周围血管疾病PAD

周围血管疾病PAD什么是PAD?PAD是指除冠状动脉之外主动脉及其分支动脉狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病

美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)外周动脉疾病(PAD)诊疗指南定义周围血管疾病PAD2/41PAD病理学基础疾病糖尿病高血压高血脂颈动脉（大脑)主动脉（身体)肠系膜上动脉及腹腔动脉（肠)肾动脉（肾脏)髂总动脉缺血:降低区域富氧含量血液灌注，造成疼痛以及功效障碍动脉狭窄血小板主要动脉狭窄50%直径狭窄75%区域狭窄狭窄/阻塞进程60%直径狭窄94%区域狭窄阻塞血流降低引发症状功效减退溃疡及坏死无症状麻木，冷感雷诺氏现象间歇性跛行静息痛溃疡坏死Level1Level2Level3Level4周围血管疾病PAD3/41血小板血栓血小板黏附到内皮下间隙血小聚集内皮下间隙血小板血小板正常血小板激活血小板内皮功效障碍,血小板激活是斑块形成,血管粥样病变开始Adaptedfrom:FergusonJJ.ThePhysiologyofNormalPlateletFunction.In:FergusonJJ.ChronosN,HarringtonRA(Eds).AntiplateletTherapyinClinicalPractice.London:MartinDunitz;:15–35.周围血管疾病PAD4/41周围血管疾病PAD5/41内皮功效障碍,血小板凝集是全部血管病变开始周围血管疾病PAD6/41内皮功效障碍,血小板凝集是全部血管病变开始周围血管疾病PAD7/41动脉血栓形成病理过程AdaptedfromLibbyP.Circulation;104:365-372.稳定性心绞痛/间歇性跛行血栓形成动脉硬化

不稳定性心绞痛

心肌梗死

缺血性脑卒中/TIA

严重下肢缺血

血管性死亡周围血管疾病PAD8/41血管风险连续进展,尽早干预可延缓疾病进展危险原因高血压高血脂高血糖等脑血管病变随时间进展脂质沉积,动脉粥样硬化,血管壁增厚,管腔变窄,血管弹性下降,硬度增加,易破裂出血卒中发生卒中后存活周围血管疾病PAD9/41血小板在血栓形成和缺血性事件中主要作用3DanimationproducedbyDrPeterLibby,ChiefofCardiovascularMedicine,Brigham&Women'sHospital;AnimationMD;BMC,Inc.周围血管疾病PAD10/41动脉血栓形成主要表现脑血管病冠心病肾动脉狭窄内脏动脉疾病外周动脉疾病间歇性跛行严重下肢缺血周围血管疾病PAD11/41PAD随年纪增加流行情况FigureadaptedfromCreagerM,ed.ManagementofPeripheralArterialDisease.Medical,SurgicalandInterventionalAspects..1MeijerWTetal.ArteriosclerThrombVascBiol1998;18:185-192.2.CriquiMHetal.Circulation1985;71:510-515.PAD患者(%)Rotterdam研究(踝臂指数ABI<0.9)1

SanDiego研究(经过无创检测PAD)2周围血管疾病PAD12/41NewmanABetal.Circulation1993;88:837-845.TASCWorkingGroup.JVascSurg;31(1,pt2):S1-S288.DjoussePMetal.Circulation;102:3092-3097.PAD危险原因吸烟糖尿病高血压高胆固醇血症饮酒0.75 1 2 345 6相对危险度降低增加周围血管疾病PAD13/41严重PAD患者死亡率相当高5年死亡率1.CriquiMH.VascMed;6(suppl1):3–7.2.McKennaMetal.Atherosclerosis1991;87:119–28.3.RiesLAGetal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;.患者(%)05101520253035404550Colon病/直肠癌1乳腺癌1严重PAD2非藿奇金淋巴瘤315384448周围血管疾病PAD14/41PAD患者发生心肌梗死和脑卒中危险性很高心肌梗死危险性增加*脑卒中危险性增加*PAD心肌梗死后脑卒中后4

高危4

(包含致命性心肌梗死和其它心脏病死亡)5-7高危1

(包含死亡)2-3

高危2

(包含心绞痛和猝死†)2-3

高危3

(包含TIA)3-4

高危2

(包含TIA)9

高危3* Over10yearsversusthegeneralpopulationexceptfor

strokefollowingstrokewhichmeasuressubsequentriskperyear† Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease.1.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333-1435.2.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333-339.3.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857-863.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381-386.周围血管疾病PAD15/41PAD对公众健康挑战PAD治疗所碰到最大困难是其表现各异，大多数患PAD患者没有主动就诊，或没有意识到症状出现，在很大程度上它是一个不可见疾病"三高”：高患病率、高致残率和死亡率；"三低”：低诊疗率、治疗率和知晓率因为PAD诊疗不足，或未彻底治疗，所以PAD患者预后更差周围血管疾病PAD16/41PAD诊疗周围血管疾病PAD17/41疼痛或静息疼间歇性跛行肢冷皮肤颜色改变其它症状PAD主要临床表现神经病变、性功效障碍等周围血管疾病PAD18/41PAD诊疗指南步骤1评定患者危险原因

吸烟糖尿病男性年纪大于55岁或女性年纪大于65岁高血压高脂血症既往心血管病史评定患者下肢症状

间歇性跛行严重肢体缺血工具:PAD对照表,填写调查问卷表。步骤2假如怀疑有PAD行踝臂指数（ABI)诊疗工具:多普勒超声检验周围血管疾病PAD19/41ABI检验选取多普测量踝动脉和肱动脉收缩压1,2选取较高上臂血压和踝动脉收缩压1,21.TASCWorkingGroup.IntAngiol;19(suppl):5-34.2.VascularDiseaseFoundation,.Availableat:/ABI.htm.3.HiattWR.NEnglJMed;344:1608-1621.踝动脉收缩压肱动脉收缩压ABI=

ABI

参考值3>0.90 正常0.41–0.90 轻--中度PAD0.00–0.40 严重PAD周围血管疾病PAD20/41左肱动脉收缩压DPPT右踝动脉收缩压DPPT左踝动脉收缩压ABI测量值说明0.91-1.30正常0.41-0.90轻至中等程度

PAD0.00-0.40严重程度

PAD左

ABI=左踝动脉收缩压左肱动脉收缩压右

ABI=右踝动脉收缩压右肱动脉收缩压DP:足背动脉,PT:胫后动脉Hiatt,

WR.NEnglJMed,;344(21):1608-21右肱动脉收缩压ABI踝肱指数

(AnkleBrachialPressureIndex)

周围血管疾病PAD21/41PAD能够是隐性或是引发症状,

从活动后痛疼到严重下肢缺血间歇性跛行:痛,剧痛,痉挛性痛疼,麻木,肌肉疲劳,活动后大腿和臀部不适,休息后缓解严重缺血:静息性痛,溃疡,坏疽行走能力下降:(速度和距离)并非经典间歇性跛行其它部位痛疼:e.g.普通性痛疼经典1不经典11.McDermottMMetal.JAMA;286:1599-1606.周围血管疾病PAD22/41只有10％PAD患者有经典间歇性跛行症状只有10％PAD患者有典型间歇性跛行症状65岁以上人群中有20％患有PAD††踝臂指数ABI<0.9DiehmCetal.Atherosclerosis;172;95-105.周围血管疾病PAD23/41PAD诊疗和分期Fontaine分期:

Ⅰ期:缺乏症状但可客观上诊疗周围动脉疾病

Ⅱ期:间歇性跛行，又分为Ⅱa和Ⅱb期Ⅲ期:静息痛

Ⅳ期:坏疽

诊疗:病史和体格检验

特殊非侵袭性器械检验:多普勒超声等

周围血管疾病PAD24/41周围动脉闭塞性病变糖尿病足（高危)糖尿病足溃疡、坏疽外周动脉疾病与糖尿病足糖尿病足只是外周动脉疾病终末期,经过踝肱指数ABI和多普勒超声能够早期诊治、并提早预防糖尿病足发生ABI<0.9即为PAD患者周围血管疾病PAD25/41糖尿病足

糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏一个病理状态,是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用结果,皮肤到骨与关节各层组织均可受累,最常见足溃疡或坏疽,严重者需要截肢。

周围血管疾病PAD26/41糖尿病足溃疡、坏疽周围血管疾病PAD27/41分级

临床表现0级

有发生足溃疡危险原因足，当前无溃疡1级

表面溃疡，临床上无感染2级

较深溃疡，常合并软组织炎3级

深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级

不足坏疽（趾、足跟或前足背)5级

全足坏疽糖尿病足Wagner分级法年《中国糖尿病防治指南》周围血管疾病PAD28/41★跛行试验及平板车试验★Buerger’s试验

★

音叉振动觉或尼龙丝触觉

★踝/肱指数（ABI)：0.9~1.3正常★经皮氧分压（TCPO2):正常>5.3KPa,如<2.7KPa溃疡愈合可能性小★热像仪,多普勒仪★脉搏波速度（PWV)★CT、MRI★数字减影血管造影(DSA) 金标准糖尿病性下肢缺血检验周围血管疾病PAD29/41

糖尿病足治疗——依据分型分期选择一、普通治疗:物理治疗，调整生活方式如忌烟等二、控制血糖，治疗脂质代谢异常及感染等三、药品治疗:⊙血管扩张药⊙红细胞变形能力改进剂⊙抗血小板活性药⊙抗凝剂⊙纤溶剂四、外科治疗:血管重建术，血管介入治疗等周围血管疾病PAD30/41控制PAD危险原因主要性周围血管疾病PAD31/41对高危原因干预发生CLI风险糖尿病×4血脂异常×2吸烟×3年纪>65

×2ABI<0.7×2ABI<0.5×2.5(fromEssentialTASC)戒烟降糖、降脂抗血小板治疗周围血管疾病PAD32/41ResnickHEetal.Circulation;109:733-739.低ABI与心血管死亡率有显著相关性1

基线ABI*百分数(%)0204060<0.60(n=25)705030100.60-<0.70(n=21)0.70-<0.80(n=40)0.80-<0.90(n=130)0.90-<1.0(n=195)1.0-<1.10(n=980)全因死亡率CVD死亡率*平均随访8.3岁周围血管疾病PAD33/41糖尿病患者应该测量ABI美国糖尿病协会推荐糖尿病患者行PAD检验11.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare;26:3333–3341.2.EstesJM,PomposelliFBJr.DiabetMed1996:13:S43–S57.小于50岁者但有PAD危险原因

吸烟

高血压

高脂血症

糖尿病病史超出10年50岁以上人群

假如正常

每5年行ABI检验足部护理也很主要,因为糖尿病患者轻易患PAD2

周围血管疾病PAD34/41控制危险原因方法

戒烟减肥TC<175mg/dL/<4.5mmol/LLDL-C<100mg/dL/<2.6mmol/L糖化血红蛋白<7.0%血压(BP)<140/90mmHg糖尿病患者血压应该<130/80mmHg抗血小板聚集药品HiattWR.NEnglJMed;344:1608-1621.周围血管疾病PAD35/41PAD治疗周围血管疾病PAD36/411.McDermottMM,McCarthyW.SurgClinNorthAm1995;75:581–591.2.ClagettGP,KrupskiWC.Chest1995;108(4suppl):431S–44