压力性损伤的预防与护理-1

护理专题压力性损伤的预防与护理风险评估·预防措施·临床护理2026年课程导览01认识压力性损伤定义、病因与危害02风险评估与识别Braden量表与皮肤评估03预防措施实施体位、减压与营养支持04分期创面处理NPUAP分期与敷料选择05临床质量管理多学科协作与质控闭环认识压力性损伤预防大于治疗，减压贯穿全程01压力性损伤界定清晰术语规范术语更迭有据：NPIAP等国际权威组织已规范使用"压力性损伤"，替代沿用多年的"压力性溃疡"——前者完整覆盖从皮肤完好到全层缺损的连续过程。核心认知：损伤并非突发单一事件，而是压力与时间共同作用的累积结果——这为后续评估与干预奠定基础。术语更迭有据：NPIAP

等国际权威组织已规范使用"压力性损伤"，替代沿用多年的"压力性溃疡"——前者完整覆盖从皮肤完好到全层缺损的连续过程。部位骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤及软组织表现完整皮肤或开放性溃疡，常伴疼痛成因强烈或长期压力，或压力联合剪切力国内定义补充《中国压力性损伤防治指南（2023版）》明确其为压力、剪切力、摩擦力、潮湿浸渍作用下发生的进行性缺血缺氧性损伤四大外因共同诱发组织坏死四者常协同作用，单一措施难以奏效。损伤不是单一原因，而是多重外力叠加的结果压力最核心因素，持续压迫致毛细血管闭塞，组织缺血缺氧，超过耐受时间即启动损伤剪切力体位下滑时深层组织与浅层皮肤相对位移，血管牵拉扭曲，骶尾部最典型摩擦力搬动时撕脱角质层，破坏皮肤屏障，组织更不耐压潮湿汗液、尿液与渗液长期浸渍，皮肤软化、抵抗力下降好发于骨骼隆突处：骶尾部足跟大转子枕部肩胛部临床判断须同时审视体位、支撑面与皮肤微环境，而非仅盯受压点。四者常协同作用，单一措施难以奏效。制动衰弱人群是高危对象高危人群集中核心特征是活动受限与组织耐受力下降。把防线前移到损伤发生之前，是护理质量与患者安全的重要体现。高危人群集中活动受限·耐受力下降长期卧床、昏迷瘫痪、老年、营养不良、脊髓损伤、ICU镇静及肥胖患者内在因素加重风险3项白蛋白低于30g/L组织水肿、修复能力下降年龄增长皮肤变薄、血供减少感觉障碍无法感知疼痛，延误翻身后果不可轻视发生率40%多系统受累可引发疼痛、感染甚至败血症，延长住院时间、增加经济负担40%重症发生率重症患者压力性损伤发生率风险评估与识别评估不是完成表格，而是追踪状态变化02Braden量表量化六维风险1987年问世，全球金标准美国学者BarbaraBraden研发，信效度验证最充分。预测性能83%至100%敏感性64%至77%特异性六维评估框架感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力与剪切力。感知能力潮湿程度活动能力移动能力营养状况摩擦力与剪切力计分逻辑6至23分总分范围，分值越低风险越高。临床定位2019年《中国压疮护理指导意见》及2023年临床实践指南推荐为入院评估首选工具。感知潮湿活动三维逐项评分感知能力4项1分完全受限（昏迷、麻醉、脊髓损伤对疼痛无反应）2分仅对疼痛呻吟或躁动3分能回应语言指令但不能主动表达不适4分可自主感知并表达潮湿程度4项1分持续潮湿，每次翻身需更换床单2分经常潮湿，每日至少更换两次3分偶尔潮湿，每日约额外更换一次4分很少潮湿活动能力4项1分卧床不起2分局限于轮椅3分偶尔行走4分经常行走评估须结合意识状态、感觉功能与实际活动范围综合判断，而非机械套分。移动营养摩擦三维定风险等级分级对应策略高危界值常以18分为参考高风险患者须每天评估并启用减压装置极高风险需严密监测与综合干预三维评分定风险Braden后三维移动能力1分完全不能移动→4分可频繁变换体位营养状况1分禁食或仅流质→4分摄入良好摩擦力与剪切力1分需大力拖拽或体位下滑→3分体位稳定无滑动总分分级六项合计15至18分低风险，六项合计后处于较低水平13至14分中风险，需加强观察与翻身频次10至12分高风险，需启动减压装置干预9分及以下极高风险，需密切监测与综合干预动态评估贯穿住院全过程ICU及术后镇静患者每4小时住院患者每日一次居家失能老人每周一次，教会照护者识别早期预警评估不是完成表格，而是追踪状态变化三维评估框架——2025版指南将风险评估从单次筛查升级为持续追踪基础风险Braden量表测定入院即评动态风险24小时内追踪状态变化术后镇静加深、利尿后尿量骤增、感染引发意识障碍个体易感因素糖尿病感觉减退恶病质皮肤脆弱皮肤评估聚焦骨突与器械处量表评分之外，皮肤评估是风险识别的另一条主线，直接关系早期损伤发现。重点部位3项骨隆突处骶尾部、足跟、大转子等易受压部位骨隆突续枕部、肩胛部等骨隆突处器械接触部位鼻氧管、颈托、约束带等——器械形状压迫易致隐匿损伤观察内容与指压测试2项观察内容皮肤颜色、温度、湿度、硬度与完整性指压测试解除压力30分钟后仍不消退的红斑提示Ⅰ期损伤特殊人群与交接班2项肤色较深者警惕紫绀、暗沉、发硬等非典型表现交接班要点各班重点检查并记录红斑、硬结或破损，形成连续皮肤观察信息链预防措施实施让患者愿意翻，而非被迫翻03定时翻身是预防的核心动作翻身不是机械执行，而是对皮肤信号的持续回应频率标准卧床患者每2小时变换体位，夜间可适当延长；凝胶海绵床垫者可延至4小时坐轮椅患者每15至30分钟调整姿势，单次坐起≤60分钟，一天≤3次急性风险患者单次坐起≤2小时，间隔≤1小时动态调整依据支撑面类型、皮肤反应与个体耐受决定实际间隔核心参考：皮肤发红能否在15分钟内消退，是判断间隔是否合适的核心参考皮肤发红15分钟内消退，提示间隔适宜三十度侧卧限制床头抬高让患者愿意翻，而非被迫翻体位管理操作要点体位角度定减压侧卧取30°倾斜，按右侧→仰卧→左侧交替翻身，避免90°侧卧压迫股骨大转子。床头抬高防剪切卧床患者床头抬高限制在30°以内，防止身体下滑产生剪切力。搬动方式减摩擦用抬离代替拖拽，借助翻身滑套消除背部、臀部、腿部剪切力。足跟悬浮保血运软枕纵向垫于小腿下方，足跟不与床面接触，实现"漂浮足跟"。镇痛先行提依从疼痛拒绝翻身的术后患者，翻身前适当镇痛，让患者愿意配合而非被动执行。12345护理核心目标与达成标准核心目标通过体位管理实现减压、防剪切、减摩擦达成标准30°倾斜、床头30°、抬离搬动、足跟悬浮、镇痛先行以“愿意配合”为体位管理护理成效的落脚点，把被动执行转化为主动参与。减压装置按风险分级选择核心原则：

匹配风险等级，而非一味求贵。普通风险标准泡沫床垫+30°侧卧位即可满足需求。高风险动态空气床垫或凝胶泡沫复合床垫，交替充气将最大界面压力控制在

32mmHg

以下。坐位患者硅凝胶加记忆棉复合减压坐垫，坐骨结节压力不超过

40mmHg，每30分钟执行一次"身体上提"动作。两大禁忌与术中防护橡胶圈：

局部加压装置形成压力环，加重损伤，禁止使用充气垫：

充气垫须先充气再安排患者就位术中防护：

高危患者手术过程中即使用减压垫或预防性泡沫敷料，避免长时间受压埋下隐患皮肤保护从清洁转向修复看似“清洁消毒”，实则削弱已受损的皮肤屏障—核心理念升级：从“保持干燥”转向修复屏障清洁规范水温

32至35℃，弱酸性无皂清洁剂（pH值5.5至6.5）避免碱性肥皂破坏酸性保护膜清洁后拍干，不用力揉搓弱酸性无皂拍干保湿要点与两个临床误区保湿要点清洁后

3分钟内

涂抹修复型保湿剂，成分选含神经酰胺或透明质酸，尤其适用于皮肤干燥的老年患者误区一禁止对发红区域局部按摩——可能加重组织缺血损伤误区二禁止反复使用酒精、碘伏刺激红斑区域，也不可采用酒精擦拭等偏方失禁护理与营养支持同步并行做法：局部防护+全身支持，两条线同步推进局部防护pH平衡湿巾清洁，排泄后涂

氧化锌软膏

隔离刺激；选用吸收量大、亲水性好的护理垫，每2小时

检查更换，避免皮肤长期浸渍。全身支持每日蛋白质摄入不低于

1.2至1.5g/kg体重，补充维生素C与锌增强组织修复；白蛋白低于

30g/L

者优先纠正低蛋白血症，吞咽困难者由营养科联合会诊，必要时予肠内营养。合并糖尿病足部损伤患者将血糖控制在

HbA1c低于7%——高血糖抑制肉芽组织生长，直接影响创面愈合。现状：失禁浸渍与营养不良叠加，创面愈合被双重拖慢失禁浸渍皮肤长期浸渍，破坏屏障营养不良组织修复原料不足双重拖慢愈合进程被两线同时牵制分期创面处理分期对症处理，湿性愈合，严控感染04一二期重在减压与水疱处理Ⅰ期：减压是第一要务“保住表皮，就保住了愈合的根基”Ⅰ期：减压最佳干预窗口皮肤完整、指压不褪色红斑核心措施及时翻身、气垫床减压、杜绝拖拉拽；骨隆突处贴薄型泡沫敷料或水胶体敷料；每班观察颜色、温度、硬度变化Ⅱ期：水疱处理守“保表皮”原则直径<0.5cm保留表皮，任其自愈较大水疱无菌低位抽吸渗液，保留表皮覆盖创面处理用生理盐水清洁、无菌纱布轻柔拭干；浅表创面选水胶体或薄型泡沫敷料，维持湿性愈合环境，同时持续减压防创面加深三四期彻底清创并控制感染Ⅲ期与Ⅳ期：清创、引流、防感染清创是手段，引流是保障，防感染是底线Ⅲ期：全层皮肤缺损，脂肪外露清创为先清除松动腐肉与坏死组织，保留健康肉芽冲洗用生理盐水，避免双氧水长期反复使用损伤肉芽敷料按渗出量分层选择中量渗液聚氨酯泡沫敷料腐肉较多藻酸盐敷料有窦道条状藻酸盐填塞引流，同时加强营养支持Ⅳ期：深达肌肉、肌腱甚至骨骼创面深、愈合慢致残率高，须由伤口造口专科评估必要时外科清创分次清除焦痂、暴露新鲜肉芽，禁止一次性暴力清创感染防治要点深部窦道规范填塞、充分引流，防止假性愈合警惕重症警惕骨髓炎与脓毒症，落实全身联合局部抗感染治疗不可分期与深部损伤区别对待两类损伤均需动态追踪——DTI可能迅速进展，也可能溶解而不出现全层缺损先清创去除覆盖物，再按Ⅲ期或Ⅳ期标准处理；足跟处稳定干燥完整的焦痂是保护性屏障，不应贸然去除。两类损伤均需动态追踪——DTI可能迅速进展，也可能溶解而不出现全层缺损深部组织损伤（DTI）指压不褪色的深红、栗色或紫色改变疼痛和温度变化先于颜色出现处理核心是立即解除压力，更换气垫床皮肤完整时用泡沫敷料减少摩擦出现水疱或破损则用无黏连敷料覆盖并密切观察TIME原则指导创面床准备伤口管理：评估与干预的统一定式T清创去坏死清除失活组织→I控制感染处理感染源→M维持湿性平衡调节渗出与湿度→E促进上皮化创造愈合条件每次换药按TIME逐项评估，而非机械执行固定方案敷料按渗出量匹配少量渗出水胶体敷料中量渗出泡沫敷料大量渗出藻酸盐敷料感染创面叠加银离子敷料湿性愈合贯穿全程：避免过度干燥结痂，也防止过度潮湿浸渍周边皮肤感染控制联合负压促进愈合技术是手段，减压是根本感染识别是创面处理的分水岭感染识别与处理识别征象红肿、渗液浑浊、脓性渗液或恶臭提示感染，应使用银离子敷料局部抗感染。病原学检查必要时送检分泌物培养，依据药敏结果合理使用抗生素。用药规范严禁无指征局部滥用抗生素。器械相关损伤形状适配需警惕“看到器械，就想到接触处的皮肤”对见习学生而言，建立“看到器械就想到接触处皮肤”的条件反射，是避免遗漏此类损伤的第一步损伤形状＝器械形状识别要点鼻氧管压迫耳后、颈托压迫下颌、约束带勒压腕部损伤轮廓与器械接触面高度一致，是识别的重要线索粘膜损伤无法分期鉴别要点粘膜组织解剖特点特殊，不适用标准分期系统需单独识别，避免误判分期预防三要点护理措施定期检查器械接触部位皮肤合理衬垫减压，必要时用预防性泡沫敷料不影响治疗前提下定期调整器械位置临床质量管理读懂损伤信号，给出最适合的照护05多学科团队制定个体化方案压力性损伤管理靠单一护士难以完成，环节疏漏会抵消整体效果。“护理不是孤立的操作，而是把患者作为一个整体去照护”团队组成与分工主导伤口造口专科护士/创面治疗师：创面评估与处理协同营养科医生：营养干预；康复治疗师：体位与功能训练支持临床医生：原发病治疗；社会工作者：出院衔接个体化护理计划多维度评估依据分期、风险等级与全身状况，明确翻身频率、支