2026年医保基金模拟试卷及参考答案

2026年医保基金模拟试卷及参考答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每题只有1个正确答案，请将正确答案的字母填入题干后的括号内）1.根据2026年医疗保障基金监管工作部署，我国医保基金智能监控对定点医药机构的覆盖率需达到（）A.90%B.95%C.98%D.100%2.按照《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定，医保基金飞行检查的核心特征是（）A.跨区域抽调检查人员B.不预先告知被检查对象C.多部门联合实施D.全程音视频记录3.职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施后，单位缴纳的职工医保费计入统筹基金的比例为（）A.50%B.70%C.90%D.100%4.下列情形中，基本医疗保险基金予以支付的是（）A.工伤职工治疗工伤的医疗费用B.参保人因交通事故受伤产生的医疗费用，应由第三人负担的部分C.参保人在定点医疗机构接种新冠疫苗的费用D.参保人在定点医院住院治疗急性阑尾炎的费用5.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议有效期一般为（）A.1年B.2年C.3年D.5年6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下7.职工医保个人账户家庭共济的使用范围不包括（）A.参保人员配偶在定点药店购买药品的费用B.参保人员子女在定点医疗机构门诊就医的个人负担费用C.参保人员父母缴纳居民医保的个人缴费部分D.参保人员配偶购买商业健康保险的全部费用8.DRG支付方式下，医保基金结算的核心依据是（）A.患者住院实际发生的费用B.医院申报的诊疗项目费用C.病例所属DRG组的付费标准D.医院的级别和收费等级9.城乡居民基本医疗保险基金的筹集主体不包括（）A.参保居民个人缴费B.政府财政补贴C.集体补助D.企业缴费10.医疗保障基金预算编制的原则不包括（）A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.赤字运转11.下列属于医保基金统筹基金支付范围的是（）A.门诊慢特病费用超过起付线的部分B.参保人在定点药店购买保健品的费用C.参保人住院治疗期间的特需服务费用D.参保人因美容整形产生的费用12.医保基金行政监督的主体是（）A.医保经办机构B.医保行政部门C.财政部门D.审计部门13.异地就医住院费用直接结算时，执行的报销政策是（）A.就医地目录、参保地政策、就医地管理B.参保地目录、就医地政策、参保地管理C.就医地目录、就医地政策、参保地管理D.参保地目录、参保地政策、就医地管理14.根据2026年实施的《医疗保障基金举报奖励办法（修订版）》，举报欺诈骗保行为经查实的，最高奖励金额为（）A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元15.基本医疗保险基金的会计核算基础是（）A.收付实现制B.权责发生制C.收付实现制为主，权责发生制为辅D.权责发生制为主，收付实现制为辅16.下列关于生育保险与职工医保合并实施的表述，正确的是（）A.合并后职工无需缴纳生育保险费B.合并后生育待遇水平有所降低C.合并后基金纳入职工医保统筹基金统一管理D.合并后不再设置生育待遇支出项目17.定点零售药店医保结算系统的管理要求是（）A.可以转借给其他非定点药店使用B.可以自行修改结算系统参数C.应当安排专人管理医保结算系统D.可以使用个人账户结算任何商品18.长期护理保险基金的筹集原则是（）A.个人全额负担B.单位全额负担C.政府全额负担D.个人、单位、政府共同负担19.医保经办机构应当定期向社会公布医保基金收支情况，公示周期不得超过（）A.1个月B.3个月C.6个月D.1年20.下列行为中，属于医保经办机构违规行为的是（）A.按规定审核医保费用B.按时足额拨付医保基金C.与定点医药机构签订服务协议D.克扣或者拒不按时支付医保待遇二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将正确答案的字母填入题干后的括号内）1.我国基本医疗保险基金的组成包括（）A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.工伤保险基金D.生育保险基金2.定点医疗机构不得存在的医保违规行为有（）A.分解住院、挂床住院B.低码高编、串换诊疗项目C.将医保目录内药品转由患者自费D.按临床路径开展诊疗3.医保基金飞行检查的适用情形包括（）A.举报线索涉及医保基金违法违规且事实较为清楚的B.日常监管发现医保基金使用存在重大风险的C.年度医保基金预算执行严重异常的D.上级部门交办的检查事项4.职工医保个人账户可用于支付的费用有（）A.参保人在定点药店购买医保目录内药品的费用B.参保人配偶在定点医疗机构门诊就医的个人负担费用C.参保人父母缴纳城乡居民医保的个人缴费D.参保人购买住房的贷款利息5.下列属于医保基金不予支付的情形有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的6.DRG/DIP支付方式改革下，医保基金监管的重点方向包括（）A.入组/入病准确性B.医疗服务质量下降风险C.费用转嫁患者行为D.分解住院、挂床住院7.医保基金的筹集原则包括（）A.公平与效率相结合B.权利与义务相对应C.保障水平与经济社会发展水平相适应D.以支定收、收支平衡8.医保经办机构内部控制制度的主要内容包括（）A.基金预算管理控制B.费用审核结算控制C.信息系统管理控制D.岗位权责分离控制9.下列关于城乡居民基本医疗保险的表述，正确的有（）A.实行个人缴费和政府补贴相结合B.覆盖范围包括学生、儿童及其他非从业居民C.全部建立个人账户D.门诊统筹待遇不设起付线10.对定点医药机构违反医保服务协议的行为，医保经办机构可采取的处理措施有（）A.约谈负责人B.暂停拨付相关费用C.追回违规支付的基金D.扣除违约金三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。请在题干后的括号内打“√”或“×”）1.基本医疗保险基金实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。（）2.城乡居民基本医疗保险参保人员退休后，无需再缴纳医保费即可享受终身医保待遇。（）3.医保基金飞行检查的结果可以直接作为医保行政部门作出行政处罚的依据。（）4.定点零售药店可以使用职工医保个人账户为参保人员兑换现金。（）5.职工医保门诊共济保障机制实施后，个人账户的资金可以跨统筹地区转移接续。（）6.基本医疗保险基金可以用于投资股票、基金等金融产品以实现保值增值。（）7.参保人员不得利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。（）8.医保经办机构是医保基金监管的行政执法主体。（）9.异地就医备案的有效期最长不超过6个月。（）10.对欺诈骗取医保基金的行为，任何组织和个人都有权向医保行政部门、审计机关等举报。（）四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.简述2026年DRG/DIP支付方式改革提质增效阶段，医保经办机构对定点医疗机构开展基金稽核的核心要点。2.简述职工医保门诊共济保障机制下，医保基金支出结构的调整方向及对应的监管重点。3.简述医疗保障基金欺诈骗保行为举报奖励的申请条件及奖励标准（2026年修订版）。五、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.案例背景：某市医保经办机构2026年第二季度DRG结算数据分析显示，辖区内某三级乙等综合医院“急性阑尾炎伴腹腔镜手术”相关DRG组中，权重为1.2的GB19组（急性化脓性阑尾炎伴腹腔镜阑尾切除术）入组占比达68%，远高于全市同级别医院平均27%的水平；同时该组次均费用为7200元，较全市同组平均水平低18%。经专项核查，该院2026年1-6月期间，共将127例急性单纯性阑尾炎患者的出院诊断升级为急性化脓性阑尾炎，归入高权重DRG组申报结算，涉及多申报医保基金28.7万元；此外，该院还将手术中使用的可吸收止血纱、防粘连膜等医保目录内医用耗材，共412例次转由患者在门诊自费购买，未纳入住院统筹结算，涉及患者个人负担金额19.3万元，相应减少了住院成本核算，虚增DRG付费结余。请根据上述案例，回答以下问题：（1）该院存在哪些医保违法违规行为？（4分）（2）医保行政部门应当依据哪些规定作出处理？具体处理措施有哪些？（6分）2.案例背景：2026年4月，某市医保行政部门接到群众举报，称辖区内某医保定点零售药店允许参保人员使用职工医保个人账户购买保健品、米、面、食用油等非医疗商品，且可通过虚开药品销售票据的方式套取个人账户现金。经联合市场监管部门查实，该药店2025年11月至2026年4月期间，通过串换项目（将非医保商品串换为医保目录内甲类药品）结算的金额共计42.6万元；通过为参保人员虚开药品票据、刷卡后返还现金的方式，共套取医保个人账户基金15.4万元，药店从中收取15%的“手续费”共计2.31万元。请根据上述案例，回答以下问题：（1）该药店的行为属于什么性质？具体包括哪些违规情形？（4分）（2）医保行政部门可作出哪些行政处罚？若该药店对处罚决定不服，可通过哪些法定途径救济？（6分）参考答案及解析一、单项选择题1.答案：D解析：根据国家医保局“十五五”医疗保障事业发展规划前期部署，2026年为医保基金智能监控全覆盖提质年，要求实现全国定点医药机构智能监控覆盖率100%，覆盖门诊、住院、购药等全场景，构建事前提醒、事中监控、事后审核的全链条监管体系。2.答案：B解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》明确，飞行检查是指医疗保障行政部门组织的对定点医药机构、医疗保障经办机构等对象开展的不预先告知的监督检查，“不预先告知”是其核心特征，也是震慑欺诈骗保行为的关键。3.答案：D解析：职工医保门诊共济保障机制全面落地后，单位缴纳的职工基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户，个人账户资金仅来源于个人缴费部分，统筹基金主要用于保障参保人员的门诊和住院医疗费用。4.答案：D解析：根据《社会保险法》及医保基金支付范围规定，A选项属于工伤保险基金支付范畴，B选项应由第三人负担的医保基金不予支付，C选项属于公共卫生负担范畴，仅D选项属于基本医疗保险基金支付范围。5.答案：A解析：医保服务协议有效期一般为1年，每年由医保经办机构根据上年度协议履行情况、考核结果及年度监管要求，与符合条件的定点医药机构续签或调整协议内容。6.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重的，解除服务协议。7.答案：D解析：职工医保个人账户家庭共济范围包括：参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点药店购买药品、医用耗材的费用，以及缴纳居民医保的个人缴费部分；购买商业健康保险需符合当地医保部门规定的特定产品范围，并非全部商业健康保险费用均可使用个人账户支付。8.答案：C解析：DRG（疾病诊断相关分组）支付是按疾病严重程度、治疗方法等因素将病例分组，医保经办机构按每组的付费标准与医院结算，而非按实际发生的费用结算，核心是“按病组付费，结余留用、超支合理分担”。9.答案：D解析：城乡居民基本医疗保险基金由个人缴费、政府补贴、集体补助（有条件的地区）组成，企业不参与居民医保基金的缴费，企业职工的医保缴费属于职工医保范畴。10.答案：D解析：医保基金预算编制遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，严禁编制赤字预算，确保基金运行安全可持续。11.答案：A解析：门诊慢特病费用超过起付线的部分纳入统筹基金支付范围；保健品、特需服务、美容整形费用均不属于医保基金支付范畴。12.答案：B解析：医保行政部门是医保基金行政监督的主体，负责医保基金使用的监督管理工作；医保经办机构负责基金的经办服务、审核结算等工作；财政、审计部门按职责对基金进行监督。13.答案：A解析：异地就医住院费用直接结算遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则，即药品、诊疗项目、服务设施目录执行就医地规定，报销比例、起付线、最高支付限额等执行参保地政策，就医地负责医疗服务监管和费用审核。14.答案：C解析：2025年修订出台的《医疗保障基金举报奖励办法》将举报欺诈骗保行为的最高奖励金额从10万元提高至20万元，2026年正式实施，进一步鼓励社会公众参与基金监督。15.答案：C解析：我国基本医疗保险基金会计核算以收付实现制为主，对部分特定业务（如医保待遇应付未付、个人账户计息等）采用权责发生制，确保基金核算准确规范。16.答案：C解析：生育保险与职工医保合并实施后，实行统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理，基金纳入职工医保统筹基金统一管理，在职工医保统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目；职工仍需按规定缴纳生育保险费（部分地区合并费率后个人不缴纳生育保险费，由单位缴纳），生育待遇水平保持不变。17.答案：C解析：定点零售药店应当安排专人管理医保结算系统，不得转借、出租医保结算系统，不得自行修改结算系统参数，不得使用个人账户结算非医疗商品。18.答案：D解析：长期护理保险基金按照个人缴费、单位缴费、政府补贴相结合的方式筹集，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，保障失能人员的基本护理需求。19.答案：C解析：医保经办机构应当每半年向社会公布医保基金收支、结余等情况，接受社会监督，公示期不得少于7个工作日。20.答案：D解析：克扣或者拒不按时支付医保待遇属于医保经办机构的违规行为，A、B、C选项均为医保经办机构的法定职责。二、多项选择题1.答案：AB解析：我国基本医疗保险基金由职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金组成；工伤保险基金、生育保险基金（已与职工医保合并）属于社会保险基金的其他组成部分，不属于基本医疗保险基金范畴。2.答案：ABC解析：分解住院、挂床住院，低码高编、串换诊疗项目，将医保目录内药品转由患者自费均属于定点医疗机构的医保违规行为；按临床路径开展诊疗属于规范医疗服务行为，是鼓励的合规行为。3.答案：ABCD解析：根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查的适用情形包括：举报线索涉及医保基金违法违规且事实较为清楚的；日常监管发现医保基金使用存在重大风险的；年度医保基金预算执行严重异常的；上级部门交办的检查事项；其他需要开展飞行检查的情形。4.答案：ABC解析：职工医保个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的个人负担费用、在定点药店购买医保目录内药品和医用耗材的费用，以及缴纳居民医保的个人缴费部分；不得用于支付住房贷款等与医疗无关的费用。5.答案：ABCD解析：《社会保险法》第三十条明确规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。6.答案：ABCD解析：DRG/DIP支付方式改革下，医保基金监管需重点防范四类风险：一是入组/入病准确性风险，防范低码高编、高码低编等行为；二是医疗服务质量下降风险，防范服务不足、推诿重症患者等行为；三是费用转嫁患者风险，防范将统筹基金支付范围内的费用转由患者自费；四是分解住院、挂床住院等违规行为。7.答案：ABC解析：医保基金筹集遵循“公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应、以收定支、收支平衡”的原则，“以支定收”表述错误，应为“以收定支”。8.答案：ABCD解析：医保经办机构内部控制制度主要包括：基金预算管理控制、费用审核结算控制、信息系统管理控制、岗位权责分离控制、内部审计监督控制等，确保基金经办各环节规范有序。9.答案：AB解析：城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，覆盖范围包括学生、儿童及其他非从业居民；居民医保不设立个人账户，普遍建立门诊统筹，大部分地区门诊统筹设有起付线（一般为每年100-500元不等）。10.答案：ABCD解析：对定点医药机构违反医保服务协议的行为，医保经办机构可采取约谈负责人、暂停拨付相关费用、追回违规支付的基金、扣除违约金、暂停服务协议、解除服务协议等措施。三、判断题1.答案：√解析：《社会保险法》第六十九条规定，社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用；基本医疗保险基金实行收支两条线管理，确保基金安全。2.答案：×解析：城乡居民基本医疗保险实行按年缴费制度，参保人员需每年缴费才能享受当年的医保待遇，不存在退休后免缴享受终身待遇的规定；职工医保参保人员达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。3.答案：×解析：医保基金飞行检查组查实的违法违规事实，需经医保行政部门依法核实确认后，方可作为作出行政处罚的依据，并非直接作为处罚依据。4.答案：×解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，定点零售药店不得盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买非医疗物品，违者将面临行政处罚。5.答案：√解析：职工医保个人账户资金属于参保人员个人所有，跨统筹地区流动就业时，个人账户资金可随医保关系一并转移接续。6.答案：×解析：基本医疗保险基金存入财政专户，通过存银行、买国债等方式实现保值增值，不得违规投资股票、基金等风险较高的金融产品，确保基金安全。7.答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。8.答案：×解析：医保行政部门是医保基金监管的行政执法主体，医保经办机构是公共服务机构，负责基金经办服务，不具备行政执法主体资格。9.答案：×解析：异地就医备案的有效期根据备案类型不同有所差异，长期异地居住备案的有效期一般为1年以上，临时异地就医备案的有效期一般为30天至6个月不等，并非最长不超过6个月。10.答案：√解析：《社会保险法》第八十二条规定，任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉；医保基金欺诈骗保行为属于违法行为，任何组织和个人都有权举报。四、简答题1.参考答案：2026年DRG/DIP支付方式改革提质增效阶段，医保经办机构对定点医疗机构的基金稽核核心要点包括以下4个方面：（1）入组/入病准确性稽核（3分）：重点核查低码高编、高码低编、分解住院、挂床住院、诊断和手术操作编码错误等导致入组/入病异常的行为，通过病案首页数据与临床路径、医保结算数据的比对，核实病例分组的真实性和准确性，防范医疗机构通过调整诊断、手术编码套高付费标准。（2）费用合理性稽核（2分）：重点监测次均费用、住院天数、药品占比、耗材占比、个人负担比例等核心指标，对指标异常偏离同级别医院平均水平的病例进行专项核查，防范医疗机构将统筹基金支付范围内的药品、耗材、诊疗项目转由患者自费，或者过度医疗、过度检查。（3）医疗服务质量稽核（3分）：重点核查医疗机构是否存在推诿重症患者、降低服务标准、缩短住院时间、出院指征把握不严等服务不足行为，通过随访患者、核查病历资料、分析再住院率等方式，确保医疗服务质量不下降，保障参保人员合法权益。（4）结余资金使用合规性稽核（2分）：核查医疗机构DRG/DIP付费结余资金的使用是否符合规定，是否将结余资金用于提升医疗服务能力、加强医务人员激励等合规用途，严禁违规分配、挪用结余资金。2.参考答案：职工医保门诊共济保障机制下，医保基金支出结构的调整方向及监管重点如下：（1）支出结构调整方向（4分）：一是统筹基金支出结构从“重住院、轻门诊”向“住院与门诊并重”调整，将门诊费用纳入统筹基金支付范围，逐步提高门诊保障水平，重点保障门诊慢特病、常见病、多发病的医疗费用；二是个人账户支出结构从“个人封闭积累”向“家庭共济使用”调整，扩大个人账户使用范围，允许家庭成员共济使用，提高个人账户资金使用效率；三是基金总体支出结构从“按项目付费为主”向“按疾病付费、按人头付费等多元复合式付费为主”调整，门诊统筹推行按人头付费、按病种付费等支付方式，控制门诊费用不合理增长。（2）对应监管重点（6分）：一是门诊统筹基金支出监管：重点防范定点医疗机构串换诊疗项目、分解处方、超量开药、重复开药等套取门诊统筹基金的行为，加强门诊费用智能监控，严格审核门诊处方的合理性；二是个人账户使用监管：重点防范定点零售药店串换商品、套取个人账户现金、盗刷医保卡等行为，严格落实个人账户家庭共济的身份核验要求，严禁个人账户用于非医疗支出；三是门诊医疗服务质量监管：重点防范医疗机构为降低成本减少必要的门诊诊疗服务、推诿门诊患者等行为，建立门诊医疗服务质量考核体系，将考核结果与门诊费用结算挂钩。3.参考答案：（1）举报奖励申请条件（4分）：①举报事项属于医疗保障基金监管范围，且经查实存在欺诈骗保行为，造成医保基金损失的；②举报情况经查证属实，举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握的；③举报人实名举报，或者虽匿名举报但能提供有效联系方式核实举报信息的；④举报人不属于医保行政部门工作人员、定点医药机构工作人员及其近亲属，或者与举报事项无利害关系的（医保部门工作人员、定点医药机构内部人员举报本单位违规行为的，可适当提高奖励标准）。（2）奖励标准（6分）：①经查实属于一般欺诈骗保行为的，按照涉案金额的1%给予奖励，奖励金额不足500元的按500元发放；②经查实属于重大欺诈骗保行为（涉案金额50万元以上）的，按照涉案金额的1.5%给予奖励，奖励金额不足1000元的按1000元发放；③举报奖励最高金额不超过20万元；④对举报定点医药机构内部人员、医保经办机构工作人员参与欺诈骗保的，奖励标准在原有基础上提高50%，最高不超过20万元。五、案例分析题1.参考答案：（1）该院存在的医保违法违规行为（4分）：①低码高编套取DRG付费基金：将急性单纯性阑尾炎患者的出院诊断升级为急性化脓性阑尾炎，归入高权重DRG组申报结算，属于通过虚构诊断、