危重患者的护理评估与观察

护理专题培训危重患者的护理评估与观察评估要点·观察指标·风险预警2026年课程导览01危重患者评估总论建立评估框架与ABCDE原则02生命体征与意识观察掌握核心指标与异常阈值03风险预警与器官评估运用NEWS评分识别恶化信号04规范防护与临床实践落实并发症预防与安全护理危重患者评估总论评估先行，观察贯穿全程01十分钟完成ABCDE初始评估01A·气道→排查舌后坠、异物与分泌物梗阻02B·呼吸→观察频率、节律与幅度，结合血氧饱和度判断有无呼吸衰竭03C·循环→评估心率、血压、皮肤色泽与末梢充盈，快速识别休克与恶性心律失常04D·神经→评估意识状态与瞳孔对光反射，初判颅内病变与脑疝风险05E·暴露→充分暴露全身排查隐匿外伤出血，同时做好保温防低体温先处理即刻危及生命的问题，再进入系统评估。建立全身系统的评估框架动态重复评分是发现病情变化的关键——单次评估不足以捕捉恶化趋势，须按时间节点复评并调整护理方案。呼吸痰液性状、肺部啰音、动脉血气循环心率、血压、尿量，结合心电图与心肌损伤标志物判断容量灌注神经格拉斯哥昏迷评分量化意识障碍，动态观察瞳孔消化腹胀、呕吐、消化道出血，警惕应激性溃疡泌尿每小时尿量与肾功能指标，识别急性肾损伤凝血血小板与D-二聚体，排查弥散性血管内凝血生命体征与意识观察指标背后是病情变化的信号02生命体征五项指标与阈值体温每1–2小时一次，心率心电监护持续追踪，血压不稳时每15–30分钟测量。监测频率体温1–2h/次心率心电监护持续血压不稳时15–30min五项指标异常阈值指标正常范围危险阈值体温36–38.5℃超

38.5℃

或低于36℃即汇报；持续超40℃警惕中枢性高热心率60–100次/分低于60或高于140次每分；间歇脉、脉搏短绌属危险信号呼吸频率节律深浅正常超40次每分

或低于8次每分；注意发绀、三凹征、潮式呼吸血压收缩压≥90mmHg低于90mmHg警惕休克；脉压差正常30–40mmHg血氧饱和度≥95%低于90%需提高氧流量或启动呼吸支持

超40℃警惕中枢性高热|心率低于60或高于140次每分|呼吸超40次每分或低于8次每分|血压低于90mmHg警惕休克|血氧低于90%需提高氧流量侦察兵先报警，护士先行动GCS评分量化意识水平三轴构成，总分3至15分：睁眼4级、语言5级、运动6级；取最佳反应，双侧不对称以较好一侧为准。3–15分格拉斯哥评分意识水平量化量表：睁眼、语言、运动三轴得分相加，得分越低意识障碍越重。运动反应是预后最重要指标：异常屈曲提示中脑受损，异常伸展提示脑干严重受损；从屈曲转为伸展是病情恶化的关键信号。0113–15分→轻度障碍：意识基本清醒，可遵嘱活动，密切观察即可。029–12分→中度障碍：嗜睡或意识模糊，需定时唤醒评估，警惕恶化。033至8分→临床昏迷标准，须立即抢救04GCS≤8分→气管插管保护气道的临界点，须立即通知医师并做好插管准备。评分不是数字，是抢救的倒计时。瞳孔观察锁定神经危急正常瞳孔基准：双侧等大等圆，自然光线下直径2至5mm，对光反射灵敏。异常瞳孔的临床指向散大>5mm：颅内压增高、濒死期缩小<2mm：有机磷、巴比妥、吗啡中毒一侧散大：脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫动眼神经——最紧急信号观察要点与处置记录形态、大小、对称性、对光反射；对光反射消失见于深度昏迷或濒死期。结合GCS评分动态对比，单次异常或两侧不等大须立即报告医生。风险预警与器官评估早识别、早预警、早干预03NEWS评分预警病情恶化走向客观量化的临床预警——NEWS评分，把风险分层交给统一标准101采集标准化工具10分钟内英国皇家医师学院

2012年推出七项参数：呼吸频率、血氧饱和度、体温、收缩压、心率、意识水平、是否吸氧202分层三级风险分层按分值分级低危（0–4分）：每12小时评估一次中危（5–6分或单项3分）：每1小时评估并通知医生高危（≥7分）：持续监测，考虑转入ICU303预测预测效能24小时内联合终点：心跳骤停、全因死亡、非计划转入ICU，曲线下面积

0.87–0.91灵敏度

85%、特异度

79%可提前

6–12小时

识别潜在急危重症器官功能评估的观察要点循环：看灌注3项毛细血管再充盈时间正常

2秒内，超过3秒提示组织灌注不良体表体征皮肤花斑、末梢发凉同为警示乳酸水平超过

4mmol/L

提示灌注不足，动态监测清除率评估复苏效果呼吸：看氧合3项氧合指数(PaO₂/FiO₂)低于

300

提示急性肺损伤，低于

200

考虑机械通气吸痰操作单次不超过

15秒，负压维持80至120mmHg停止指征心率异常或血氧下降超过

5%

须立即停止泌尿：看尿量2项每小时尿量不低于

30ml，少于30ml提示肾灌注不足24小时尿量低于

500ml

提示少尿，警惕急性肾损伤液体平衡的精准管理阶段一·出入量记录4小时精准记录体系入量：输液、血制品、肠内营养与冲洗液出量：尿液、引流液与创面渗液每一笔出入量均需记录至护理单，确保数字可回溯、可核对。阶段二·隐性失水估算动态估算不可忽略的失水呼吸蒸发：每日约

500–800ml皮肤蒸发：约

300–600ml体温每升高

1℃，失水增加约

100ml隐性失水须随体温、呼吸频率动态调整估算值。阶段三·容量状态判断体征

×

血流动力学低血容量：毛细血管再充盈时间>3秒、中心静脉压偏低容量过负荷：肺部湿啰音、脑钠肽（BNP）升高每4小时结合出入量数据复核容量状态，动态调整补液方案。阶段四·分阶段管理三阶段递进策略复苏期：维持平均动脉压>65mmHg、乳酸<4mmol/L稳定期：每日体重波动控制在

1kg

以内去复苏期：主动创造负平衡各阶段目标值须写入护理计划并每日评估达标情况。规范防护与临床实践规范守护生命，细节决定安全04并发症预防的护理要点高危因素、分项预防措施与落实要求，防控是护理重中之重。落实要求每项措施落到翻身、拍背、清洁、固定的具体动作上。分项预防措施5项压疮定时翻身、减压床垫、保持床单平整干燥，避免受压部位长期受压深静脉血栓Caprini量表评估风险，指导早期活动与机械预防坠积性肺炎协助更换体位、及时清除呼吸道分泌物误吸床头抬高

30至45度；肠内营养每4小时查胃残余量，超过200ml暂停输注并报告医生眼部与口腔眼睑闭合不全者用凡士林纱布覆盖，每日至少3次口腔护理防感染高危因素3项意识意识障碍活动长期卧床管路管路留置安全防护与监测规范规范守护生命，细节决定安全本页围绕监测频次分级、安全防护要点、记录要求三大环节，规范临床带教中的安全防护操作。监测分级、防护到位、记录可溯——以规范操作保障患者安全。监测频次分级4级病情不稳定时每15–30分钟监测生命体征稳定后延长至每1–2小时意识评估每小时GCS评分，动态观察瞳孔变化NEWS评分依风险分级确定复评间隔安全防护要点3项01昏迷谵妄躁动加装床档防坠床，必要时保护性约