中风常规用药培训课件

急性缺血性卒中静脉溶栓与桥接取栓用药规范基层医师与全科医生培训课件2026年课程导览01卒中救治总览时间窗与再灌注框架02静脉溶栓用药阿替普酶与替奈普酶规范03桥接取栓决策溶栓优先与转运策略04溶栓后管理监护要点与抗栓衔接01卒中救治总览时间就是大脑，规范用药始于精准识别再灌注治疗抢时间窗问题→对策01现状→血管堵塞后，每分钟约190万个脑细胞死亡；我国每年约200万卒中新发病例，缺血性卒中占80%。问题警示02对策→尽早恢复脑血流，静脉溶栓、血管内取栓。时间硬指标03基层第一反应→发病4.5小时内且存在致残性缺损者，立即启动溶栓筛选。DNT（入院至溶栓）≤60分钟头颅CT≤25分钟尽早恢复脑血流，两条有效路径——静脉溶栓、血管内取栓。救治体系支撑用药时机MSU首次强推荐：2026版AHA/ASA指南将移动卒中单元列为强推荐，车载CT现场诊断并溶栓，DNT平均缩短

20分钟以上。转运阈值量化3项到直接取栓医院>40分钟首选就近溶栓转运体系薄弱+疑似大血管闭塞直接送血管内治疗医院转运体系完善不必长途转运，以免延误溶栓基层决策边界能溶就溶、该转就转用药规范须嵌入这一体系节奏阈值基层决策边界：能溶就溶、该转就转；用药规范须嵌入这一体系节奏。02静脉溶栓用药剂量记牢，禁忌筛清，溶栓才安全阿替普酶标准剂量标准方案4.5小时内推荐

0.9mg/kg，上限

90mg首剂10%1分钟静推滴注90%持续滴注

1小时核对体重给药前核对体重，防止超量备选方案低剂量0.6mg/kg：颅内出血风险较低，但不降低残疾率与病死率，须个体化决策不可及替代阿替普酶不可及、发病

6小时内：严格筛选后予尿激酶

100万–150万IU

静滴

30分钟监护要求严密监护用药期间及用药后

24小时内严密监护应急处理备好出血与血管源性水肿应急处理替奈普酶单次推注给药方案单次静脉团注按体重给药

0.25mg/kg，单次剂量不超过

最大25mg。单次静脉团注给药，无需一小时持续输注。循证依据RCT荟萃分析13项RCT共9044例90天

mRS0-1

比例优于阿替普酶（RR=1.04，p=0.03）安全性相当症状性颅内出血与死亡率无显著差异流程价值缩短DNT美国注册研究133,228例入院至用药时间缩短约

3.13分钟单次推注减少给药错误、压缩DNT致残性判断决定溶栓决策重心已转向“是否致残”，不再依赖单一NIHSS评分。属于致残，应尽快溶栓发病4.5小时内，无需等待多模式影像完全性偏盲明显失语：语言≥2分严重忽视：忽视≥2分影响对抗重力的肢体无力：运动≥2分不属于致残，不推荐常规溶栓轻度失语但可有效交流单纯面瘫轻度肢体无力单纯感觉障碍NIHSS0-5分非致残性轻型卒中：双联抗血小板治疗功能结局不劣于溶栓，且出血风险更低。综合判断判断不能只看评分，应综合行走、如厕、进食等日常生活影响，并与家属共同决策。禁忌证筛查清单绝对禁忌，逐项排除——溶栓前必查，一项不满足即不启动

静脉溶栓（阿替普酶/替奈普酶）启动前筛查

临床要点：不因评估微出血常规MRI延误溶栓——时间窗内尽快决策。绝对禁忌，逐项排除5项影像CT见颅内出血或广泛明显低密度影血压收缩压≥185mmHg

或舒张压≥110mmHg血小板血小板<100,000/mm³抗凝抗凝中INR>1.7、PT>15秒或aPTT>40秒出血活动性内出血、感染性心内膜炎、主动脉弓夹层2026版已放宽3项夹层/肿瘤颅外颈动脉夹层、轴外颅内肿瘤、未破裂颅内动脉瘤→降级为“获益通常大于出血风险”，可个体化决策脑微出血1–10个可考虑溶栓；>10个获益不确定；不必为评估微出血常规MRI延误溶栓卒中模拟病不再要求严格鉴别，延误风险通常大于溶栓风险03桥接取栓决策先溶栓，再取栓，两招结合胜算更大取栓适应证逐层筛选前循环标准窗推荐取栓发病6小时

内颈内动脉末端/大脑中动脉M1段闭塞年龄≥18岁NIHSS≥6分、ASPECTS≥6分延长时间窗分层标准6至16小时符合DAWN或DEFUSE-3标准，推荐取栓16至24小时符合DAWN标准者，可考虑2026版放宽仍推荐ASPECTS≥3分NIHSS≥6分，24小时内仍推荐取栓核心梗死体积

70至100毫升

的部分患者也可获益后循环强烈推荐基底动脉闭塞发病

24小时内

且NIHSS≥10分基层医师应掌握上述分层标准，及时识别并转诊。溶栓优先的桥接策略核心原则：符合溶栓条件者，先静脉溶栓，随即桥接取栓。桥接组vs直接取栓组：关键疗效对比汇总2300例·三组对比数据均支持桥接策略优先核心原则符合溶栓条件者，先静脉溶栓，随即桥接取栓。桥接组优势汇总2300例：90天功能良好

48.1%DIRECT-MT2：90天mRS0-2达

60.5%SKIP：血管再通率

78.3%操作要点替奈普酶给药后无需等待观察，立即启动取栓。先打溶栓针，再转取栓中心转运决策量化路径核心边界：到达直接取栓医院超过40分钟，应首选就近溶栓。核心边界首要判断到达直接取栓医院超过40分钟，应首选就近溶栓。三个决策变量评估要素发病时间距取栓中心路程本地溶栓能力转运体系分层体系不完善地区：疑似大血管闭塞可考虑直接转运至具备取栓能力医院体系成熟区域：无需为追求取栓而长途转运有条件地区移动卒中单元优先使用移动卒中单元，现场完成静脉溶栓，大幅缩短治疗启动时间。04溶栓后管理溶栓只是起点，规范监护决定结局溶栓后血压血糖管理题问题→对策旧习惯血压、血糖“越低越好”，机械套用非卒中人群强化目标。指南目标按区间动态调整，防低血压、防低血糖与防出血同等重要。核心转变从“越低越好”转向“区间管理”，治疗获益与安全并重。目标区间3项血压溶栓后24小时内控制在

180/105mmHg

以下；不建议强化降压至

140mmHg

以下取栓后成功再通

72小时内，强化降压至

140mmHg

以下同样不推荐血糖不推荐严格控制在

80–130mg/dL；建议维持

140–180mg/dL（7.8–10.0mmol/L）抗栓衔接与安全监护延迟衔接，监护先行，守住溶栓最后一环

收束延迟衔接，监护先行，守住溶栓最后一环延迟衔接2项启动时机抗血小板或抗凝治疗一律推迟至溶栓

24小时

后启动，过早加用叠加出血风险。指南立场指南明确反对溶栓后常规联合替罗非班等辅助抗栓药。监护先行2项操作限制24小时内避免动脉穿刺、