胸部损伤病人的护理-临床带教课程

护理查房胸部损伤病人的护理伤情评估·护理流程·应急处理2026年课程导览01病例导入与伤情评估认识损伤类型与评估要点02急救处置与应急方案先救命后治伤03系统护理流程从监测到引流的规范操作04并发症防控与康复防患未然与回归指导病例导入与伤情评估先识别，再处置01一例车祸致胸部损伤的引入病例速览入院评估男性，45岁，建筑工人，车祸撞击方向盘后2小时急诊入院。左侧胸痛剧烈，疼痛评分

7分，呼吸频率

24次/分左侧胸壁皮下气肿，范围延至腋下查体：胸壁压痛、骨擦感，叩诊鼓音，左肺呼吸音减弱处置思路面对此类病人，先问三个问题——伤到什么程度、最危及生命的是什么、先处理哪一项，而非急着动手。影像与诊断辅助检查胸片示左侧第3至5肋骨骨折、断端移位合并左侧血气胸，肺压缩约

30%肋骨骨折血气胸肺压缩30%病例定性损伤类型典型闭合性胸部损伤——胸壁皮肤完整胸腔内已发生肋骨骨折、气胸、血胸三重损伤闭合性损伤三重损伤闭合性胸部损伤的识别特征闭合性损伤三大特征3项胸壁疼痛深呼吸、咳嗽、体位改变时加重呼吸困难肺组织受损或胸腔积气、积液压迫所致血痰或咯血提示肺实质或支气管损伤闭合性损伤关键警示体表无伤口

≠

内部损伤轻胸腔内压力骤变可致肺泡破裂、纵隔摆动，甚至心肺功能受损体表无伤口评估原则不能只看体表，须结合呼吸表现与影像学结果综合判断病例中患者被方向盘撞击，属典型闭合性损伤综合判断伤情快速评估与危急值识别先保生命通道——呼吸与循环最优先评估顺序A气道通畅B呼吸评估C控制出血、建立静脉通路D神经功能E充分暴露危急值速记心率>120次/分：提示休克或缺氧呼吸>28次/分或<10次/分：均属危急收缩压<90mmHg：提示休克血氧饱和度<90%：低氧血症床边必查项胸壁反常呼吸皮下气肿双侧呼吸音对称性影像判读X线看骨骼损伤CT看脏器受损肺实质斑片状阴影为肺挫伤典型表现指标记牢，评估不漏致命信号急救处置与应急方案先救命，后治伤02现场急救的首要原则与呼吸道管理首要任务是纠正威胁生命的呼吸循环障碍，而非急于处理骨折。先救命，后治伤——首要任务是纠正威胁生命的呼吸循环障碍，而非急于处理骨折。第一步：确保气道通畅立即清除口腔、鼻腔内血液、呕吐物或异物置半卧位或侧卧位、头部偏向一侧，防舌后坠和误吸意识不清者行仰头抬颏法开放气道，必要时建立人工气道快速判断呼吸状况呼吸急促、口唇紫绀、鼻翼翕动、不敢咳嗽→呼吸功能严重受损呼吸停止→立即心肺复苏，为后续救治争取时间护士现场角色边评估边处置——判断损伤类型与呼吸循环稳定性，同时为伤口处理、固定和转运做准备。过程要快、要稳，不因慌乱遗漏关键步骤。开放性气胸与连枷胸的应急处理开放性气胸关键在尽快封闭伤口，转为闭合性气胸01伤情评估开放性气胸呼气末用凡士林纱布加厚敷料封闭，胶布或绷带固定或敷料封三边、留一边作单向活瓣，气体能出不能进伤口有异物时不贸然拔出，避免二次损伤02胸壁软化连枷胸厚敷料、沙袋或衣物卷压软化区，宽胶布或绷带加压包扎控制体表出血、建立静脉通路，为抗休克做准备处理后取半卧位或伤侧卧位，尽快转运至有胸外科条件的医院，途中持续监测呼吸、脉搏与意识先封闭，再固定，后转运系统护理流程规范操作，动态观察03病情监测与体位管理病情监测生命体征每5至15分钟测一次至稳定，记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度。疼痛数字评分法0至10分，每日至少3次，留意咳嗽、翻身时是否加重。呼吸观察观察频率、节律、深浅，警惕气胸、血胸与反常呼吸。体位管理半卧位急性期床头抬高30至45度，膈肌下降促通气血流，利于胸液引流。患侧卧位单侧疼痛明显者垫软枕，利用重力限制骨折活动、减轻疼痛。翻身与活动轴线翻身双手固定病人胸部保持胸壁稳定，避免胸廓扭曲加重损伤。循序活动病情稳定后坐位→床边站立→缓慢行走循序渐进。疼痛管理规范化疼痛管理目标不是完全止痛，而是控制在“敢呼吸、敢咳嗽”的可耐受范围评估→干预→再评估，形成闭环药物镇痛：多模式原则非甾体抗炎药布洛芬缓释胶囊

300mg

每日两次，或对乙酰氨基酚片

500mg

每6小时一次遵医嘱给药，动态观察药物不良反应非药物配合：对抗固定+呼吸训练咳嗽、深呼吸时用双手或枕头按压骨折部位做对抗固定，减轻牵拉痛教授腹式呼吸，减少胸廓大幅起伏评估闭环疼痛评估动态记录，评估→干预→再评估形成闭环，避免镇痛不足或过度，为呼吸道护理与功能锻炼创造条件。呼吸道护理与有效排痰“核心动作是鼓励有效咳嗽、咳痰”—呼吸道护理与有效排痰核心动作：鼓励有效咳嗽、咳痰严禁因怕痛而不敢咳嗽——痰液淤积易引发肺部感染和肺不张教会正确咳嗽：坐直→深吸气→咳嗽时用手按压伤口减痛无力咳痰者：协助翻身叩背、超声雾化吸入稀释痰液，必要时吸痰有效咳嗽翻身叩背必要时吸痰呼吸康复训练：早期介入每日深呼吸、缩唇呼吸、吹气球等锻炼3至4次，每次10至15分钟逐步增加肺活量、促进肺复张训练方式深呼吸缩唇呼吸吹气球镇痛与排痰协同“镇痛到位，病人才愿意配合呼吸锻炼”呼吸功能改善，又能减少痰液淤积带来的感染风险——我们处理的不是孤立的骨折，而是整个呼吸系统能否安全度过损伤期临床闭环：伤情评估→急救处置→系统护理→康复镇痛到位，病人才愿意配合呼吸锻炼胸带固定与皮肤观察胸带固定是手段，稳与动之间找平衡才是目的。胸带固定是手段，稳与动之间找平衡才是目的。固定标准松紧以能伸入一指为宜——过紧压迫呼吸、过松失去固定作用；佩戴4至6周，随骨折愈合动态调整。皮肤观察每日检查胸带下皮肤有无压红、破损、过敏；炎热时保持局部清洁干爽。活动指导咳嗽、打喷嚏时用手护住胸壁；避免剧烈活动，但不必绝对制动——长期不动反增血栓、便秘风险。胸腔闭式引流护理密、畅、观——密闭防进气，通畅防堵塞，观察防出血。密闭、通畅、观察，三字守则贯穿引流全程。密（密闭系统）水封瓶长管浸入液面下

3–4cm更换引流瓶或调节管路时双重夹闭引流管，严防空气进入胸腔畅（引流通畅）水封瓶低于胸腔

60–100cm，避免受压、扭曲、折叠定时从胸腔端向引流瓶端挤压管路，防血块堵塞水柱随呼吸波动

4–6cm

属正常；无波动提示管路堵塞或肺已复张观（引流液观察）术后初期可为血性，颜色逐渐变淡每小时

>100mL

且鲜红、持续

3小时以上→警惕活动性出血，立即报告准确记录

24小时引流量，作为判断病情走向的客观依据拔管指征与拔管后观察拔管时机：引流不是越久越好，肺复张充分、引流液明显减少时即应把握时机。拔管是引流护理的终点，却是康复期的起点。1指征要点拔管时机24小时引流液量

<50毫升（脓液<10毫升）水柱无波动胸片提示肺复张良好拔管配合护士指导深吸气后屏气

→

医生迅速拔管→护士立即用凡士林纱布覆盖穿刺口并加压包扎拔管后24小时内密切观察胸闷、气促、呼吸困难、皮下气肿——提示气胸复发继续鼓励有效咳嗽、深呼吸，巩固肺复张效果并发症防控与康复防患于未然，助力回归04卧床期呼吸与循环并发症防控“打破‘静养’误区——该动的时候要动起来。”呼吸系统并发症最高发·最危险胸痛抑制咳嗽，痰液淤积，可致坠积性肺炎、肺不张，严重时呼吸衰竭。防控核心有效镇痛+主动排痰+科学呼吸训练定时翻身叩背，由下至上、由外至内轻柔叩击松动痰液指导深呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽练习持续监测呼吸频率、节律与血氧饱和度循环系统并发症防血栓·防栓塞下肢深静脉血栓，甚至致命性肺栓塞。防控原则早期活动、全程预防、循序渐进卧床期即开展踝泵运动、膝关节屈伸、股四头肌收缩病情稳定后逐步抬高床头、床边静坐、缓慢站立高危患者配合穿戴弹力袜打破“静养”误区——该动的时候要动起来皮肤、消化护理与康复指导护理在每一个细节上的持续守护，是康复的基石心理护理贯穿始终：耐心解释病情与操作、鼓励家属陪伴，缓解焦虑与疼痛感，提高治疗依从性。皮肤护理定时轴线翻身、轮换受压部位骶尾部、足跟、肩胛等骨隆突处加软垫保持床单位平整干燥消化护理清淡、易消化、高蛋白、高膳食纤维饮食，少食多餐牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类、新鲜蔬果；忌辛辣油腻与胀气食物每日顺时针按摩腹部，保持大便通畅，避免用力排便加重骨折移位康复指导循序渐进——上肢锻炼从手