控制在0.5%以下，手卫生依从性≥95%，消毒灭菌合格率100%，多重耐药菌医院感染发生率较上年度下降5%，无聚集性医院感染暴发事件发生，无因院感防控不到位导致的医疗安全事件。一是优化三级院感管控组织架构。完善医院感染管理委员会、院感管理科、临床科室院感管理小组三级责任体系，明确各层级权责清单：医院感染管理委员会由院长任主任委员，分管医疗、护理的副院长任副主任委员，成员涵盖医务、护理、检验、药学、后勤、基建、临床各科室负责人，每季度召开1次例行会议，审议院感防控年度计划、经费预算、重大风险处置方案等内容，遇聚集性感染风险等突发情况随时启动专题会议，全年会议出席率不得低于90%。院感管理科按每200张开放床位配备1名专职人员的标准配齐工作力量，人员结构需覆盖临床医学、护理学、公共卫生、微生物检验等专业领域，专职人员每年参加省级及以上院感专项培训时长不少于40学时，具备独立开展院感监测、风险排查、流行病学调查的能力。各临床科室成立由科主任任组长、护士长任副组长、1-2名业务骨干任兼职院感管理员的科室院感管理小组，每月召开1次科室院感质控会，梳理本科室院感防控存在的问题，落实整改措施，兼职院感管理员每月接受院感管理科的业务指导，考核合格后方可履职。逐级签订《医院感染防控责任书》，将院感防控指标纳入科室绩效考核体系，权重不低于10%，建立“谁主管谁负责、谁在岗谁负责”的责任追溯机制，对未及时排查整改院感隐患的科室，扣除当月绩效的5%-10%，对发生院感暴发事件的科室，取消年度评优资格，按规定追究科室负责人及相关责任人的责任。二是落实重点环节全流程精准防控。首先强化手卫生全场景覆盖，所有临床诊疗区域、护士站、治疗车、病房门口、电梯间、公共卫生间均配备合规速干手消毒剂，所有洗手池全部更换为非手触式水龙头，配备一次性擦手纸、洗手液，重点科室手卫生设施完好率要求达到100%，普通科室完好率不低于98%。采用隐蔽式观察法每季度开展手卫生依从性暗访，观察对象覆盖临床医生、护士、医技人员、保洁护工、行政后勤人员，每季度公示各科室手卫生依从性排名，对连续两个季度排名末三位的科室负责人进行约谈。将手卫生知识纳入各类人员培训考核范畴，医务人员手卫生知识知晓率需达到100%，保洁、护工、后勤人员知晓率不低于90%，每年开展1次手卫生宣传周活动，通过知识竞赛、岗位明星评选等方式提升全员手卫生意识。其次严格消毒灭菌全流程管控。消毒供应中心落实消毒灭菌批次追溯制度，高压蒸汽灭菌每批次开展物理、化学监测，每周开展1次生物监测，植入物及介入手术器械每批次开展生物监测，合格后方可放行，消毒灭菌记录留存时间不少于3年。诊疗器械实行“一人一用一消毒/灭菌”，可复用内镜按规范流程清洗消毒，每根内镜消毒后需开展生物学监测，合格后方可用于下一患者，口腔科手机、拔牙器械等全部实行一人一用一灭菌。环境消毒严格落实分区管理要求，ICU、新生儿病房、手术室、血液透析室、发热门诊等重点科室环境表面每季度开展1次微生物监测，普通科室每半年开展1次监测，公共区域电梯、走廊、卫生间每日消毒不少于2次，消毒记录完整可追溯。消毒剂使用实行分类管理，不同消毒对象匹配对应浓度的消毒剂，每月抽查各科室消毒剂的配置浓度、有效期，不合格消毒剂立即报废并督促整改。医疗废物严格落实分类收集、密闭转运、规范暂存要求，交接登记实行“双签字”制度，医疗废物暂存时间不超过48小时，严禁医疗废物流失、泄漏。再者强化重点科室与重点人群防控。针对ICU落实呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染防控集束化措施，每日评估三类管路的拔管指征，尽量缩短置管时间，呼吸机管路每周更换1次，遇污染随时更换，患者床头抬高30°-45°，每季度统计三类感染发生率，目标为呼吸机相关性肺炎发生率≤1.5‰、导管相关性血流感染发生率≤0.5‰、导尿管相关性尿路感染发生率≤0.8‰。针对新生儿病房落实感染患儿与非感染患儿分区安置制度，疑似感染患儿立即单间隔离，探视人员需经手消毒、穿戴隔离衣、口罩帽子后方可进入，工作人员患呼吸道感染、皮肤感染等传染性疾病时严禁进入新生儿病房，每季度开展新生儿院感目标性监测，新生儿院感发生率控制在1.5%以下。针对手术室落实术前备皮采用剪毛方式替代剃毛，术前30分钟-1小时预防性使用抗菌药物，手术过程中严格执行无菌操作，限制手术室人员流动，连台手术之间环境消毒时间不少于30分钟，层流手术室滤网按规定周期更换，每季度开展空气质量监测，符合洁净度要求后方可投入使用。针对血液透析室严格区分乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病阳性患者的透析区域与透析机，实行专人专机透析，透析液每月开展微生物监测，内毒素每季度监测1次，工作人员每半年开展1次传染病筛查。针对老年患者、免疫功能抑制患者、肿瘤放化疗患者、长期卧床患者等院感高风险人群，入院24小时内完成院感风险评估，建立高风险人群台账，针对性落实防控措施，每日评估感染风险，及时调整防控方案。严格落实陪护探视管理制度，非必要不陪护，确需陪护的固定1名陪护人员，经感染筛查合格后发放陪护证，探视人员实行预约制，控制探视时间与人数，进入病区需佩戴口罩、完成手消毒。此外强化多重耐药菌联防联控。微生物实验室检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌等重点多重耐药菌后，1小时内报送院感管理科与对应临床科室，临床科室接到报告后2小时内落实接触隔离措施，张贴隔离标识，优先单间安置患者，无法单间安置的可将同种病原菌感染患者安置在同一房间，医务人员接触患者前需穿戴隔离衣、手套，接触后严格落实手卫生，患者使用的诊疗器械专人专用，无法专人专用的使用后按规范高水平消毒。每季度统计全院多重耐药菌检出率、社区感染率、医院感染率，分析流行趋势，针对ICU、呼吸内科、神经外科等多重耐药菌高发科室开展专项督导，督促落实防控措施。联合医务科、药学部门落实抗菌药物分级管理制度，门诊抗菌药物使用率控制在20%以下，住院抗菌药物使用率控制在60%以下，Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率控制在30%以下，每月抽查不少于10%的抗菌药物处方，对不合理使用抗菌药物的医师进行通报批评，扣发当月绩效，情节严重的限制抗菌药物处方权，每季度开展抗菌药物合理使用专项培训，提升临床医师合理用药水平。三是完善监测预警与应急处置体系。依托医院信息系统搭建院感智慧监测平台，打通HIS、LIS、护理、电子病历等系统的数据接口，实现院感病例自动预警、多重耐药菌实时告警、消毒灭菌数据自动上传，院感管理科专职人员每日审核预警信息，及时核实院感病例，确保院感病例漏报率低于2%。开展多维度目标性监测，全年持续开展Ⅰ类切口手术部位感染监测、ICU三管感染监测、新生儿院感监测、多重耐药菌监测，每月形成监测报告，反馈至对应科室，提出改进建议，跟踪整改效果。每年开展1次全院院感现患率调查，调查覆盖率不低于90%，全面掌握全院院感发生的科室分布、人群分布、病原体分布情况，为制定防控措施提供数据支撑。建立聚集性院感暴发预警机制，同一科室3天内出现3例及以上同源性院感病例、或出现特殊病原体（如霍乱、炭疽、新型冠状病毒等）所致院感病例时，立即启动院感暴发应急响应。完善《医院感染暴发应急预案》，明确各部门在应急处置中的职责，每年组织不少于2次的应急演练，包括1次桌面推演、1次实战演练，覆盖院感、医务、护理、检验、后勤、宣传等所有相关部门，提升协同处置能力。发生疑似院感暴发事件时，院感管理科第一时间赶赴现场开展流行病学调查，核实诊断，确定感染源、传播途径、易感人群，针对性采取隔离患者、环境消杀、暂停相关诊疗业务、人员筛查等控制措施，按规定时限上报属地卫生健康行政部门与疾控机构，不得迟报、瞒报、漏报，处置结束后形成专项调查报告，分析事件发生原因，梳理防控漏洞，落实整改措施，避免类似事件再次发生。四是开展分层分类培训与宣传教育。针对院感专职人员，每年选派不少于2人参加国家级院感防控培训班，所有专职人员每年参加省级及以上培训不少于1次，定期开展内部业务学习，每月不少于2次，提升专职人员的专业能力与应急处置能力。针对临床医务人员，每季度开展1次全院性院感专题培训，内容涵盖院感防控基础规范、重点环节防控、多重耐药菌防控、个人防护等，培训后组织考核，考核合格率需达到100%；各科室每月开展1次院感小讲课，结合本科室院感防控存在的问题开展针对性培训，培训记录纳入科室质控档案。针对新入职医务人员、实习进修人员，开展不少于8学时的院感岗前培训，考核合格后方可进入临床科室履职。针对保洁、护工、后勤、食堂等第三方工作人员，每2个月开展1次专项培训，内容包括环境消毒、医疗废物分类、手卫生、个人防护、食品卫生等，提升其院感防控意识，避免因后勤操作不规范导致的感染事件。针对患者与陪护人员，采用病房宣传栏张贴海报、发放宣传手册、医护人员床旁宣教等方式，普及手卫生、呼吸道感染预防、尿路感染预防等知识，引导其配合落实院感防控措施。每年开展1次院感防控知识竞赛、1次手卫生宣传周活动，营造“人人都是院感防控第一责任人”的良好氛围。五是强化质控督导与持续改进。建立常态化督导检查机制，院感管理科每月对所有临床科室开展1次常规督导，每季度开展1次全院性质控大检查，重点检查手卫生落实、消毒灭菌、隔离措施、医疗废物管理、院感病例上报等情况，每次检查形成书面质控通报，明确问题清单、整改责任人和整改时限，整改完成后开展“回头看”，确保问题全部整改到位，对整改不到位的科室扣除当月绩效，并约谈科室负责人。运用PDCA循环管理工具开展质量改进，每季度针对院感防控中的薄弱环节，如某科室手卫生依从性低、某类多重耐药菌检出率上升等问题，立项开展质量改进项目，明确改进目标、改进措施、责任人员，每季度评估改进效果，形成可复制的防控经验在全院推广。每半年开展1次全院院感风险评估，组织院感委员会成员、各科室院感管理员共同识别院感防控高风险环节，制定针对性防控措施，提前化解风险。每年年底对全年院感工作开展情况进行总结，分析各项指标完成情况，梳理存在的问题，调整下一年度的工作重点与防控措施，持续提升院感防控精细化水平。六是落实后勤保障与物资储备。院感防控年度经费预算不低于医院年度业务收入的0.5%，优先保障院感防控设施升级、物资采购、人员培训等需求。建立院感防控物资储备机制，储备品类包括速干手消毒剂、洗手液、擦手纸、各类消毒剂、个人防护用品（口罩、帽子、隔离衣、防护服、手套、护目镜等）、核酸检测试剂等，储备量不低于30天的日常使用量，建立物资储备台账，每月盘点，及时补充，严禁出现物资短缺情况。定期维护院感防控相关设施，包括洗手设施、消毒设备、层流通风系统、医疗废物转运设备、污水处理设备等，每月开展1次巡检，确保设施设备正常运行。后勤部门落实公共区域消毒、医疗废物转运、污水处理等工作，污水每日监测余氯含量，每月开展微生物监测，达标后方可排放，食堂严格落实食品卫生管理要求，从业人员持健康证上岗，餐具严格消毒，避免食源性感染事件发生。按季度分解工作任务如下：第一季度：召开年度院感管理委员会第一次会议，审议全年院感工作计划与经费预算，逐级签订院感防控责任书；开展全院院感防控现状摸底排查，梳理存在的问题，建立年度整改台账；完成上一年度院感工作总结，报送属地卫生健康行政部门；开展新入职医务人员、实习进修人员院感岗前培训，考核合格上岗；开展冬季呼吸道传染病防控专项督导，重点检查预检分诊、发热门诊、呼吸内科等科室防控措施落实情况，防范呼吸道传染病聚集性感染。第二季度：组织开展手卫生宣传周活动，开展手卫生知识竞赛与依从性暗访，公示各科室手卫生依从性排名；开展全院院感现患率调查，完成调查数据分析与报告；组织第一次院感暴发应急实战演练，重点模拟呼吸道传染病聚集性暴发的处置流程；开展重点科室专项督导，重点检查手术室、ICU、新生儿病房防控措施落实情况；召开院感管理委员会第二次会议，通报上半年院感指标完成情况，部署下半年重点工作。第三季度：开展抗菌药物合理使用专项培训与督导，抽查不少于300份抗菌药物处方，通报不合理使用情况，约谈违规医师；开展多重耐药菌防控专项督导，检查隔离措施落实情况，分析多重耐药菌流行趋势，制定针对性防控措施；组织第二次院感暴发应急桌面推演，重点模拟多重耐药菌聚集性感染的处置流程；开展半年全院院感质控大检查，反馈问题，督促整改；开展保洁、护工、后勤人员专项培训，考核消毒隔离、医疗废物分类等知识，考核不合格人员暂停上岗，补考合格后方可继续履职。第四季度：开展全年院感工作考核，对照年度工作目标考核各科室指标完成情况，落实奖惩措施；开展全年院感风险评估，识别下一年度高风险环节，制定下一年度院感工作计划；开展内镜中心、口腔科、血液透析室专项督导，重点检查消毒灭菌落实情况；召开院感管理委员会第三次会议，总结全年工作，表彰院感防控先进科室与个人，部署下一年度重点工作；开展冬季院感防控专项检查，落实呼吸道传染病防控措施，保障冬季诊