各种手术病人可能并存心血管疾病

CARDIOVASCULARPERIOPERATIVECARE各种手术病人并存心血管疾病的

围术期风险评估与管理风险评估·分层管理·多学科协作DATE2026年内容导览01风险认知与评估流行病学背景与标准化评估工具02常见并存疾病管理冠心病、心衰、高血压的围术期策略03药物与监测策略围术期用药调整与监测要点04多学科协作与展望全流程管理体系与协作机制01风险认知与评估风险认知是安全管理的起点从数据到工具，构建评估体系围术期心血管风险不容忽视每33例45岁以上手术患者中即有1例发生围术期心血管事件围术期心血管风险全景45%年龄≥45岁手术住院患者存在多种心血管危险因素25%外科住院患者被诊断为动脉粥样硬化性心血管疾病45%年龄≥45岁手术住院患者存在多种心血管危险因素25%外科住院患者被诊断为动脉粥样硬化性心血管疾病7%~11%非心脏手术围术期并发症发生率死亡率0.8%~1.5%心脏并发症占比42%3亿+全球年均重大手术人次其中85%为非心脏手术五大风险评估工具概览优先使用RCRI或ACS-NSQIP等已验证工具量化风险工具适用场景核心特点RCRI择期非心脏手术6项危险因素，总分0~6分ACS-NSQIP全因发病率与死亡率预测风险范围0~100%AUB-HAS2引入年龄与手术变量总分0~6分PN-A4CH肾切除患者专用需进一步验证适用性GSCRI接受手术的老年成年人老年敏感评估工具RCRI评分越高风险越大RCRI评分越高，围术期心脏并发症发生率显著升高RCRI评分与心脏并发症发生率评分

≥3分

时心脏并发症发生率高达

11%，建议暂停或推迟手术功能储备决定风险等级代谢当量MET以静息耗氧量为基准，反映患者活动能力功能储备未知或

<4METs

者，可行运动负荷试验进一步评估4METs

为关键阈值，低于此值者术后心肌梗死或死亡风险增加

3倍以上活动能力分级3级1MET室内活动自理4METs平地行走3至5公里10METs可参加较强体育活动DASI评分量化2项≥46分提示低风险<34.2分预示风险增加分步评估与手术风险分层1判断手术紧急性急诊、紧迫、限期、择期2明确是否合并急性冠脉综合征如有则先行心脏病学评估与治疗3结合临床与外科风险估计主要不良心血管事件

MACE

风险4决策路径低风险患者可直接手术，高风险者进一步检查高危手术类型主动脉及大血管手术MACE风险>5%中危手术类型腹腔、胸腔手术MACE风险1%~5%低危手术类型内镜、体表手术MACE风险<1%02常见并存疾病管理因病施策，精准管理冠心病、心衰、高血压逐一击破冠心病风险因素三级分层风险等级主要危险因素事件发生率高危最高近1月心梗、不稳定型心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常、严重瓣膜病10%~15%中危轻中度心绞痛、心梗病史、代偿性心衰、I型糖尿病、慢性肾功能不全3%~10%低危最低高龄、左室肥大、束支传导阻滞、未控制高血压、脑血管意外史<3%围术期心肌缺血预警围术期心肌缺血早期表现几乎均为ST段压低围术期心肌缺血的核心机制为氧供需失衡，需重点关注预警指标以早期识别风险机制：氧供需失衡2项影响氧需三要素心率、心肌收缩力、室壁张力，其中以心率最为重要诱发因素心动过速、低血压、贫血、低氧血症均可诱发心肌缺血预警指标4项冠脉血流下降下降

80%

引起心室收缩无力，下降

95%

出现心室动力障碍β受体阻滞剂目标平均心率

<70次/分，为最有效预防药物BNP/NT-proBNP>300pg/ml

提示心功能失代偿LVEF<35%

提示风险显著升高心梗后手术时机与再梗风险心梗发作至手术间隔越长，术后再发心梗几率越低心梗至手术间隔术后再梗几率0至30天32.8%31至60天18.7%61至90天8.4%91至180天5.9%32.8%0至30天·风险最高18.7%31至60天8.4%61至90天5.9%91至180天·风险最低间隔越长风险越低心力衰竭分级与高危识别Ⅰ级日常活动不受限一般活动不引起心衰症状Ⅱ级体力活动轻度受限一般活动下出现症状Ⅲ级体力活动明显受限低于一般活动即出现症状Ⅳ级休息状态下也存在心衰症状心衰手术时机与围术期处理手术时机选择：急性心衰推荐治疗

3个月

后行中高危手术，慢性心衰NYHAⅢ~Ⅳ级建议推迟手术围术期药物管理继续使用心衰药物，术晨根据血压决定是否停用

ACEI、ARB或ARNI长期服用β受体阻滞剂者维持至术晨，心率控制目标

60~80次/分术前

24~48小时

停用ACEI/ARB，防止麻醉诱导期顽固性低血压麻醉与术后管理术中选用对心肌抑制最小的麻醉药，采用

高级血流动力学监测术后治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善收缩舒张功能、积极治疗诱因高血压控制目标与手术时机进手术室血压仍高于180/110mmHg的择期手术建议推迟控制目标术前血压分层达标是择期手术安全的前提——按年龄与合并症分层设定收缩压目标，重度高血压不宜数小时内紧急降压。术前血压控制目标<60岁一般控制

<140/90mmHg，伴肾病、糖尿病者

<130/80mmHg≥60岁无糖尿病、慢性肾病，收缩压

<150mmHg>80岁收缩压维持在

140至150mmHg重度术前重度高血压不建议数小时内紧急降压围术期高血压定义血压升高幅度大于基础值

30%，或收缩压≥140mmHg

和/或舒张压≥90mmHg术中血压管理与麻醉方案平均动脉压目标基础值80%~100%维持目标区间血压波动上限±20%不超过基础值MAP降压风险阈值>25%分水岭梗死风险显著增加（慢性高血压患者）麻醉方案选择神经阻滞加镇静镇痛多用于四肢手术，从源头降低手术应激反应神经阻滞加全身麻醉多用于腹腔镜和胸心外科手术辅助药物右美托咪定利多卡因硫酸镁03药物与监测策略药物调整与监测并重细节决定围术期安全抗血小板药物围术期调整不停用非高出血风险手术，围术期可不停用阿司匹林可停用单纯一级预防使用1种抗血小板药物者，围术期可停用延期时限6个月：一般PCI术后择期非心脏手术12个月：急性冠脉综合征或缺血高危者延期时限需停药时（至少术前）替格瑞洛

3天氯吡格雷

5天阿司匹林

7天停药时限心血管药物停用策略药物类别围术期停用策略利尿剂术前2至3天停药，监测血钾β受体阻滞剂持续服用至术晨，避免心率反跳钙通道阻滞剂术前不必停药，关注心率变化血管紧张素转换酶抑制剂术前是否停药主张不一，关注血钾血管紧张素受体阻滞剂术前1天停药，警惕术后低血压利血平至少停用1周围术期监测与标志物检测术前检测指征肌钙蛋白年龄≥65岁、心血管病史或症状、MET<4

或

RCRI>1，计划行中高风险手术者BNP/NT-proBNP上述人群可同时检测心电图已确诊心血管疾病或存在危险因素者，术前筛查术后监测高敏肌钙蛋白和NT-proBNP对预后具有重要价值术后48小时内动态监测，早期识别非心脏手术后心肌损伤

MINS警惕特征性

ST-T段升高或下降，提示心肌缺血04多学科协作与展望协作共赢，全程护航构建围术期心血管安全管理体系多学科协作与全程管理管理的核心是识别风险于术前，守护安全于全程协作架构与全程管理双轮驱动，以立体化协作网络贯彻全流程守护协作架构2立体化协作网络以诊疗与手术科室为核心，辅以医技与护理团队多学科协作心内科、麻醉科、外科协作，确保评估结果转化为治疗决策全程管理3全流程设计术前评估至术后监护，确保医疗质量与患者安全高危患者管理强化监测或延迟手术，以优化术前状态术后监护术后转入重症监护病房，采用多学科团队管理模式核心策略要点总结手术维度高危MACE>5%中危1%~5%低危<1%患者维度RCRI

量化工具ACS-NSQIP

量化工具功能储备评估修正因素肺动脉高压先心病/瓣膜病植入电子设备/衰弱需专科评估第1环术前分层检测标志物与辅