国医大师运用黄连阿胶汤治疗失眠验案2则赏析四

国医大师运用黄连阿胶汤治疗失眠验案2则赏析**教授为国医大师，临证五十余载，精研经典，辨证精准，尤擅运用经方治疗疑难杂症。黄连阿胶汤出自《伤寒论少阴病篇》，主治“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”。熊老运用此方治疗阴虚火旺、心肾不交之失眠，疗效卓著。验案一：阴虚火旺，心肾不交型失眠患者：李某某，女，48岁。初诊日期：2009年3月15日。主诉：顽固性失眠近2年，加重1个月。病史：长期工作劳累，近两年入睡困难，甚则彻夜不眠，心烦易怒，头晕耳鸣，腰膝酸软，口干咽燥，手足心热。曾服多种安神中成药及西药镇静剂，效果不显。观其形体消瘦，面色潮红，舌质红绛、少苔，脉细数。辨证：肾阴亏虚，心火独亢，心肾不交。治法：滋阴降火，交通心肾。方药：黄连阿胶汤加味。处方：黄连6g，黄芩10g，白芍15g，阿胶10g（烊化），鸡子黄2枚（冲服），生地黄15g，麦冬15g，煅龙骨、煅牡蛎各30g（先煎）。7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。治疗经过：服7剂后，心烦大减，每夜可入睡3～4小时。原方去黄芩，加酸枣仁15g，继服14剂。三诊时睡眠基本恢复正常，每夜可睡6小时左右，余症均明显改善。后以天王补心丹加减调理善后。赏析：本案为典型阴虚火旺、心肾不交之证。长期劳倦耗伤肾阴，肾水不能上济于心，心火亢盛于上，故见心烦不寐、口干咽燥、舌红少苔、脉细数。熊老谨守“心中烦，不得卧”之经旨，直投黄连阿胶汤。方中黄连、黄芩清心降火；白芍、阿胶、鸡子黄滋补肾阴，养血安神；加生地黄、麦冬增强滋阴之力；煅龙牡重镇安神。全方使心火得降，肾水得滋，心肾相交，阴阳调和，故获佳效。熊老指出，运用此方关键在于辨识“真阴虚”与“邪火旺”并存，舌象多为红绛少苔，脉象细数，且常伴明显烦躁感。验案二：热病后余热未清，阴伤失眠患者：张某某，男，35岁。初诊日期：2011年8月22日。主诉：高热后失眠1月余。病史：1个月前因“肺炎”高热（体温达39.5℃），经西药抗感染治疗后热退，但遗留严重失眠，夜间心烦不安，辗转反侧，入睡后易惊醒，伴口干欲饮，心悸，夜间汗出，大便偏干。舌红、苔薄黄少津，脉细数略浮。辨证：热病伤阴，余热扰心，心神不宁。治法：清热养阴，宁心安神。方药：黄连阿胶汤合竹叶石膏汤化裁。处方：黄连5g，黄芩8g，白芍12g，阿胶10g（烊化），鸡子黄2枚（冲服），竹叶10g，生石膏15g（先煎），麦冬15g，太子参10g，五味子6g。5剂，水煎服。治疗经过：服3剂后，心烦、口干明显减轻，夜间可睡4小时左右。5剂尽，睡眠改善，汗出止。守方去石膏、竹叶，加茯苓15g、远志6g，再进7剂而愈。赏析：本案失眠起于热病之后。高热虽退，但余热未清，且灼伤阴液，导致虚热内扰，心神不宁。熊老巧妙地将黄连阿胶汤与竹叶石膏汤之意融合。以黄连、黄芩清心除烦；白芍、阿胶、鸡子黄滋养阴血；竹叶、石膏清透余热；麦冬、太子参、五味子（合为生脉散之意）益气养阴。诸药合用，清补兼施，既祛未尽之邪热，又补已伤之阴液，使神有所养，寐自得安。此案体现了熊老“病后调治，注重存阴”的思想，以及灵活化裁经方的深厚功力。总结与启示1.紧扣病机：熊老运用黄连阿胶汤，始终紧扣“阴虚火旺，心肾不交”之核心病机。无论是慢性劳损还是热病后期，只要出现肾阴亏虚、心火亢盛、水火不济之证，皆可辨治应用。2.重视舌脉：两案均以舌质红（或红绛）、少苔（或苔薄黄少津），脉细数为关键辨证眼目，是使用本方的重要指征。3.灵活化裁：根据兼证不同，或加生地黄、麦冬以增滋阴之力，或合生脉散以益气养阴，或配龙牡以重镇安神。热象重者，可合竹叶、石膏；兼肝郁者，亦可酌加疏肝之品。体现了“有是证，用是方”的辨证精髓。4.注重煎服：熊老强调阿胶需烊化兑入，鸡子黄需在药液稍凉后冲入搅匀，此古法对保证药效至关重要。出处：1.医案一摘编自《**临床现场教学录》（人民卫生出版社，2010年）第156页，“顽固性失眠案”。2.医案二摘编自《国医大师**临证医案精华》（中国中医药出版社，2