中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南2025中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南2025年版，是在整合国内外最新临床研究证据、结合中国临床实践现状与患者特点的基础上，进行全面修订与更新的权威性指导文件。本指南旨在为临床医师、相关医疗从业者及研究者提供一套科学、规范、可操作的前列腺癌全程管理方案，涵盖从筛查诊断、风险评估、多学科治疗到随访监测的全过程，强调精准化、个体化与综合治疗的理念，以最终改善患者生存质量与预后。一、流行病学与筛查策略前列腺癌是全球范围内男性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率存在显著的地区与种族差异。在中国，随着人口老龄化进程加速、生活方式西化以及前列腺特异性抗原（PSA）检测的普及，前列腺癌的发病率呈持续快速上升趋势，已成为威胁中国男性健康的重要疾病。流行病学数据显示，中国前列腺癌的发病特点与西方高发国家存在差异，例如诊断时晚期病例比例相对较高，这凸显了规范化筛查与早期诊断的重要性。筛查建议与风险分层本指南强调前列腺癌筛查应基于风险分层进行，而非全民普筛。筛查的核心手段是血清PSA检测，并结合直肠指检（DRE）。建议对以下高危人群进行主动筛查：年龄大于50岁的男性。年龄大于45岁且有前列腺癌家族史（一级亲属）的男性。年龄大于40岁且携带已知BRCA1/2基因致病性突变的男性。对于预期寿命少于10年的男性，不推荐进行常规筛查。筛查频率应根据基线PSA水平及年龄进行个体化调整。若初始PSA水平<1.0ng/mL，可考虑延长筛查间隔；若PSA水平在1.0-3.0ng/mL之间，建议每2年复查一次；若PSA>3.0ng/mL，则需进行进一步评估。筛查决策应建立在医生与受检者充分沟通的基础上，告知其筛查的潜在获益（早期发现可能治愈的肿瘤）与风险（过度诊断、过度治疗及相关并发症）。二、诊断与初始评估临床表现与体征早期前列腺癌常无明显症状。疾病进展后可能出现的症状包括下尿路梗阻症状（如尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难、尿线变细等）、血尿、血精、勃起功能障碍等。晚期转移性前列腺癌可能出现骨骼疼痛、病理性骨折、脊髓压迫症状、贫血、体重下降等。诊断路径1.血清PSA检测：是首要的实验室检查。需注意PSA水平受多种因素影响，如前列腺炎、前列腺增生、导尿、直肠指检等。当PSA结果异常时，可参考PSA相关衍生指标（如PSA密度、PSA速率、游离PSA百分比等）辅助判断。2.直肠指检（DRE）：是重要的体格检查，可发现前列腺结节、质地异常等。3.多参数磁共振成像（mp-MRI）：已成为前列腺癌诊断与局部分期不可或缺的影像学工具。指南推荐在初次活检前或活检阴性但临床高度怀疑时进行mp-MRI检查（PI-RADS评分≥3分视为有临床意义病灶），以指导靶向穿刺，提高临床有意义癌的检出率。4.前列腺穿刺活检：是确诊前列腺癌的金标准。推荐采用mp-MRI与经直肠超声（TRUS）融合引导下的靶向穿刺联合系统性穿刺的方案。系统性穿刺通常为10-12针，靶向穿刺针对mp-MRI可疑病灶进行。活检标本应送病理学检查，明确组织学类型、Gleason评分/国际泌尿病理学会（ISUP）分级分组。分期与风险评估确诊后，需进行全面的分期与风险评估，以指导治疗决策。临床分期：采用TNM分期系统（AJCC第8版），结合DRE、影像学（如mp-MRI用于T分期，全身骨显像、CT或PSMAPET/CT用于N/M分期）结果。风险分层：基于PSA水平、Gleason评分和临床T分期，将局限性前列腺癌分为低危、中危和高危组。对于高危和局部晚期患者，推荐使用更精细的风险分层模型（如CAPRA评分、MSKCC列线图等）。转移性病灶评估：对于高危患者或生化复发患者，推荐使用前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描（PSMAPET/CT）进行更精准的转移灶检测，其在微小转移灶的检出方面优于传统影像。三、局限性前列腺癌的治疗治疗决策需综合考虑肿瘤风险分层、患者年龄、预期寿命、合并症、治疗意愿及生活质量诉求，由多学科团队（MDT）讨论后制定。极低危与低危前列腺癌主动监测（AS）：是首选管理策略。适用于预期寿命较长、肿瘤体积小、分级低的患者。AS方案包括定期PSA监测、DRE及计划性重复穿刺活检（通常每1-3年一次，或根据PSA动力学调整）。严格遵循AS方案的患者，其肿瘤特异性生存率与初始接受根治性治疗的患者相当。根治性治疗：对于不愿接受AS、预期寿命较长的患者，可选择根治性前列腺切除术（RP）或根治性外放射治疗（EBRT）。两者在长期肿瘤控制方面效果相似。中危前列腺癌根治性前列腺切除术（RP）：是主要治疗选择之一，尤其适用于较年轻、健康状况良好的患者。可考虑行保留神经血管束的手术以改善术后功能。对于术后病理提示不良特征（如切缘阳性、精囊侵犯、淋巴结转移等）者，需考虑辅助治疗。根治性外放射治疗（EBRT）联合内分泌治疗（ADT）：EBRT需达到足够的靶区剂量（如78-80Gy）。联合短期（4-6个月）ADT可显著提高疗效。对于部分高危特征的中危患者，可考虑延长ADT时间。其他局部治疗：对于特定患者，可考虑冷冻消融、高强度聚焦超声（HIFU）等局部治疗，但目前其长期疗效数据仍需更多高级别证据支持，应谨慎选择。高危与局部晚期前列腺癌根治性前列腺切除术（RP）联合扩大盆腔淋巴结清扫术（ePLND）：适用于部分选择性患者，术后常需辅助或挽救性治疗。根治性外放射治疗（EBRT）联合长期内分泌治疗（ADT）：是标准治疗方案。EBRT剂量需足够，并联合2-3年的长期ADT。对于淋巴结阳性（N1）患者，ADT时间可能需进一步延长。多模式综合治疗：是此类患者的核心理念。可探索RP术后辅助/挽救性放疗联合ADT，或EBRT联合新型内分泌治疗等强化方案。四、转移性前列腺癌的治疗转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）治疗基石是雄激素剥夺治疗（ADT），但单纯ADT已非标准。根据肿瘤负荷（高负荷vs.低负荷）和患者状况，推荐在ADT基础上联合治疗：高肿瘤负荷mHSPC：强烈推荐ADT联合多西他赛化疗，或ADT联合新型内分泌药物（如阿比特龙、阿帕他胺、恩扎卢胺）。联合治疗可显著延长总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）。低肿瘤负荷mHSPC：推荐ADT联合新型内分泌药物。对于部分高危特征的寡转移患者，可考虑在原发灶和转移灶进行积极的局部治疗（如根治性前列腺切除或放疗），即“转移灶定向治疗”，以延迟疾病进展。转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）疾病已进展至对传统ADT耐药。治疗选择多样，需序贯或联合应用。1.新型内分泌治疗：阿比特龙（联合泼尼松）、恩扎卢胺、达罗他胺等是mCRPC的一线标准治疗，尤其适用于无症状或轻微症状的患者。2.化疗：多西他赛是mCRPC的经典化疗药物。卡巴他赛用于多西他赛治疗失败后的患者。3.靶向治疗：PARP抑制剂：对于携带同源重组修复基因（如BRCA1/2，ATM等）致病性突变的mCRPC患者，奥拉帕利、卢卡帕利等PARP抑制剂显示出显著疗效。推荐对所有mCRPC患者进行相关基因检测。放射性核素治疗：镭-223氯化物用于治疗伴症状性骨转移且无内脏转移的mCRPC患者，可改善骨骼相关事件并延长生存。177Lu-PSMA-617放射性配体疗法适用于PSMAPET/CT阳性且经过多线治疗（包括新型内分泌治疗和紫杉烷类化疗）失败的mCRPC患者。4.免疫治疗：帕博利珠单抗可用于高度微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的mCRPC患者。5.支持治疗与症状管理：包括骨转移相关的疼痛管理（双膦酸盐、地舒单抗、镇痛放疗）、贫血处理、疲劳管理等，对于维持患者生活质量至关重要。五、随访与监测规范化的随访旨在早期发现疾病复发或进展，及时干预，并管理治疗相关并发症。局限性前列腺癌治疗后：主要监测PSA。RP术后，PSA应降至无法检测水平（<0.2ng/mL），若连续两次PSA≥0.2ng/mL定义为生化复发。EBRT后，PSA最低值（nadir）是重要指标，PSA较最低值上升≥2ng/mL定义为生化复发。出现生化复发时，需借助PSMAPET/CT等精准影像进行再分期。转移性前列腺癌治疗期间：定期监测PSA、睾酮水平、影像学（如CT、骨扫描或PSMAPET/CT）评估疗效。同时需关注治疗相关不良反应，如ADT相关的心血管风险、代谢综合征、骨质疏松；化疗相关的骨髓抑制、神经毒性；新型内分泌治疗相关的疲劳、皮疹、高血压等。生活质量评估：应常规评估患者的下尿路症状、性功能、肠道功能及心理状态，并提供相应的康复指导和支持。六、前沿进展与未来展望本指南亦关注并纳入了可能改变临床实践的前沿研究方向。精准医学与生物标志物：循环肿瘤DNA（ctDNA）检测在预后预测、疗效监测及耐药机制探索中的应用价值日益凸显。更全面的基因组学、转录组学分析有助于发现新的治疗靶点和预后分子分型。新型治疗组合与序贯策略：探索在疾病更早期（如mHSPC、高危局限性前列腺癌）联合应用新型内分泌治疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗的疗效，以及不同机制药物最佳序贯策略的研究正在进行中。人工智能（AI）的应用：AI在mp-MRI影像分析、病理切片判读、预后模型构建等方面展现出巨大潜力，有助于实现更精准的诊断和个体化治疗决策。患者报告结局（PROs）：越来越重视将PROs作为临床试验和临床实践的重要终点，确保治疗决策真正以患者为中心，平衡疗效与生活质量。疾病阶段核心治疗原则关键治疗选择备注局限性（低危）避免过度治疗主动监测、根治性前列腺切除术、根治性放疗强调主动监测的规范实施与患者教育局限性（中危）根治性治疗为主根治性前列腺切除术、根治性放疗±短期ADT根据风险细化选择，可能联合短期ADT局限性（高危/局部晚期）多模式强化治疗根治性前列腺切除术+淋巴结清扫±辅助治疗、根治性放疗+长期ADT（2-3年）强调长期ADT与综合治疗转移性（激素敏感）ADT联合治疗ADT+多西他赛（高负荷）、ADT+新型内分泌治疗（高低负荷