2026年护理文书书写规范试题(含答案)

2026年护理文书书写规范试题(含答案)本试题满分100分，考试时间90分钟，适用于各级医疗机构注册护士护理文书规范化培训考核，命题依据为2026年国家卫生健康委员会修订印发的《医疗机构护理文书书写规范》《电子病历应用管理规范》《医疗纠纷预防和处理条例》中护理文书管理相关要求。一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每题只有1个正确答案，错选、不选均不得分）1.根据2026版《医疗机构护理文书书写规范》要求，护理文书书写的核心基本原则不包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.精简、含蓄D.完整、可追溯2.急危重症患者抢救结束后，相关护理记录需据实补记的法定时限是（）A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.12小时内3.开展“互联网+护理服务”上门护理时，相关服务记录需在服务结束后多长时间内完善并同步上传至医疗机构电子病历系统（）A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.24小时内4.护理文书中记录时间的统一要求为（）A.12小时制，精确到分钟B.24小时制，精确到分钟C.12小时制，精确到秒D.24小时制，精确到秒5.即刻执行的临时医嘱（st），护士需在医嘱开具后多长时间内执行并记录（）A.15分钟内B.30分钟内C.1小时内D.2小时内6.临时备用医嘱（sos）的有效时限及未执行时的标注要求为（）A.6小时内有效，未执行无需标注B.12小时内有效，未执行用红笔标注“未用”并签名C.24小时内有效，未执行用蓝笔标注“未用”D.12小时内有效，未执行自动失效无需记录7.体温单40-42℃区间内不需要填写的内容是（）A.入院、转入时间B.手术、分娩时间C.饮食、护理级别变更时间D.出院、死亡时间8.关于脉搏短绌患者的体温单绘制要求，下列说法正确的是（）A.仅绘制脉率，用红圈表示B.仅绘制心率，用红点表示C.脉率用红点表示，心率用红圈表示，两者之间用红直线填充D.脉率用红圈表示，心率用红点表示，两者之间用蓝直线填充9.纸质护理文书书写允许使用的书写工具为（）A.蓝色圆珠笔B.蓝黑墨水、碳素墨水笔C.铅笔D.红色水彩笔10.护理文书出现书写错误时，下列修改方式符合规范要求的是（）A.用修正液覆盖错字后重新书写B.用刀片刮除错字后重新书写C.用双线划在错字上，保留原字迹清晰可辨，注明修改时间并签名D.将错字涂黑完全遮盖，在旁边重新书写11.下列关于电子护理文书的要求，说法错误的是（）A.电子护理文书与纸质护理文书具有同等法律效力B.电子护理文书需通过护士本人身份认证登录系统操作，电子签名符合《电子签名法》要求C.为提高工作效率，可由实习护士使用带教老师账号登录系统记录并签名D.电子护理文书修改需全程留痕，保留原记录内容、修改时间、修改人信息12.住院患者护理文书的法定保存期限为（）A.10年B.15年C.20年D.30年13.门（急）诊护理文书的法定保存期限为（）A.10年B.15年C.20年D.30年14.输血护理记录中，不需要重点记录的内容是（）A.输血开始前患者生命体征、血型交叉配血结果核对情况B.输血开始时间、初始滴速、输血15分钟时患者的反应C.输血过程中巡视情况、输血结束时间、余血处理情况D.同病室其他患者的输血情况15.手术患者的手术护理记录单需在手术结束后多长时间内完成书写并签名确认（）A.即时完成，最长不超过2小时B.4小时内C.6小时内D.术后24小时内16.关于压力性损伤的护理记录，下列说法错误的是（）A.需准确记录压力性损伤的发生部位、分期、大小（长×宽×深）B.无需记录创面渗出情况，仅记录换药措施即可C.需记录创面处理措施、换药时间、局部皮肤变化情况D.需记录压力性损伤风险评估结果、预防性护理措施落实情况17.护理不良事件发生后，护士需在事件处置初步完成后多长时间内完成首次据实记录（）A.15分钟内B.30分钟内C.1小时内D.6小时内18.下列护理记录表述符合规范要求的是（）A.“患者喝了很多水，情绪不好”B.“患者30分钟前主诉胸痛，疼痛评分6分，报告张医师，予硝酸甘油0.5mg舌下含服，10分钟后复评疼痛评分2分”C.“患者家属事多，不配合治疗”D.“患者大概早上排了一次大便，量不多”19.新生儿出生后Apgar评分的记录时间节点为（）A.出生后1分钟、5分钟、10分钟B.出生后即刻、30分钟、1小时C.出生后1分钟、10分钟、30分钟D.出生后即刻、1小时、24小时20.安宁疗护患者的护理记录重点内容不包括（）A.患者疼痛、呼吸困难等不适症状的评估及干预效果B.患者及家属的心理状态、哀伤辅导情况C.患者的医疗费用缴费情况D.舒适护理措施落实情况、患者的意愿诉求二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，错选、少选、多选均不得分）1.下列资料属于法定护理文书范畴的有（）A.体温单、医嘱执行单B.入院护理评估单、风险评估单（跌倒、压疮、疼痛等）C.一般护理记录单、危重症护理记录单D.手术护理记录单、出院护理指导单E.互联网+护理服务上门记录单2.护理记录中使用红笔的场景包括（）A.绘制体温单上的脉搏、心率曲线B.标注降温治疗后30分钟复测的体温数值C.标注患者药物过敏试验阳性标识D.取消长期/临时医嘱时的签名及标注E.书写患者的入院护理评估记录3.下列关于医嘱执行及记录的要求，说法正确的有（）A.所有医嘱必须经执业医师签名确认后方可执行，护士不得擅自更改医嘱B.执行医嘱前严格落实三查七对，对有疑问的医嘱需核对确认无误后方可执行C.常规诊疗活动中不得执行口头医嘱，仅在抢救、手术过程中可按照规范执行口头医嘱D.执行口头医嘱时需复诵确认，保留抢救用药安瓿核对无误后再丢弃E.医嘱执行后需及时签执行时间及执行护士全名，不得漏签、代签4.下列关于出入量记录的要求，说法正确的有（）A.入量记录包括静脉输液量、输血量、肠内营养量、经口进食/饮水量、静脉推注药物量B.出量记录包括尿量、引流量、呕吐物量、出血量、大便量、伤口渗出液量（量大时）C.出入量记录需使用标准量筒计量，不得随意估算，记录精确到毫升D.危重症患者需每小时统计出入量，每班小结，24小时总结E.患者出汗量较多时无需计入出量5.电子护理文书的管理要求包括（）A.严格落实身份认证管理，一人一账号，不得转借账号给他人使用B.记录内容客观真实，可根据患者实际情况参考模板进行修改完善，不得直接复制粘贴无关内容C.系统自动保存操作日志，记录所有录入、修改、查阅、打印的操作人及操作时间D.电子护理文书定期备份，防止数据丢失，归档后不得擅自修改E.电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，与手写签名具有同等法律效力6.体温单上大便次数记录的规范要求包括（）A.每24小时统计记录1次大便次数，填写在相应日期的大便次数栏内B.灌肠后排便次数用“E”符号标注，如灌肠1次后排便2次记录为“2/E”C.大便失禁记录为“*”D.人工肛门排便记录为“☆”E.患者3天未排便无需特殊标注7.危重患者护理记录的频次要求，下列说法正确的有（）A.病情不稳定、随时可能发生病情变化的患者需随时记录，至少每1小时记录1次B.病情相对稳定的特级护理患者可每2小时记录1次C.一级护理患者病情稳定时可每班记录1次，有病情变化随时记录D.所有危重患者均需每4小时记录1次，无变化无需记录E.患者外出检查、转运返回后需即刻评估记录生命体征及病情变化8.手术患者术前护理记录需包含的核心内容有（）A.术前生命体征、皮肤准备情况、药物过敏试验结果B.术前禁食禁饮时间、术前用药执行时间及反应C.术前健康教育内容、患者及家属知情同意情况D.与手术室护士的交接内容，包括带入手术间的药品、物品、病历资料E.患者的家庭收入情况9.下列护理文书记录行为属于违规操作的有（）A.护士因繁忙，提前将尚未执行的护理措施填写完成B.记录时根据主观推断填写患者未表现出的症状C.为避免家属情绪激动，将患者的不良预后相关记录内容删除D.使用侮辱性、歧视性词汇描述患者或家属E.患者拒绝配合治疗护理时，如实记录拒绝内容、告知后果，必要时请家属签字确认10.护理文书作为医疗纠纷举证的法定资料，下列说法正确的有（）A.护理文书记录内容需客观、真实，不得涂改、伪造、隐匿B.未按照规范要求修改的护理记录，在举证时可能被认定为篡改病历C.患者及家属拒绝配合治疗、护理的情况，需如实记录，否则无法证明护士已履行告知义务D.记录时间前后矛盾、内容错漏的护理文书，不具备举证效力E.电子护理文书因为是系统生成，不需要留痕就可以作为举证资料三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.护理文书记录应当使用规范的医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、标点正确，避免使用方言、俚语或非规范简称。（）2.为提高工作效率，护士可以在执行护理操作前提前记录操作时间和内容，操作完成后无需核对。（）3.患者住院期间外出未归，为保证体温单内容完整，护士可以根据患者前一日的体温数值自行填写外出期间的体温。（）4.执行输血医嘱时，需由两名医护人员共同核对患者信息、血型、交叉配血结果、血液质量，核对无误后方可输血，并在输血记录中双签名。（）5.护理记录中需避免主观推断内容，如不得记录“患者血压升高可能与情绪激动有关”，可记录“患者情绪激动时测血压165/92mmHg，报告李医师，嘱继续观察”。（）6.对于认知障碍、精神疾病无法配合的患者，护理记录中可以使用“痴呆”“疯子”等简化表述提高记录效率。（）7.导管滑脱、跌倒、坠床、用药错误等护理不良事件发生后，护士要首先处置患者，待病情稳定后及时、据实记录事件发生经过、处置措施、患者转归，不得隐瞒、漏记。（）8.出院护理指导记录只需标注“已做出院指导”，无需记录具体指导内容和患者掌握情况。（）9.护理文书归档后，任何个人不得擅自查阅、复制，因科研、教学需要查阅的，需按照医疗机构病历管理规定办理审批手续。（）10.实习护士、试用期护士书写的护理记录，需经本机构注册护士审阅、修改并签名确认后方可生效。（）四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述2026版《医疗机构护理文书书写规范》中护理文书书写的基本原则。2.简述体温单绘制的核心内容及记录要求。3.简述护理工作中执行口头医嘱的适用场景及记录规范。4.简述护理记录中患者知情告知内容的记录要点。五、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.患者李某，男，68岁，因“急性ST段抬高型心肌梗死”于2026年3月12日8:20经急诊绿色通道收入心内科CCU，入院时患者胸骨后压榨样疼痛伴大汗淋漓，测血压92/56mmHg，心率112次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度93%，医嘱予心电监护、4L/min吸氧、左上肢建立18G静脉通路、吗啡3mg静脉推注st、硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液250ml以5ml/h起始速度静脉泵入，根据血压调整泵速维持平均动脉压在75mmHg以上。8:35患者突发意识丧失、抽搐，监护示室颤，立即予胸外按压、200J双向波电除颤1次、肾上腺素1mg静脉推注等抢救措施，经过40分钟规范抢救，患者于9:15恢复自主心律，测血压108/65mmHg，心率88次/分，血氧饱和度98%。因抢救过程中工作繁忙，护士于9:40开始补记抢救记录，记录中仅描述“患者突发病情变化，经抢救后好转”，将吗啡的执行时间记录为8:40，未记录电除颤的能量、次数及复苏后患者意识、瞳孔、皮肤温度、尿量等情况，也未记录抢救过程中与家属的病情沟通内容。后续护理记录每4小时记录1次生命体征，13:20患者出现烦躁不安、肢端湿冷，护士考虑为卧床不适未予重视，未记录该情况也未报告医师，14:05患者再次出现室颤，经抢救无效死亡，家属提出封存病历。请结合2026版护理文书书写规范回答以下问题：（1）该护士在护理文书书写中存在哪些问题？（9分）（2）针对该危重症抢救场景，规范的护理记录要求是什么？（6分）2.患者王某，女，72岁，因“右侧股骨颈骨折”于2026年4月5日在腰硬联合麻醉下行右侧人工全髋关节置换术，术后11:30安返病房，医嘱予一级护理、持续硬膜外镇痛、患肢外展中立位、抗感染、低分子肝素抗凝治疗。术后6小时护士评估患者：疼痛NRS评分4分，Braden压疮风险评分12分（中高危），Morse跌倒风险评分45分（高危），Caprini深静脉血栓风险评分5分（高危）。术后第2日患者家属自行协助患者翻身时未保持患肢外展中立位，患者当即主诉髋部剧烈疼痛，护士到场查看后未记录该情况，也未报告医师评估。术后第3日患者出现患肢短缩、外旋畸形，经X线检查提示髋关节脱位，需行二次闭合复位手术，家属提出异议，认为护士未告知正确翻身方法、观察不到位。查阅护理记录发现：患者术后返回病房后的记录仅多次重复“患者生命体征平稳，切口敷料干燥固定”，未记录各项风险评估结果、护理预防措施及健康教育内容；其中14:00的护理记录记载“患肢末梢血运好，足背动脉搏动可触及”，经核查电子病历操作日志，该记录为护士直接复制前一班次的内容，实际未到床旁评估患者；电子记录存在一处药物名称写错的问题，护士在错字处进行了涂黑修改，完全遮盖原字迹无法辨认。请结合2026版护理文书书写规范回答以下问题：（1）该案例中护士的护理文书书写存在哪些违规问题？（8分）（2）骨科术后患者护理文书的核心书写要点是什么？（7分）参考答案一、单项选择题1.C2.C3.B4.B5.A6.B7.C8.C9.B10.C11.C12.D13.B14.D15.A16.B17.C18.B19.A20.C二、多项选择题1.ABCDE2.ABCD3.ABCDE4.ABCD5.ABCDE6.ABCD7.ABCE8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.×3.×4.√5.√6.×7.√8.×9.√10.√四、简答题1.护理文书书写的基本原则包括：①客观真实：所有记录内容需为护士亲自观察、评估、操作获得的真实信息，严禁主观臆断、虚构内容、提前记录或漏记；（1分）②准确及时：严格按照时限要求完成记录，数据精准、表述规范，时间精确到分钟，抢救记录6小时内补记，互联网+护理服务记录4小时内补记，护理不良事件处置后1小时内完成首次记录；（1分）③完整规范：记录项目覆盖所有要求内容，不缺项漏项，统一使用规范医学术语，字迹清晰、标点正确，纸质记录使用蓝黑/碳素墨水笔，电子记录符合系统操作规范；（1分）④可追溯：所有记录需有执行护士的手写签名或具备法律效力的电子签名，修改时保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名，严禁涂改、刮擦、覆盖原记录，电子记录全程留痕；（1分）⑤隐私保护：记录过程中严格保护患者隐私，不得使用歧视性、侮辱性表述，严格按照病历管理规定限定护理文书的查阅权限。（1分）2.体温单绘制的核心内容及要求包括：①核心栏目包括：一般信息栏（姓名、住院号、科室、床号）、40-42℃时间节点栏、生命体征栏（体温、脉搏、呼吸）、项目栏（大便次数、出入量、血压、体重、过敏史等）；（1分）②40-42℃栏使用红笔纵行填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡、外出拒测等时间，时间精确到分钟，避免内容重叠；（1分）③体温、脉搏曲线绘制规范：口温为蓝点、腋温为蓝叉、肛温为蓝圈，脉率为红点、心率为红圈，脉搏短绌时脉率与心率之间用红直线填充，降温后30分钟复测的体温用红圈绘制在同一时间格内，以红虚线与降温前体温连接；（1分）④一般项目栏准确记录24小时大便次数、出入量、血压、体重等数据，大便失禁标注“*”、人工肛门标注“☆”、灌肠后排便以“E”标注，3天未排便需标注并记录处理措施；（1分）⑤体温曲线连接连贯，患者外出期间未测量的体温前后断开不连线，不得虚构测量数据。（1分）3.口头医嘱的执行场景及记录规范：①适用场景：常规诊疗活动中严禁执行口头医嘱，仅在急危重症患者抢救、手术中无菌操作等无法及时开具书面医嘱的特殊场景下可执行口头医嘱；（1分）②执行核对要求：执行前护士需向医师完整复诵医嘱内容（含药物名称、剂量、浓度、给药途径、速度等），经双方确认无误后方可执行，抢救过程中保留用药安瓿，经双人核对无误后方可丢弃；（2分）③记录要求：抢救或手术结束后，医师需在6小时内补开书面医嘱，护士核对医嘱后及时完善执行记录，记录需明确医嘱下达时间（精确到分钟）、医嘱内容、执行时间、执行护士签名，同时记录用药或处置后患者的反应，口头医嘱的复诵核对环节需在记录中体现，确保可追溯。（2分）4.知情告知内容的记录要点：①记录要素齐全：明确记录告知时间、告知对象（注明与患者的关系，委托代理人需记录委托资质）、告知医护人员姓名；（1分）②告知内容具体：准确记录告知的核心信息，包括患者当前病情、护理措施的目的与风险、需要患者/家属配合的要点、特殊操作的注意事项，如防跌倒注意事项、术后体位要求、功能锻炼方法等，不得使用“已告知相关内容”等模糊表述；（2分）③记录反馈情况：如实记录患者及家属对告知内容的理解程度、配合意愿，若存在拒绝配合诊疗护理的情况，需明确记录拒绝的具体内容、护士已充分告知的风险后果；（1分）④签字确认规范：涉及病危通知、有创操作、保护性约束等重大事项的告知，需记录家属意见并请家属签字确认，签字过程记录在案。（1分）五、案例分析题1.（1）存在的问题：①记录内容模糊不具体：使用“突发病情变化”“经抢救好转”等无实质信息的表述，未准确记录患者8:35突发室颤的具体病情表现、生命体征变化，缺乏客观依据；（1.5分）②记录信息不准确：将入院时即刻执行的吗啡医嘱执行时间错记为8:40，与实际执行时间不符，存在时间逻辑矛盾；（1.5分）③抢救措施记录缺项：未记录电除颤的时间、能量、次数，未记录胸外按压参数、抢救药物使用顺序、患者复苏后意识、瞳孔、皮肤温度、尿量等核心病情指标；（1.5分）④关键沟通内容漏记：未记录抢救过程中与家属的病情告知内容、家属的反馈，无法证明履行了告知义务；（1.5分）⑤动态记录不及时、频次不达标：CCU危重症患者病情不稳定时需随时记录、至少每1小时记录1次，该护士每4小时记录1次，13:20患者出现烦躁、肢端湿冷的病情变化未评估、未记录、未报告医师，错失病情观察时机，属于严重漏记；（1.5分）⑥记录缺乏连续性：未体现患者从入院、抢救、复苏后到病情变化的全过程趋势，无法为诊疗调整提供参考。（1.5分）（2）规范记录要求：①抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，严格按照时间顺序记录，所有时间精确到分钟，避免模糊表述；（1.5分）②抢救措施记录要具体：除颤操作要记录时间、能量、次数、除颤后心律变化，药物使用要记录名称、剂量、给药途径、给药时间、用药后反应，复苏后要及时记录生命体征、意识、瞳孔、皮肤、尿量、心电监护参数；（1.5分）③严格落实危重症患者记录频次要求，病情不稳定时随时记录，至少每1小时评估记录1次，出现异常症状时第一时间记录评估结果、报告医师的时间、医师的处置意见、处置后的效果；（1.5分）④所有病情沟通内容要及时记录，尤其是抢救过程中的病危告知、家属的诉求与配合情况，必要时请家属签字确认，确保记录可追溯。（1.5分）2.（1）存在的违规问