2026年医师病史采集试题及答案

2026年医师病史采集试题及答案一、试题患者男性，42岁，主因“反复上腹痛3月，加重伴黑便1周”就诊。作为接诊医师，请围绕主诉展开病史采集。二、答案（一）现病史1.腹痛的起病情况：①发病时间：3月前具体日期（如2025年11月中旬），是否有明确诱因（如聚餐进食辛辣食物、饮酒、情绪激动、熬夜加班等）；②首发症状：初始腹痛部位（剑突下/左上腹）、性质（隐痛/胀痛/烧灼样痛/绞痛）、程度（能否耐受，是否影响日常活动）、持续时间（数分钟/数小时/持续不缓解）；③缓解方式（空腹/进食后缓解？服用胃药如奥美拉唑后是否缓解？）。2.腹痛的发展与演变：①发作频率：3月来发作是否频繁（初期每周1-2次，近1月每日发作）；②加重因素：近1周加重的诱因（如连续饮酒2天/进食生冷食物/工作压力增大）；③疼痛放射：是否向背部/肩部放射；④与体位关系：弯腰/蜷曲体位能否减轻疼痛。3.黑便的具体特征：①出现时间：是否与腹痛加重同步（如1周前腹痛加剧当天首次排黑便）；②黑便性状：是否为柏油样（油亮/糊状）、有无混有鲜血或血凝块；③排便次数：每日1次/2-3次；④每次量：约50g（鸡蛋大小）/100g（成人手掌大小）；⑤是否伴有便前腹痛加重、便后缓解；⑥是否有头晕、心悸、乏力（提示贫血或失血）。4.伴随症状：①消化系统：有无反酸、烧心（与腹痛的时间关系，如餐后1小时出现）、恶心、呕吐（呕吐物性质，是否为胃内容物/咖啡样物质）、腹胀（餐后明显/持续存在）；②全身症状：近3月体重变化（如下降3kg/5kg）、食欲情况（正常/减退）；③其他：有无发热（体温峰值）、皮肤黏膜苍白（观察甲床/眼睑）、尿色变化（是否浓茶色）。5.诊疗经过：①是否就诊过其他医院或诊所：做过哪些检查（如血常规、粪便隐血、胃镜、腹部B超）；②检查结果：血常规提示血红蛋白110g/L（轻度贫血）/90g/L（中度贫血），粪便隐血试验（+）/（+++）；③治疗用药：是否服用过抑酸药（如奥美拉唑20mgbid）、胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁）、止血药（如云南白药），用药后腹痛缓解时间（服药2小时后减轻/无改善）、黑便是否减少（3天后转黄/持续存在）。6.一般情况：发病以来睡眠（是否因腹痛夜间醒2-3次）、精神状态（焦虑/正常）、小便量（每日1500ml/减少至1000ml）。（二）既往史1.消化系统疾病史：有无胃溃疡、十二指肠溃疡病史（如5年前曾因“上腹痛”行胃镜诊断为“十二指肠球部溃疡”，经治疗后缓解）；有无肝炎、肝硬化病史（如乙肝病毒携带史10年，未规律复查）；有无胆囊结石（曾因“右上腹痛”诊断）。2.其他系统疾病：有无高血压（长期服用阿司匹林100mgqd）、糖尿病（口服二甲双胍）；有无血液系统疾病（如血小板减少，曾有牙龈出血史）。3.手术史：有无胃大部切除术（20年前因外伤行脾切除术）、腹部手术史（阑尾切除术）。4.过敏史：有无药物过敏（青霉素皮试阳性史）、食物过敏（海鲜过敏）。（三）个人史1.饮食及生活习惯：①饮食规律：是否长期早餐不吃、晚餐过饱（近3年因工作经常21点后进食）；②偏好：是否喜食腌制食品（每周3-4次）、辛辣食物（每日辣椒佐餐）、饮酒（白酒2两/日×10年，近3月因腹痛减少至每周1次）；③吸烟：吸烟20年×20支/日，是否有晨起干咳。2.职业与环境：是否长期接触粉尘（建筑工人）、化学物质（印刷厂工作15年，接触苯类物质）；是否近期精神压力大（项目冲刺期，每日工作12小时）。3.冶游史：否认婚外性行为，无输血史。（四）家族史1.直系亲属：父亲65岁因“胃癌”去世（病理类型为低分化腺癌）；母亲患“2型糖尿病”；哥哥45岁有“胃溃疡”病史。2.遗传倾向疾病：家族中有无消化道肿瘤聚集现象（叔叔58岁诊断结肠癌）；有无遗传性出血性疾病（表弟有血友病）。（五）需要补充的关键信息1.黑便与腹痛的因果关联：是否为腹痛加重后首次出现黑便，抑或黑便前已有隐血阳性（如2月前体检粪便隐血弱阳性未重视）。2.用药细节：近1月是否自行服用止痛药（如布洛芬400mgtid×5天），是否合并使用激素（因湿疹外用糠酸莫米松乳膏，无口服）。3.贫血进展：3月前血常规血红蛋白130g/L（正常），1周前查105g/L（轻度下降），提示慢性失血可能；若近1周血红蛋白骤降至80g/L，需警惕急性出血。4.报警症状：是否有吞咽困难（提示食管病变）、持续呕吐（幽门梗阻）、腹部包块（左上腹可触及5cm×4cm质硬包块）、锁骨上淋巴结肿大（左锁骨上窝触及2cm×1cm淋巴结）。（六）鉴别诊断相关病史要点1.消化性溃疡：需明确腹痛是否有节律性（十二指肠溃疡表现为饥饿痛、夜间痛，进食后缓解；胃溃疡为餐后痛），是否有季节性（秋冬、冬春之交发作），近期是否因劳累/停药导致复发。2.胃癌：需追问体重下降幅度（如3月内下降＞5%）、食欲减退程度（仅能进半流食）、是否有呕血（咖啡样物50ml）、腹部包块及淋巴结肿大情况，结合家族中胃癌病史（父亲）增加警惕。3.急性胃黏膜病变：需明确是否有应激因素（严重感染/大手术）、是否服用非甾体抗炎药（如布洛芬）或激素（无），起病是否急骤（黑便前无长期腹痛，仅1周前突发）。4.食管胃底静脉曲张破裂出血：需询问有无肝硬化病史（乙肝病毒携带史10年，未查肝功能）、是否有肝掌/蜘蛛痣（查体可见颈部蜘蛛痣）、是否有呕血（鲜红色血200ml），黑便多为暗红色且量较大。5.小肠出血：需了解腹痛是否位于脐周、是否有腹泻（每日3次稀便）、是否有发热（38℃），黑便颜色较消化性溃疡浅（棕黑色），常伴便潜血持续阳性。（七）问诊技巧与注意事项1.提问方式：避免诱导性提问（如“您的腹痛是否在夜间加重？”改为“您感觉腹痛在一天中什么时间更明显？”），采用开放式提问获取细节（“请描述一下黑便的具体样子”）。2.人文关怀：关注患者情绪（“最近工作压力大，是不是休息不好？”），缓解其对“黑便”的恐惧（“我们需要了解更多信息来明确原因，您慢慢说”）。3.