危重患者镇静镇痛管理

护理专题·2026年危重患者镇静镇痛管理镇痛优先·浅镇静·评估驱动·患者为中心2026年课程导览01理念之变从深度镇静到镇痛优先的范式转变02评估先行疼痛、镇静、谵妄五维评估体系03用药之道药物选择矩阵与个体化滴定04流程落地ABCDEF集束化与每日唤醒05人群适配特殊人群差异化方案与质控理念之变镇静开的是目标，不是药物从深度镇静到镇痛优先的范式转变01镇静镇痛为何是核心命题70%的ICU患者曾经历中重度疼痛，不恰当镇静使机械通气延长30%ICU谵妄高发，镇痛镇静不足将引发系统性级联恶化——重症患者救治的隐性瓶颈生理代价疼痛触发交感兴奋，心肌耗氧增加，器官应激损伤心理代价恐惧焦虑与创伤记忆，影响远期生活质量系统代价深镇静致谵妄、制动与拔管失败，形成级联恶化20%–50%ICU谵妄发生率60%–80%机械通气患者谵妄发生率深镇静的代价有多大1.34谵妄OR相较于浅镇静1.71死亡OR相较于浅镇静11项研究Zheng荟萃分析纳入

3466例

患者深度比药物更致命每一次没有书面理由的深度镇静，都是在向更高风险移动指南演进与核心理念ECASH理念：早期镇痛促进舒适、最小化镇静、最大化人文关怀确定镇痛优先、浅镇静的循证共识2018版奠定基础框架指南首次成体系为后续版本确立基本框架与规范2025版确立三大导向精准化管理·个体化适配·预后优先以三大导向统领临床实践2026版基于2018版更新采用GRADE分级·纳入近5年高质量证据循证升级，证据更严谨镇痛优先策略临床获益28天病死率↓4.2%谵妄发生率↓11.7%评估先行没有评估，就没有干预疼痛、镇静、谵妄五维评估体系02疼痛评估要点单独凭心率血压判断疼痛敏感性仅

58%，指南明确不推荐；机械通气患者疼痛发生率

40%–70%，漏诊问题不容忽视行为量表识别准确率达

82%–89%，显著优于非特异性工具可交流患者量表NRS评分0–10分目标疼痛控制目标

≤3分无法交流患者BPS3–12分，目标

≤5分CPOT0–8分，目标

≤3分行为量表必要性镇静评估首选RASSRASS是镇静评估的首选工具，范围-5至+4目标区间2项白天目标区间

0至-2夜间目标区间

-1至-3评估频率2项常规评估每

2小时

评估一次中断镇静时每日中断镇静时追加评估备选工具2项Ramsay评分另一备选工具适用人群适用需要深度镇静的特殊人群风险边界2项过度镇静避免≤-3镇静不足避免≥+1谵妄评估工具对比45%活动抑制型谵妄占比可达

45%·漏诊率是活动亢进型的

2.8倍谵妄每日评估至少

1次，机械通气患者每日

2次谵妄评估工具敏感度与特异性对比工具对比评估工具敏感度特异性CAM-ICU80%96%ICDSC74%82%CAM-ICU

敏感性更高

80%，特异性达

96%ICDSC

敏感性

74%，特异性

82%用药之道选药由场景决定，不由习惯决定药物选择矩阵与个体化滴定03镇痛药物策略多模式镇痛可减少阿片用量及不良反应非阿片打底，少阿片一线基础用药3类对乙酰氨基酚基础镇痛一线首选NSAIDs适用于炎症性疼痛加巴喷丁、普瑞巴林适用于神经病理性疼痛阿片类选择边界推荐/避免推荐：芬太尼、氢吗啡酮短效且循环影响小避免：哌替啶、吗啡哌替啶谵妄风险高；吗啡代谢产物蓄积镇静药物策略01首选右美托咪定无呼吸抑制、可唤醒谵妄发生率降低

50%02次选丙泊酚适用短期（小于72小时）快速控深度癫痫及颅内高压03新选择瑞马唑仑镇静效果相当心动过缓发生率更低警戒：丙泊酚输注综合征（PRIS）死亡率高达

50%；苯二氮䓬类严格限制，仅用于癫痫持续状态与酒精戒断，不超72小时药物选择矩阵药物选择由

循环状态

、

撤机窗口

与

监测需求

共同决定药物推荐场景主要风险丙泊酚短期深镇静、神经重症PRIS、高脂血症右美托咪定轻中度镇静、撤机期心动过缓、低血压芬太尼镇痛主导（ARDS、创伤）蓄积、停药戒断咪达唑仑癫痫持续状态蓄积、苏醒延迟流程落地单一干预有限，集束化才有力量ABCDEF集束化与每日唤醒04ABCDEF集束化策略单一干预效果有限，集束化执行才有力量集束化执行可使生存率提升

15%A评估、预防与管理疼痛系统化评估疼痛，预防与主动管理贯穿重症全程。B每日唤醒与自主呼吸试验每日唤醒试验与自主呼吸试验同步推进，评估脱机潜力。C镇痛镇静药物的合理选择按个体化目标合理选择镇痛镇静药物，避免过度镇静。D谵妄监测与管理常规监测谵妄并早期识别，实施针对性管理策略。E早期活动与康复尽早启动活动与康复，降低功能退化和并发症风险。F家属参与与睡眠卫生鼓励家属参与照护，落实睡眠卫生措施。每日唤醒与呼吸试验SAT安全筛查无活动性心肌缺血无需持续肌松无癫痫持续状态FiO₂≤0.5

且

PEEP≤7.5每日06:00停用镇静药实施中断唤醒每日

06:00

停用镇静药物，进入每日唤醒流程。分工执行SAT/SBTSAT/SBT分工执行护士负责觉醒试验（SAT）呼吸治疗师负责自主呼吸试验（SBT）试后决策拔管时机医师决定拔管时机结合觉醒与呼吸试验结果，由医师最终判断拔管时机。DSI联合SBT可缩短机械通气时间，减少谵妄天数人群适配同一种药，不同的人特殊人群差异化方案与质控05特殊人群个体化方案老年患者减少

30%–50%

剂量，优先右美托咪定与瑞芬太尼剂量减幅肝功能不全避免芬太尼与咪达唑仑肾功能不全瑞芬太尼无需调整剂量，咪达唑仑需谨慎神经重症以脑保护为核心选择镇静药物ARDS按严重程度分级镇静，必要时短程肌松（48小时内）质控指标与持续改进≥