多项医疗核心制度

严格落实医疗关键制度

确保医疗质量与安全多项医疗核心制度第1页首诊负责制度会诊制度三级医师查房制度查对制度疑难病例讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度急危重病人抢救制度危急值汇报制度死亡病例讨论制度值班与交接班制度病历管理制度新技术和新项目准入制度分级护理制度临床用血审核制度手术安全核查制度抗菌药品分级管理制度信息安全管理制度18项医疗关键制度多项医疗核心制度第2页医疗关键制度速记法

2班两位（危)三分急（级)，两诊两查三讨论，输血准入告书信2班：值班和交接班制度；两位（危)：危重病人抢救制度、危急值汇报制度；三分急（级)：手术分级管理制度、分级护理制度、抗菌药品分级管理制度；

两诊：首诊负责制度、会诊制度；三查：三级医师查房制度、查对制度、手术安全核查制度；三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度；

输血：临床用血审核制度；准入：新技术准入制度；告书信：病历书写规范及管理制度、信息安全管理制度。

多项医疗核心制度第3页1.首诊负责制度

在含有随机性、改变医疗环境中，明确医疗责任主体制度。

目标——

消除拒推患者不良作风，杜绝"踢皮球”现象

适用范围——

普通适用门、急诊患者诊疗过程

关键词——"责任制”"负责到底”多项医疗核心制度第4页患者到门急诊就诊诊疗明确特殊情况——危、急、重症患者三无人员诊疗不明确门急诊治疗请示上级医师或请相关专科会诊组织抢救并上报

收入其它专科诊疗转入其它医院诊疗责任主体首次接诊医师或科室。负责患者检验、诊疗、治疗、抢救、转科或转院工作,直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体收入专科或转入其它医院。接替首诊医师（科室)职责关键——责任主体划分首诊负责制度医生亲自或指定护士护送多项医疗核心制度第5页

诊疗过程中,首诊医师或科室含有医疗行为决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。聚焦点收治有困难时,应向医教部或院总值班汇报,协调处理首诊负责制度多项医疗核心制度第6页2.会诊制度急诊会诊制度1科内会诊制度2科间会诊制度3全院会诊制度4院外会诊制度5外出会诊制度6多项医疗核心制度第7页急诊会诊制度1通知形式电话书面时限要求10分钟到位特殊情况不超过15分钟急!会诊对象——本科难以处理急、危、重症病人。会诊制度多项医疗核心制度第8页会诊对象——科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或含有科研教学价值病例等。召集人——科主任或总住院医师

会诊流程科内会诊制度2主管医师报告病历、会诊目的等广泛讨论明确诊疗方案，提高医疗质量及科内业务水平会诊制度多项医疗核心制度第9页会诊对象——

患者病情超出本科专业范围，需要其它专科帮助诊疗者，需行科间会诊。申请人——主管医师

填写会诊单，写明会诊要求和目标，送交被邀请科室。要求——

时限:24小时内

资质:主治医师以上人员科间会诊制度3会诊制度多项医疗核心制度第10页会诊对象——

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或一些特殊患者申请人及申请程序——

科主任;报医教部同意后由医教部指定并决定会诊日期。要

求——

准备：会诊科室提前1-2天将会诊病例病情摘要、会诊目标和拟邀请人员报医教部，由其通知相关科室人员参加。

主持人：医教部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医教部主任标准上应该参加并作总结归纳，应力争统一明确诊治意见。

记录：主管医师认真做好会诊统计，并将会诊意见摘要记入病程统计并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程统计中说明理由。全院会诊制度4会诊制度多项医疗核心制度第11页卫生部《医师外出会诊管理暂行要求》会诊对象——本院不能处理疑难病例或新开展技术项目。申请人及申请程序——科主任;填写《会诊邀请函》报医教部后联络相关上级医院。要求——1.认真填写《院外会诊单》，除写明简明病史、初步诊疗和会

诊目标及要求外，会诊费用支付形式在会诊前与患方谈妥。2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊，认真统计会诊意见。

院外会诊制度5会诊制度多项医疗核心制度第12页外出会诊制度6卫生部《医师外出会诊管理暂行要求》会诊资质——主任医师、副主任医师及高年资主治医师。禁止情形——不具备对应资质;技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要医疗安全保障;邀请超出被邀请医师执业范围。申请程序——外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医教部同意并立案后方可外出会诊，特殊情形外出教授由医院指定。医疗纠纷——邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》要求进行处理。必要时，会诊医疗机构应该帮助处理。会诊制度多项医疗核心制度第13页1、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。2、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常路径邀请各种会诊要求。4、申请会诊医师要把会诊意见落实情况详细统计在病程统计中。5.住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会诊。6、属于普通需要专科检验和处理者，由主管医师填写专科诊治申请单到门诊找相关科室进行诊治，不属会诊范围。会诊时应注意事项注会诊制度多项医疗核心制度第14页1、务必亲自诊查病人，切不可视而不见，不问、不查、不听；

2、务必完善医疗文书统计，切不可不写不记；

3、危重病人按规范就地抢救，切不可让其检验、住院、转科、转院，以免错过最正确抢救时间，应充分表达“生命第一、健康第二”医疗标准。

4、病情不稳定，存在生命危险可能病人，医生要亲自陪同住院检验、转科、转院，切不可一查了之，一收了之、一转了之。

5.首诊医师实施严格交接班制度，切不可一接了之，再也不论不问，置之度外。

推行首诊负责制,会诊制度应力戒注多项医疗核心制度第15页3.三级医师查房制度多项医疗核心制度第16页全科大查房主任（副主任）医师查房主治医师查房住院医师查房查房形式三级医师查房制度查房是医疗工作中最主要和最惯用方法之一,是确保医疗质量和培养医务人员主要步骤多项医疗核心制度第17页频次——1—2次/周，随危重疑难病人数酌情增加。参加人员——主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习医师、责任护士及相关人员查房内容——1、处理疑难、危重病例诊疗治疗问题，审查新入院及危重病人诊疗计划；2、审定重大手术、特殊检验及新诊疗方法，主持全科会诊。3、抽查病历、医嘱、护理统计，不停提升医疗水平。4、利用经典、特殊病例进行教学查房，提升教学水平。5.听取医、护对医疗护理工作及管理意见，处理问题。主任医师（副主任医师)查房三级医师查房制度多项医疗核心制度第18页频次——1次/日，危重病人随时巡视检验、重点查房。参加人员——主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长查房内容——1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。2、危重病人随时巡视检验和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。组织新住院病例讨论。诊疗不明或效果不好病例重点检验与讨论，查明原因。3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。4、每七天一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提升下级医师业务水平。5.检验病历及各诊疗情况，发觉问题及时纠正。6、签发会诊、特殊检验申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。7、决定病人出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。8、听取医护人员及患者意见，帮助护士长搞好病房管理。主治医师查房三级医师查房制度多项医疗核心制度第19页频次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。查房内容——1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。2、向实习医师讲授诊疗关键点、体检方法、治疗标准、疗效判定、诊疗操作关键点、手术步骤、分析各项辅助检验结果临床意义。3、检验当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面意见。4.作好上级医师查房各项准备工作，准备好病人辅助检验资料。查房时汇报病历，病情改变等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答疑难问题。并详细、准确统计上级医师对诊疗指导意见，及时执行。住院医师查房三级医师查房制度多项医疗核心制度第20页全科大查房频次——1—2次/周，危重病人随时检验、重点查房。主持人——科主任或其指定人员参加人员——全科医师、护士长、责任护士查房内容——1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；2、抽查医嘱、病历、护理质量；3、利用经典、特殊病例、进行教学查房；4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面意见提出处理问题方法或提议；5.结合临床病例考评下级医师“三基”知识。三级医师查房制度多项医疗核心制度第21页

全科大查房查房队列示意图主查者高级高级高级高级汇报者总住院中级初级护理人员右侧左侧床头床尾患者三级医师查房制度多项医疗核心制度第22页查房时应注意事项

为确保查房秩序和查房质量,查房期间病区应保持平静,不准探视,查房人员不应处理与查房无关事项,手机应处于关机状态,因工作需要开放手机人员也应将手机处于静音状态,特殊情况需要接听电话时应避开查房现场,降低对查房干扰。非特殊情况,参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。三级医师查房制度多项医疗核心制度第23页1、流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检验。

2、下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没问题，更有甚者病人诊疗不清，治疗效差，也不请示不汇报，不让上级医生查看。

3、上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自问询、不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新诊疗技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。

4、上级医师查房统计简单，三两行字，无任何实质内容。如：“上级医师查房同意当前治疗方案，已执行。”

5.上级医师对其查房统计不签字、不修改、或签字修改不及时、不认真、不规范。

推行三级医师查房制度应力戒

注多项医疗核心制度第24页4.疑难病例讨论制度多项医疗核心制度第25页目—尽早明确诊疗,制订最正确治疗方案,提升医疗质量,确保医疗安全

是提升诊疗率、治愈率和抢救成功率主要办法,是培养各级医师诊疗水平主要伎俩。讨论对象—

疑难病例、入院一周内未明确诊疗、治疗效果不佳、病情严重等病例

要点疑难病例讨论制度多项医疗核心制度第26页主持人—科主任或主任医师（副主任医师)参加人员—

本科（组)医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室教授参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习其它医务人员也应参加讨论会。频次—≥2次/月

要点疑难病例讨论制度多项医疗核心制度第27页主管医师职责——准备工作：整理完善相关材料，书写病历摘要，准备讲话;作好书面统计，并将讨论结果统计于疑难病例讨论统计本。病例讨论统计内容——讨论日期、主持人及参加人员专业技术职务、病情汇报及讨论目标、参加人员讲话、讨论意见等，确定性或结论性意见统计于病程统计中。疑难病例讨论制度

要点多项医疗核心制度第28页1、对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行讨论，使真正存在诊疗问题病人，没能得到及时有效治疗而耽搁病情；

2、疑难病例讨论目标不明确；

3、疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，造成讨论内涵质量不高；

4、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行讲话，而没有亲自检验病人（包含问询病史、全方面体检等）；

5.疑难病历讨论走过场，甚至应付检验，任意编造，把个人意见化为大家意见；

6、统计内容千遍一律，不能表达个人学术水平、人云亦云，无个人建树；

7、综述意见与科主任或上级医师总结混为一谈;

8、综述意见条理不清、纲目不明，甚至不详细，无意见；

9、综述意见未统计在病程中，未表达在医嘱上，即未被执行;

10、综述意见执行情况及效果怎样没向主持人汇报，没表达在病程统计中等。

推行疑难病例讨论制度应力戒

注多项医疗核心制度第29页5.急危重病人抢救制度多项医疗核心制度第30页目—及时有效抢救急危重病员,提升抢救成功率。适用范围——遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员抢救工作普通急诊抢救由急诊科和相关科室负责处理抢救组织——组织结构——院内抢救教授组职责——负责重大抢救或成批外伤病员统一指挥调度。要求——听从指挥,服从安排,对因推诿、延误抢救造成不良后果,将追究当事人责任,并视情节轻重给予纪律处罚。业务院长医务部主任急诊科主任麻醉科主任相关科室主任院内抢救教授组要点危重病人抢救制度多项医疗核心制度第31页应急汇报——

当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员时，急诊科或相关接诊科室值班人员首先马上采取抢救办法，另首先应及时汇报:上班时间向医教部，非上班时间或节假日向院总值班室汇报，方便有组织和更高效抢救。

医教部或总值班员应及时向业务副院长或院长或值班领导汇报，并及时赶到现场组织相关科室投入抢救。

医院应确保通讯系统通畅无阻。要点危重病人抢救制度多项医疗核心制度第32页抢救二线值班——

各科室均应按期安排抢救"二线班”。人员资质：责任心强、业务技术熟练高年资主治医师、副主任医师。要求：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替换人员，并向医教部或总值班室汇报。要点危重病人抢救制度多项医疗核心制度第33页急诊科应急要求——

急诊科值班人员必须坚守岗位,推行职责。

急诊二线值班人员和救护车驾驶员当接到医疗抢救呼叫或讯号后,限15分钟内赶到值班室或急诊科接收抢救任务。

凡擅离职守,无特殊原因末按上述要求时限赶到抢救现场,延误急诊抢救造成不良后果,视情节轻重给予严厉处理。要点危重病人抢救制度多项医疗核心制度第34页危重抢救工作主持者——

科（副)主任；专业组组长；职称最高医师。

负责抢救最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。抢救统计——

由责任医师认真、细致、准确，及时、全方面完成各种统计抢救过程中来不及统计，应在抢救结束后6小时内补记。对可能包括纠纷者，应及时汇报医教部。医患沟通——

主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由抢救工作主持者向患者家眷做好知情通知。要点危重病人抢救制度多项医疗核心制度第35页抢救分工配合——

明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人医嘱为主。

护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情改变，随时汇报。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师查对药品后执行。

不参加抢救工作医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救后勤工作;

抢救工作期间，药房、检验、放射或其它辅助科室，应满足临床抢救工作需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应确保水、电、气等供给。关键点危重病人抢救制度多项医疗核心制度第36页抢救注意事项——

对于不宜搬动急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至对应病房深入处理，对马上需手术病员应及时送手术室施行手术，需转院治疗按转院制度执行。

抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定时检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，每班清点交接，确保齐全完备，随时可用。

危重病人抢救结果，应电话汇报医教部和科主任。

科主任、护士长应定时对抢救病例组织讨论，总结经验，吸收教训，不停提升危重病人抢救水平。（案例四)关键点危重病人抢救制度多项医疗核心制度第37页1、对重危病人病情观察不及时、不认真，甄别不到位。2、对危重病人信息源重视不够，反应不及时，存在懈怠心理，甚至护士叫，家眷喊，还在睡觉，或漫不经心干别事情。3、医生、护士对危重病人不亲自前往诊查，仅凭家眷反应给给予处理。4、遇危重病人医生不与家眷通告病情，或仅口头通知，不统计通知内容。5.值班医生遇非本人所管危重病人，不重视不了解，遇有病情改变以不知其病情为由，让家眷找主管医生等推诿现象。6、医生护士遇有危重病人不及时汇报科主任、护士长，不及时通知上级医师或相关专业会诊救治。7、科主任、护士长不重视本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情动态，心中无数，甚至听到下级医师汇报后反应迟钝，到位不及时。8、医生、护士执行口头医嘱不规范，统计及补记不及时。推行危重病人抢救制度应力戒

注多项医疗核心制度第38页9、医生、护士对抢救流程不熟悉，遇有危重病人手忙脚乱，甚至找不到抢救所需药品器械。10、医师、护士对抢救器械使用不熟练，或抢救器械没有处于功效状态。11、会诊医师遇急会诊，不能及时到位。12、抢救病人时让患者家眷观摩、聆听抢救过程，使得医生护士在抢救中存在问题，如：反应慢、缺东少西、手忙脚乱、言语缺点等，完全暴露于患方，诱发纠纷。13、医生补记抢救统计、抢救医嘱、病情通知书不及时不规范。14、医生交班统计不规范，没能进行床头交接。

15.医生不能依据病人病情及时调整护理级别，往往存在重症病例，护理级别为Ⅱ级现象，执行分级护理制度不到位，延误病情观察及救治。

16、科室缺乏常见危重病人救治规范及流程，医生护士抢救技能及经验不足。推行危重病人抢救制度应力戒

注多项医疗核心制度第39页6.术前讨论制度是预防疏忽、差错,确保手术质量主要办法之一多项医疗核心制度第40页

讨论对象——

对重大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展、二类及二类以上（大、中型)手术时，必须进行术前讨论。主持人及参加人——

中型手术由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。

大型较复杂疑难和新开展手术应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及相关人员参加，并依据病情邀请相关教授参加。特殊病例需有院领导参加讨论。关键点术前讨论制度多项医疗核心制度第41页

讨论内容——

诊疗及其依据；手术适应证；手术方式、关键点及注意事项；手术可能发生危险、意外、并发症及其预防办法；术后观察和护理要求；是否推行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式选择，手术室配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检验术前各项准备工作完成情况。关键点术前讨论制度多项医疗核心制度第42页

特殊要求——

对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需经本科科内会诊后，如仍需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及相关科室人员会诊，必要时院外会诊，并做好充分术前准备；

参加手术医师需参加术前讨论，如有特殊情况需更换主刀医师，应提前通知，并由科主任安排对应资质医师担任主刀医师。（案例五)关键点术前讨论制度多项医疗核心制度第43页1、流于形式：不进行任何讨论，仅让主管医师编造；2、参加讨论人员不亲自诊查病人，不亲自审阅病历；3、只强调手术适应症，不注意手术禁忌症；4、手术风险评定不充分，应对预案不明确，无应对办法。一旦发生危险，手忙脚乱，无所适从；

5.科主任或副主任医师个人意见代替综述意见；

6、综述意见内容不全方面，仅一句话,如：术前诊疗明确，术前准备充分，无显著手术禁忌症，同意行某某手术。应明确统计：术前诊疗、术前准备完善:心肺肝等主要脏器功效及主要检验如：术前4项、凝血4项、疾病相关主要检验阳性结果，无手术禁忌症，手术方式及麻醉方式选择，手术风险评定及应急预案，术中及术后注意事项等；

7、依据术前讨论结果确定医师资质后，私自更改术者及一助，增加手术风险；

8、术前讨论认为存在问题，在不完备情况下强行施术；

9、符合术前讨论病例在没有完善术前讨论情况下仍实施手术治疗。推行术前讨论制度应力戒

注多项医疗核心制度第44页7.死亡病例讨论制度多项医疗核心制度第45页目标——总结死亡病例诊疗经验，提升抢救成功率，降低临床死亡率

讨论时限——

死亡病例，普通情况下应在1周内组织讨论；

特殊病例（存在医疗纠纷病例)在24小时内讨论；

尸检病例，待病理汇报发出后1周内进行讨论主持人与参加人——

科主任主持；

本科医护人员参加，必要时医教部组织派人参加。关键点死亡病例讨论制度多项医疗核心制度第46页讨论程序——

死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊疗,然后集体讨论。死亡讨论内容——

诊疗、治疗经过、死亡原因、死亡诊疗以及经验教训。讨论统计——

详细统计在死亡讨论专用统计本中,包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,并将形成一致结论性意见摘要记入病历中。关键点死亡病例讨论制度多项医疗核心制度第47页死亡病例全院大讨论——

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性总结分析和讨论，标准一年举行≥2次，由医教部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会组员和相关科室人员。（案例六)关键点死亡病例讨论制度多项医疗核心制度第48页1、参加人员对死亡病历讨论目标和意义不明确；

2、除特殊死亡病例外，没有提前一天通知参加讨论人员，使其没有准备，讨论讲话内涵质量不高；

3、讨论者不亲自仔细审阅病历，不查阅相关文件，不深思熟虑，甚至怕得罪人不敢触及矛盾，仅凭医师汇报或依据他人所述采取、人云亦云、不负责任态度；

4.讨论者本人不了解该病人相关诊疗护理常规规范、不了解医疗程序、不掌握关键制度、故讲话缺乏内涵，表现为：死亡诊疗不明确、死亡诊疗依据不充分，死亡原因不明确、死亡原因不分析不到位、不切实际。诊疗过程没能按诊疗护理常规规范、没能按医疗关键制度要求实施，其结果是查找问题不确切、不彻底，经验教训皆无，对责任医师、责任科室歌功颂德，展现出天下红旗一片，而病人死而应该。没有到达讨论之目标；

推行死亡讨论制度应力戒

注多项医疗核心制度第49页

5.讨论综述意见不对特殊死亡家眷反馈或反馈缺乏技巧；

6、死亡讨论应在要求时间内完成，应绝对做到。不然将追究法律责任及行政责任；

7、死亡讨论综述意见没有统计在病程中；

8、死亡讨论没有总结经验、吸收教训，只是泛泛为之，更有甚者死亡讨论没有进行，只是让人编造而已。

推行死亡讨论制度应力戒

注多项医疗核心制度第50页8.值班与交接班制度

8、值班与交接班制度是确保临床医疗护理工作昼夜连续进行一项主要办法

多项医疗核心制度第51页

各科室值班安排工作由住院总医师（或科主任)负责。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。

值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职员作能力。在读硕士、未取得执业医师资格、规范化培训不合格医师、见习医师、实习医师不得独立值班。

临床科室值班标准上应实施三线医师负责制，不具备条件科室能够实施二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师)或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。

医技科室依据科室情况安排值班人员。人员配置、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难汇报有上级医师审核。关键点值班与交接班制度医师值班、交接班制度多项医疗核心制度第52页

值班医（技)师必须坚守工作岗位，推行岗位职

责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其它

值班医师和值班护士交代去向，以确保联络。三线值班医师实施听班制度，但必须方位明确、通讯通畅、随请随到。

值班医师普通不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用膳，但必须在正常班下班前15分钟抵达病区，接收各医疗组交办医疗工作。危重病人、当日术后病人必须进行床头交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况汇报科主任，等候接班人员到位交班后方可离开病区。

值班医师在值班期间进行医疗处置工作必须及时做好医疗文书统计，值班情况按要求扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班统计上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况统计签字后进行集体交班。关键点值班与交接班制度医师值班、交接班制度多项医疗核心制度第53页

当值医务人员中必须是本机构执业医务人员,非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得私自离岗,休息时应该在指定地点休息,不得私自离开。

每班必须按时交接班,接班者提前5-10分钟到病房,清点物品、阅读病室交班汇报、护理统计、交班记事本。在接班者未接清楚之前,交班者不得离开岗位。

值班者必须在交班前完成本班各项工作,写好病室交班汇报及各项护理统计,处理好用过物品。碰到特殊情况应详细交待,与接班者共同做好交接班工作后方可离去。白班应为夜班做好物品准备,如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等,方便于夜班工作。

交班中发觉患者病情、治疗及护理器械物品等不符时,应马上查问。接班时发觉问题,应由交班者负责。接班后因交接不清,发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。关键点值班与交接班制度护理值班、交接班制度多项医疗核心制度第54页

交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检验等，患者诊疗、病情、治疗、护理、写出书面病室交班汇报、护理统计、留送各种标本完成情况。

床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者病情，如:生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

交、接班者共同巡视、检验病房清洁、整齐、平静、安全情况。

接班者应清点毒麻药、抢救药品和其它医疗器械，若数量不符应及时与交班者查对。关键点值班与交接班制度护理交接班内容及要求多项医疗核心制度第55页9.手术分级管理制度

9、手术分级管理制度多项医疗核心制度第56页目——

确保手术及高风险有创操作安全和质量,规范各科室各级医师手术及有创操作管理,防范医疗事故。手术分级——依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级:四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大各种手术。三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大各种手术。二级手术:技术难度普通、手术过程不复杂、风险度中等各种手术。一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小各种手术。手术分级管理制度

要点多项医疗核心制度第57页手术医师分级——全部手术医师均应依法取得执业医师资格。住院医师:低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。主治医师:主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上。副主任医师:副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师:从事副主任医师工作3年以上者。主任医师:主任医师:从事主任医师工作3年以内。资深主任医师:从事主任医师工作3年以上。

要点手术分级管理制度多项医疗核心制度第58页各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导下最少主持

完成10例以上病例并经考评合格。（各专科详细完成例数由科室依据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医教科同意)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。主治医师：可主持二级手术。高年资主治医师：经上级医师同意，可主持三级手术。副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指下或依据实际情况可主持普通新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和普通科研项目手术，经主管部门同意主持高风险科研项目手术。

要点手术分级管理制度医师手术权限——多项医疗核心制度第59页正常手术：标准上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权科副主任审批。特殊手术：凡属以下之一可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医教科立案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应该机立断，争分夺秒，主动抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。(1)手术可能造成毁容或致残；(2)同一患者因并发症需再次手术；(3)高风险手术；(4)本单位新开展手术；(5)无主患者、可能引发或包括司法纠纷手术；(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》相关要求办理相关手续。（案例七)

要点手术分级管理制度手术审批权限——多项医疗核心制度第60页

1、手术分级及医师权限不明确；2、仅凭医师职称高低授予手术权限，而忽略其实际工作能力；3、科主任责任心不强，老好人主义，不坚持标准；4、谁管床谁施术；5.除急诊外，医师自作主张安排手术，违规操作；6、没有科主任签字同意，任意安排手术；7、对违规者处罚办法落实不力；8、不按手术通知单执行，而暂时更换手术医师及助手。

推行手术分级管理制度应力戒

注多项医疗核心制度第61页10.查对制度

10、查对制度多项医疗核心制度第62页

开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年纪、床号、住院号以及相关信息资料，加以核实。

执行医嘱时应进行"三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置前查；对床号、姓名、服用药药名、剂量、浓度、时间、使用方法。同时应检验药品质量和使用期，注意药品配伍禁忌，问询有没有过敏史。

抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复述一遍，查对无误后方可执行，并将使用后空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。

采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检验要求相符，在要求时限内及时送检。

要点查对制度临床查对制度多项医疗核心制度第63页手术前:接病员时应查对病员姓名、性别、科别、床号、诊疗、手术名称和术前用药、术中备用特殊药品或者特殊耗材等。手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员姓名、诊疗、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。手术中:切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点全部敷料和器械数，由手术护士签字确认。术中切除或者留取标本应与标签、病历、病理申请单一同查对姓名、性别、年纪、科别、床号、住院号等基本信息以及标本名称、部位、数量，及时送检。手术后:病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。

要点查对制度手术查对制度多项医疗核心制度第64页采血样时查对：确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签试管，当面查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊疗，采集血样。交叉配血时查对：输血科要逐项查对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型)，并常规检验患者Rh(D)血型（急诊时可除外)，正确无误时进行交叉配血。交叉配血试验两人值班时相互查对，一人值班时自己复核，准确无误后填写配血试验结果。取血时查对：医护人员到输血科取血，取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型使用期及配血试验结果，以及保留血外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。输血前查对：由两名医护人员查对交叉配血汇报单及血袋标签各项内容，检验血袋有没有破损渗漏，血液颜色是否正常。输血前带病历共同到患者床旁查对患者姓名、性别、年纪、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血汇报相符，再次查对血液后，用符合标准输血器进行输血。查对制度

要点输血查对制度多项医疗核心制度第65页

药学人员调剂处方前应对处方用药适宜性进行查对审核：对要求必须做皮试药品，处方医师是否注明过敏试验及结果判定；处方用药与临床诊疗相符性；剂量、使用方法；剂型与给药路径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义药品相互作用和配伍禁忌等。

药学人员调剂处方时应做到"四查十对”：查处方，对科别、姓名、年纪；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、使用方法用量；查用药合理性，对临床诊疗。

药学人员对麻醉、精神药品处方查对处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。

要点查对制度发药查对制度多项医疗核心制度第66页

临床检验、病理检验时，应对接收标本进行查对，姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检验目标、标本质量和数量，检验结果应该经过指定人员审核后发汇报，（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发汇报)，病理诊疗应经过主治医师以上审核后发汇报。发送汇报时，应查对科别，防止错送，送达时应与科室相关人员进行查对签收。

影像、功效检验时，应对病员姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检验号、检验部位、检验目标以及检验条件进行查对。检验结果应经审核后发汇报。发送汇报时，应查对科别，防止错送，送达时应与科室相关人员进行查对签收。

要点查对制度医技检验查对制度多项医疗核心制度第67页

接收器械包时查对名称、核定数量、质量、有没有破损及初步清洁处理情况。

准备器械包时,查对名称、核定数量、质量、有没有破损、清洁处理情况以及送消毒日期。

灭菌时查对温度、压力、时间,灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。

发器械包时,查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。查对制度

要点供给室查对制度多项医疗核心制度第68页11.病历管理制度11.病历书写规范与管理制度多项医疗核心制度第69页普通要求——病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。用蓝黑墨水书写；用汉字书写，使用规范用语无错别字、自造字及非国际通用汉字和英文缩写出现错字时,用双横线划在错字上，医嘱不能划双横线修改！需修改时：用红笔注明“取消”字样，并署名不得采取刮、粘贴等方法掩盖原来字迹每次统计后医生必须清楚签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写统计署名后，由指导教师署名)。

各种统计必须有完整日期，必要时统计时间。日期一律按年一月一日次序，时间统—以24小时计算，用阿拉伯数字书写。

疾病诊疗、手术名称一律用“国际疾病分类”第十版(ICD—10)为准，不得随意使用简称，如无正式译名病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。

病历书写基本规范与管理制度

要点病历书写基本规范多项医疗核心制度第70页完成时间要求——准确统计就诊时间，急危重症要统计到时、分，甚至到秒。抢救统计应在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。首次病程统计应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包含病例特点、初步诊疗、诊疗依据及判别诊疗、诊疗计划四部分住院病历及入院统计于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成上级医师查房（主治医师查房)统计应该于患者入院48小时内完成术后首次病程统计应由手术医师在患者术后即时完成手术统计由手术医师在患者术后24小时内完成转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（除紧急情况)转入统计由转入科室医师于患者转入后24小时内完成出院统计、死亡统计应该于患者出院后24小时内完成

病历书写基本规范与管理制度

要点病历书写基本规范多项医疗核心制度第71页详细要求——认真落实执行卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发[)11号)文件精神门诊病历书写要求（略)住院病历书写要求（略)（首次病程统计格式)年-月-日，时:分首次病程统计病例特点：包含主要症状、体征和相关辅助检验，应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征初步诊疗：诊疗依据：判别诊疗：对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析，并对下一步诊治办法进行分析。诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排医师署名：

病历书写基本规范与管理制度

要点病历书写基本规范多项医疗核心制度第72页医疗质量管理委员会医教部护理部病案室科室病历质量控制小组三级质控体系

病历书写基本规范与管理制度

要点

病历质量控制多项医疗核心制度第73页

门(急)诊病历：实施病员负责保管制度

住院病历管理：

病员住院期间病历由各科室负责保管，严防丢失，不符合要求或未经同意住院病历不允许查询或者复印、复制。

出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时（3天内)收回，死亡病历在7天内收回（科室完成死亡讨论)，入库存档标准上不低于30年，教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和包括重大医疗过失或者医疗事故处理终止后病历单列保留。

病员出院后收到检验、检验汇报由科室统一送病案室，由病案室按要求对号粘贴到病员病历中。

符合相关法律、法规和规章要求需要查询复印病历或复制病历资料时，现住院病历由医教科负责审核、复印和登记，出院病员病历由信息科负责审核、复印和登记，复印或复制工本费由申请人按要求缴纳。

借阅病历均应办理严格登记手续。借阅病历标准上尽可能就地查阅，医疗工作需要普通病历借阅时限为2周，科研病历借阅时限为1个月。

病历偿还时应认真检验是否损坏、缺页、篡改等情况，并及时归档，整个借阅过程录入计算机管理系统。

病历书写基本规范与管理制度

要点病历管理制度多项医疗核心制度第74页12.新技术和新项目准入制度12.医疗技术准入制度多项医疗核心制度第75页目—

加强医疗新技术准入管理，保障医疗安全，提升医疗质量，促进医学科学发展。适用对象—

凡引进本院还未开展新技术、新项目分类—

探索性新技术:指本院引进或者自主开发在国内还未使用新技术。

限制性新技术:指技术难度大、技术要求高，国家或者卫生行政部门要求限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用新技术。

普通性新技术:指除国家或者卫生行政部门要求限制使用外惯用诊疗项目。

要点医疗技术准入制度多项医疗核心制度第76页

要求—

新技术应按国家相关要求办理相关手续后方可实施。

实施者提出书面申请,填写《开展新业务、新技术申请表》,提供理论依据和详细实施细则、结果及风险预测及对策,科主任审阅并签字同意后报医教部。

医教部组织学术委员会教授进行论证,提出意见,报主管院长同意后方可开展实施。

新业务、新技术实施须同患者签署对应协议书,并应推行对应通知义务。

要点医疗技术准入制度多项医疗核心制度第77页

要求—

新业务、新技术实施过程中由医教部负责组织教授进行阶段性监控,及时组织会诊和学术讨论,处理实施过程中发觉一些较大技术问题。

新业务、新技术完成一定例数后,科室负责及时总结,并向医政(务)科提交总结汇报,医政(务)科召开学术委员会会议,讨论决定新业务、新技术是否在临床全方面开展。

科室主任应直接参加新业务、新技术开展,并作好科室新业务、新技术开展组织实施工作,亲密关注新项目实施中可能出现各种意外情况,主动妥善处理,做好统计。

要点医疗技术准入制度多项医疗核心制度第78页13.分级护理制度13.分级护理制度多项医疗核心制度第79页分级护理制度护理等级特级护理一级护理二级护理三级护理多项医疗核心制度第80页

病情依据——

病情危重，随时可能发生病情改变需要进行抢救患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后患者；严重创伤或大面积烧伤患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者；实施连续性肾脏替换治疗（CRRT)，并需要严密监护生命体征患者；其它有生命危险，需要严密监护生命体征患者。护理要求——

严密观察患者病情改变，监测生命体征；

依据医嘱，正确实施治疗、给药办法；

依据医嘱，准确测量出入量；

依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全办法；

保持患者舒适和功效体位；

实施床旁交接班。特级护理分级护理制度多项医疗核心制度第81页

病情依据——

病情趋向稳定重症患者;

手术后或者治疗期间需要严格卧床患者;

生活完全不能自理且病情不稳定患者;

生活部分自理，病情随时可能发生改变患者。护理要求——

每小时巡视患者，观察患者病情改变;

依据患者病情，测量生命体征;

依据医嘱，正确实施治疗、给药办法;

依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全办法;

提供护理相关健康指导。一级护理分级护理制度多项医疗核心制度第82页

病情依据——

病情稳定，仍需卧床患者;

生活部分自理患者。护理要求——

每2小时巡视患者，观察患者病情改变;

依据患者病情，测量生命体征;

依据医嘱，正确实施治疗、给药办法;

依据患者病情，正确实施护理办法和安全办法;

提供护理相关健康指导二级护理分级护理制度多项医疗核心制度第83页

病情依据——

生活完全自理且病情稳定患者;

生活完全自理且处于康复期患者。护理要求——

每3小时巡视患者，观察患者病情改变;

依据患者病情，测量生命体征;

依据医嘱，正确实施治疗、给药办法;

提供护理相关健康指导。三级护理分级护理制度多项医疗核心制度第84页14.临床用血审核制度14.临床输血管理制度多项医疗核心制度第85页1、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理方法》和《临床输血技术规范》相关要求，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血质量和安全。2.医院输血科在输血管理委员会领导下，负责临床用血规范管理和技术指导，临床用血计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检验，并参加临床相关疾病诊疗、治疗与科研。

要点临床输血管理制度多项医疗核心制度第86页3、临床用血前，应该向患者或其家眷告之输血目标、可能发生输血反应和经血液路径感染疾病可能性，依据输血技术规范进行相关项目标检验，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。无家眷签字无自主意识患者紧急输血，经医务部或者总值班同意、立案，并记入病历。4.临床用血适应症依据《输血技术规范》执行。一次用血、备血量超出毫升时要推行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任署名后报医务部同意。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请，但事后应该按照以上要求补办手续。

要点临床输血管理制度多项医疗核心制度第87页5.术前本身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程医疗监护。亲友互助献血应在输血科填写记录表，到血站进行无偿献血。禁止自采供血或者自行经过其它路径取得血源。6、临床用血应严格执行查对制度。输血时发觉不良反应，马上依据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回报单》。

要点临床输血管理制度多项医疗核心制度第88页7、临床输血完成后，应将输血统计单（交叉配血汇报单)贴在病历中，并将血袋送回输血科保