新生儿黄疸【新生儿科】

新生儿黄疸Neonatal

Jaundice目录◆

定义◆

胆红素代谢特点（成人vs新生儿)◆

新生儿黄疸分类◆

新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断◆

新生儿黄疸的并发症◆

新生儿黄疸的治疗◆

成人–血清总胆红素含量<1mg/dl,–当>2mg/dl时,临床上出现黄疸。

◆黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤

、黏膜和巩膜发黄的表现。◆

新生儿–血中胆红素>5～7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；–50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；–部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。

◆

胆红素的来源;◆

胆红素在血循环中的运输;◆

肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄;◆

胆红素的肠肝循环。

正常胆红素代谢特点胆红素正常代谢示意图白蛋白白蛋白◆

成人每日生成胆红素3.8mg/kg衰老红细胞

骨髓中红

血红蛋白（80%)细胞前体

肝脏和其他

网状内皮细胞

组织中的含

肝

、脾

、骨髓

血红素蛋白血红素!血红素加氧酶胆绿素

■胆绿素还原酶■胆红素◆新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg◆

原因–胎儿血氧分压

↓

→

红细胞数量

↑

;出生后血

氧分压

↑

→过多红细

胞破坏–红细胞寿命

↓–血红蛋白分解速度

↑–旁路胆红素生成

↑胆红素的来源（成人vs新生儿) ◆

新生儿联结的胆红素量少◆

原因–早产儿胎龄越小→白

蛋白含量越低→联结

胆红素的量越少–刚出生新生儿常有酸

中毒,可减少胆红素

与白蛋白联结游离胆红素或称未结合胆红素（UCB）血循环中+白蛋白■胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋

白）

或称联结胆红素肝血窦◆

联结的胆红素（UCB-白蛋白)不溶于水

，

不能透过细胞膜及血

脑屏障

，

不能从肾小

球滤过胆红素的运输（成人vs新生儿)■胆红素-

白蛋白复合物

Disse间隙

肝细胞摄取

肝细胞

+Y

、Z蛋白

胆红素-载体蛋白Y/Z–出生时肝细胞内Y蛋白含

量极微–

UDPGT含量

↓

,

活性

↓–出生时肝细胞将CB排泄

到肠道的能力暂时

↓

,

早

产儿更明显新生儿) ◆CB水溶性

、不能透过半透膜

，

可通过肾小球滤过◆

新生儿肝细胞处理胆红素能力差◆

原因胆红素的摄取

、

结合和排泄(成人vs胆红素葡萄糖醛酸酯

结合胆红素（CB）

肝肝（（血窦)-白蛋白肠道光面内质网胆汁UDPGT新生儿肠肝循环特点–出生时肠腔内具有β-葡萄

糖醛酸苷酶,将CB转变成UCB–肠道内缺乏细菌→UCB产生和吸收↑–如胎粪排泄延迟,胆红素

吸收↑–10%～20%结肠吸收→肠肝循环–→肾脏排泄◆

肠道内CB被还原成尿胆原–80%～90%粪便排出胆红素的肠肝循环!!尿胆原新生儿)(成人肝肾肠肝循环肠道vs细菌还原粪便排出门静脉胆汁■CB◆新生儿胆红素代谢特点◆胆红素生成过多;◆联结的胆红素量少;◆肝细胞处理胆红素能力差;◆新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加;◆※饥饿

、缺氧

、脱水

、酸中毒

、头颅血肿或颅内出血时,更易出现黄疸或使原有黄疸加重;新生儿黄疸分类（快)病理性黄疸分类◆胆红素生成过多◆肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下◆胆汁排泄障碍◆※临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致胆红素生成过多◆

红细胞增多症–静脉血红细胞＞6×1012/L，

血红蛋白>220g/L，

红细胞

压积＞65%–母-胎或胎-胎间输血

、脐带结扎延迟

、先天性青紫型心脏病及IDM等◆

血管外溶血–较大的头颅血肿

、皮下血肿

、颅内出血

、肺出血和其他部位出血◆

同族免疫性溶血–血型不合如ABO或Rh血型不合等胆红素生成过多◆

感染–以金黄色葡萄球菌

、大肠杆菌引起的败血症多见◆

肠肝循环增加–先天性肠道闭锁

、先天性幽门肥厚

、

巨结肠

、饥饿和喂养延迟等→胎粪排泄延迟→胆红素吸收↑–母乳性黄疸–母乳喂养儿,黄疸于生后3～8天出现,1～3周达高峰,6～12周消退,停喂母乳3～5天,黄疸明显减轻或消退,可能与母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道

内UCB生成↑胆红素生成过多◆

血红蛋白病–"地中海贫血

，

血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon等;–血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血◆

红细胞膜异常–G-6-PD、丙酮酸激酶

、

己糖激酶缺陷

、遗传性球形–红细胞增多症

、遗传性椭圆形细胞增多症

、遗传性口–形红细胞增多症

、婴儿固缩红细胞增多症

、维生素E–缺乏和低锌血症等→红细胞膜异常→红细胞破坏↑肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下

◆

缺氧–窒息和心力衰竭等→UDPGT活性受抑制◆Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏)–Ⅰ型:常染色体隐性遗传,酶完全缺乏,酶诱导剂治疗无效,很难存活–Ⅱ型:常染色体显性遗传,酶活性低下,酶诱导剂治疗有效◆Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症)–常染色体显性遗传–肝细胞摄取胆红素功能障碍–黄疸较轻,伴UDPGT活性降低时黄疸较重,酶诱导剂肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下◆Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸)–妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素,抑制UDPGT–活性有家族史,新生儿早期黄疸重,2～3周自然消退;◆

药物–磺胺

、水杨酸盐

、VitK3、消炎痛

、西地兰等某些

药–物,与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点;◆

其他先天性甲状腺功能低下

脑垂体功能低下和先天愚胆汁排泄障碍◆

新生儿肝炎–多由病毒引起的宫内感染;–乙型肝炎病毒

、

巨细胞病毒

、风疹病毒

、单纯疱疹病毒

、肠道病毒及EB病毒等常见;◆

先天性代谢缺陷病–“1-抗胰蛋白酶缺乏症

、半乳糖血症

、果糖不耐受症、

酪氨酸血症

、糖原累积病Ⅳ型及脂质累积病（尼曼匹

克氏病

、高雪氏病)等有肝细胞损害;◆Dubin-Johnson综合征◆(先天性非溶血性结合胆红素增高症)–肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致;胆汁排泄障碍◆

胆管阻塞–先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿→肝内或肝外胆管–阻塞→结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常–见原因;–胆汁粘稠综合征→胆汁淤积在小胆管中→结合胆红素排–泄障碍,见于严重的新生儿溶血病;–肝和胆道的肿瘤→压迫胆管造成阻塞;◆※肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻,可致高结合胆红素血症,如同时有肝细胞功能受损,也可伴有未结合◆新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断◆询问病史◆体格检查◆实验室检查–

新生儿黄疸的实验室检查步骤◆组织和影像学检查询问病史◆

母亲孕期病史◆

家族史◆

患儿情况,尤其黄疸出现时间体格检查◆

观察黄疸的分布情况,估计黄疸的程度黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色

→未结合胆红素为主的黄疸

;夹有暗绿色

→有结合胆红素的升高。确定有无贫血

、

出血点

、肝脾大及神经系统症状。实验室检查◆

一般实验室检查–血常规：

红细胞和血红蛋白

、

网织红细胞

、有核红细胞

、血型（ABO和Rh系统)–红细胞脆性实验–高铁血红蛋白还原率◆

血清特异性血型抗体检查–诊断新生儿溶血病的的主要依据◆

肝功能检查–总胆红素和结合胆红素

、转氨酶

、碱性磷酸酶

、血浆蛋白和凝血酶原生理性黄疸病理性黄疸改良Coombs试验阳性阴性Rh

、ABO及

其他血型不合

直接胆红素正常

升高

半乳糖血症、RBC形态

、

网织RBC感染

、胎胎输血

酪氨酸血症

囊异常

正常

母胎输血

、SGA

性纤维化

、

、

脐带延迟

、、血红蛋白病

、

、Lucey-Driscoll综合征

、

蛋白酶缺乏-1抗抗胰胰胆胆道道"肿肿锁锁管管闭闭总总扎扎AA.、结结LLGG小小肠肠闭闭锁锁头头颅颅血血肿肿、、门门狭狭窄窄感感染染、、MM幽幽息息、、IIDD窒窒乏乏常常缺缺异异酶酶态态胞胞形形细细胞胞红红细细RBC压积

细菌或TORCH

正常或降低升高感染

、肝炎、足月儿＞12.9mg/dl,早产儿＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dlGrigler-Na

jiar综合征、Gilbert综合征甲低

、母乳性黄疸足月儿＜12.9mg/dl,早产儿<15mg/dl或每

日升高＜5mg/dl诊断步骤药物性溶血

、感

染

、DIC总胆红素1黄疸组织和影像学检查

◆

影像学检查–B超–计算机断层摄影（CT)–核同位素扫描◆

肝活组织检查新生儿黄疸并发症-胆红素脑病

◆

部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病◆

（核黄疸),严重者死亡率高

，

存活者多留有◆

后遗症:–病理表现–发生机理–临床分期–影像学改变–病理表现◆

整个中枢神经系统均有胆红素浸润,不同部位病变轻重不一,脑基底核等处最明显–病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关–UCB对脑细胞的毒性作用,以对生理上最活跃的神经细胞影响最大◆

镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显–UCB影响细胞线粒体的氧化作用,使能量产生受抑发生机理◆

游离胆红素梯度–UCB浓度过高

、

白蛋白含量过低

、存在白蛋白联结点的–竞争物等均使血游离胆红素增高

，

致核黄疸;◆

血-脑屏障的功能状态–UCB为脂溶性;与白蛋白联结后

，

分子量大

，

不能通过–血-脑屏障作用受缺氧

、感染

、低血糖及酸中毒等因素影–响“屏障开放”时

，UCB（与白蛋白联结的也可)进入脑–组织新生儿血-脑屏障未成熟

，

尤其早产儿

、生后头几天;◆

胆红素的细胞毒性

临床分期

◆

多于生后4～7天出现症状

◆

光照疗法（光疗)◆

是降低血清UCB简单而有效的方法–原理–设备和方法–指征–副作用◆

药物治疗◆

换血疗法（见新生儿溶血病)◆

其他治疗–防止低血糖

、低体温–纠正缺氧

、贫血

、水肿和心力衰竭等光疗◆

原理–UCB在光的作用下,转变成水溶性异构体,经胆汁和尿液排出;–波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好,日光灯或太阳光也有一定疗效;–光疗主要作用于皮肤浅层组织,皮肤黄疸消退并不表明血清UCB正常;◆

设备和方法➢

主要有光疗箱

、光疗灯和光疗毯等;➢

光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜

，

双面光➢

优于单面光;上

、

下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;➢

光照时

，

婴儿双眼用黑色眼罩保护

，

以免损伤视网➢

膜

，

除会阴

、肛门部用尿布遮盖外

，

其余均裸露;➢

照射时间以不超过3天为宜。

◆

指征–

血清总胆红素–

一般患儿＞205μmol/L

(12mg/dl)–

VLBW＞103μmol/L

(6mg/dl)–

ELBW＞85μmol/L

(5mg/dl)–

新生儿溶血病患儿–生后血清总胆红素＞85