王文彦教授运用归脾汤治疗失眠验案2则赏析

王文彦教授运用归脾汤治疗失眠验案2则赏析王文彦（1913-2003），辽宁中医学院教授，著名中医学家、临床家，学验俱丰，尤擅内科杂病，其辨证精准，用药精当。归脾汤源自《济生方》，为益气补血、健脾养心之名方，王老常以此方化裁治疗心脾两虚型失眠，疗效卓著。兹选录其两则真实医案，赏析如下。医案一：长期失眠伴心悸案出处：《中国百年百名中医临床家丛书王文彦卷》（中国中医药出版社，2001年）患者：李某某，女，42岁。就诊时间：1978年秋。主诉：失眠一年余，加重两月。病史：一年前因工作劳累、思虑过度后开始入睡困难，梦多易醒，醒后难再眠。近两个月症状加重，每夜仅能睡2—3小时，伴心慌气短，头晕乏力，记忆力减退，食欲缺乏，饭后腹胀，月经量少色淡，面色萎黄无华。舌质淡，苔薄白，脉细弱。辨证：心脾两虚，气血不足。思虑伤脾，脾失健运，气血生化乏源，心失所养，神不守舍，故失眠多梦、心悸健忘；脾虚失运，则食欲缺乏腹胀；气血不荣，故面黄乏力、经少色淡。舌脉均为心脾两虚之象。治法：益气补血，健脾养心安神。处方：归脾汤原方化裁。炙黄芪30g，党参15g，炒白术12g，茯神15g，当归12g，龙眼肉12g，酸枣仁（炒）20g，远志10g，木香6g，生姜3片，大枣5枚。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。二诊：服药后睡眠有所改善，每晚能睡4～5小时，梦减少，心慌、乏力感减轻，食欲稍增。舌脉同前。效不更方，原方继进14剂。三诊：患者自诉睡眠基本恢复正常，每晚可安睡6～7小时，精神转佳，面色渐润，心悸、食欲缺乏、腹胀诸症均明显好转。嘱其续服归脾丸（中成药）一个月以巩固疗效，并注意调畅情志，劳逸结合。赏析：此案为归脾汤的典型适应症。患者一派心脾气血两虚之象，王老紧扣病机，投以归脾汤原方，重用黄芪、党参、白术健脾益气以资气血生化之源；当归、龙眼肉养血补心；茯神、酸枣仁、远志宁心安神；佐以木香理气醒脾，使补而不滞。全方心脾同治，气血双补，故能奏效迅捷。医案二：顽固性失眠伴头痛案出处：《辽海中医名家系列丛书王文彦学术经验集》（辽宁科学技术出版社，2018年）患者：张某某，男，38岁。就诊时间：1985年春。主诉：失眠三年，头痛半年。病史：三年前因长期伏案写作，劳神过度，渐致失眠，起初尚能睡4～5小时，后日渐加重，需依赖安眠药。近半年来，失眠顽固，不服药则彻夜难眠，且出现头部隐痛，以巅顶及前额为主，伴眩晕，神疲体倦，心悸怔忡，食少便溏，面色苍白。舌淡胖边有齿痕，苔白润，脉沉细无力。辨证：心脾两虚，清阳不升，脑失所养。劳倦思虑过度，损伤心脾，气血亏虚，心神失养故失眠、心悸；脾虚清阳不升，清窍失养，故头痛、眩晕；脾虚运化失司，则食少便溏。舌脉为脾虚湿蕴、气血不足之征。治法：补益心脾，益气升清，安神止痛。处方：归脾汤合益气聪明汤加减。炙黄芪25g，太子参15g，炒白术12g，茯神15g，当归10g，龙眼肉10g，酸枣仁（炒）18g，远志9g，川芎9g，蔓荆子9g，升麻6g，葛根12g，炙甘草6g。7剂，水煎服。二诊：头痛、眩晕减轻，睡眠稍有改善，安眠药减量，精神稍振。舌脉如前。原方加合欢皮12g以解郁安神，继服14剂。三诊：已停用安眠药，每夜可自然入睡5～6小时，头痛眩晕基本消失，食欲增加，大便成形。舌淡红，齿痕减轻，脉较前有力。守方再服14剂后，诸症悉平。嘱以归脾丸调理善后。赏析：此案失眠顽固，且兼头痛，病机仍以心脾两虚为本。王老在归脾汤益气养血安神的基础上，巧妙加入川芎活血行气、上行头目，蔓荆子清利头目，升麻、葛根升举清阳，使气血上荣于脑。此即“益气聪明”之法，与归脾汤协同，共奏补脾养心、升清荣脑、安神止痛之效，体现了王老“辨证求本，灵活化裁”的学术特点。合欢皮的加入，兼顾了长期失眠患者常伴有的情志不舒。综合赏析1.紧扣病机，善用古方：王文彦先生认为，现代人因思虑劳倦、饮食不节所致心脾两虚型失眠极为常见。归脾汤作为治疗此证的代表方，其应用关键在于抓住“失眠兼见气血不足、脾虚失运”这一核心病机，如神疲乏力、心悸健忘、食欲缺乏腹胀、舌淡脉细等。2.辨证精细，加减有度：王老运用归脾汤，并非墨守成规。案一为典型证候，故用原方取效；案二兼有清阳不升之头痛，则巧妙合入升清益脑之品。若见阴虚火旺、痰热内扰等实证失眠，则非本方所宜，充分体现了中医“同病异治”的原则。3.重视调养，巩固疗效：王老在汤剂取效后，常嘱患者以中成药（如归脾丸）巩固，并配合情志疏导