人工全髋关节置换术患者居家护理终稿(课题)

人工全髋关节置换术患者居家

护理方案的制定和应用研究研究背景及目的结果方法讨论结论主要汇报内容研究背景及目的人工髋关节置换术(THR)是指通过手术将病损的髋关节部分或全部由人工制造的关节假体所代替达到缓解疼痛,矫正畸形重建一个稳定的关节,恢复和改善关节的运动功能1938年Willess首次将人工全髋关节置换术应用到临床1963年Chamely首次报道全髋关节置换术成功治疗类风湿性髋关节炎

随着经济的发展、医疗技术和器械的不断完善,该手术已在世界各地广泛推广与应用,每年大约有20万患者选择THR。目前THR是治疗髋关节退行性病变,类风湿关节炎引起髋关节强直及股骨头缺血坏死等疾病的最佳治疗方案出院后患者能够很好地得到康复是当前该项手术后所要解决的关键问题,为人工髋关节置换术患者提供规范化居家护理甚是重要

查阅国内外有关文献,国外对人工髋关节置换术患者居家护理有报道。由于国外社区护理体系的完善、人力物力财力的有力保证难以适合我国国情。

国内对人工髋关节置换术患者研究范围一般都局限在住院期间围手术期内，针对患者出院后综合居家护理服务方案的研究，尚缺乏文献报道。经科技查新证实属国内领先（查新编号：CX-201201038)通过查阅文献,访问专家,了解现状THR患者和主要照顾者的需求调查初步制定THR患者居家护理指标体系框架初步形成THR患者居家护理康复训练路径及评价量表形成THR患者居家护理指标体系框架形成THR患者居家护理康复训练路径及评价量表进一步验证随机对照试验干预组对照组结果指标专家评估法专家讨论研究技术路线方法德尔菲专家咨询法德尔菲专家咨询法研究对象纳入及排除标准

所有患者均为首次接受单侧人工全髋关节置换术患者。无严重脑血管意外、肿瘤、精神异常等不能配合者;患者和家属生活在一起，能对患者的生活方式产生影响;同意参加本次研究。

分组方式将入选患者随机分为干预组和对照组。随机对照试验n1和n2分别为干预组和对照组的样本量δ=u1-u2,为两总体均数之差值ó为总体标准差（假设两总体标准差相等)uα、uβ分别为与检验水准α和Ⅱ型错误β相对应的u值，α有单双侧之分，β只取单侧实际工作中，在未指定δ情况下，可对δ/ó进行适当假定来估算样本含量n，如假定δ/ó=0.1；在指定δ情况下，用样本标准差S代替ó本研究中uα=1.96，uβ=1.282;δ、ó通过查文献获得，δ=5.83，ó=7.18;计算得n1=n2=33，因此本研究至少需要样本量66例，实际选取样本量100例。

样本含量估计对照组给予常规护理干预组在常规护理的基础上，按本研究制定的居家护理方案，从躯体照护、心理和精神支持、康复指导及社会支持四个方面进行干预，并回绕这四个方面的服务内容将居家护理方案制订成相关视频、图谱和手册，教给患者或家属。责任护士不定期进行随访，在患者术后2个月内每半个月随访1次，第三个月和第六个月各随访1次。随访时间也是资料收集时间。干预时间:在患者出院时开始进行居家护理干预，干预6个月，一直到本研究结束干预措施评定工具髋关节功能Harris评分

髋关节功能评价主要借助于各类评分系统，结合患者手术前后的主客观感觉及临床检查结果进行综合评价。目前几类评分标准中以Harris为代表的北美评分标准在我国应用最为广泛。Harris评分标准涉及七个方面的内容：疼痛程度（44分)、日常活动功能（14分)、步态（11分)、行走辅助器（11分)、行走距离（11分)、畸形（4分)、活动范围（5分)。

总共100分，其中90～100分为优，80～90分为良，70～80分为中，低于70分为差。

SF-36(生存质量评定量表)评定方法

由指定的责任护士分别于干预前、干预后3.6个月对干预组和对照组患者进行髋关节功能Harris评分和对患者的生存质量进行测评，同时考察每组患者并发症情况。

质量控制为了保证居家护理方案顺利开展和研究质量，必须对研究的每一个环节实行严格的质量控制，包括:研究设计阶段的质量控制对调查员的质量控制现场调查阶段的质量控制资料整理阶段的质量控制等资料的统计分析

采用EpiData软件进行双人双核录入资料，采用SPSS16.0统计软件分析数据。

描述性分析用频数、构成比、均数、标准差等表示；

专家积极系数用问卷回收率（应答率)表示；

专家权威程度用Cr表示；

专家意见的协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数表示

患者Harris评分、生存质量评分根据资料特征采用t检验、方差分析或秩和检验；

患者并发症发生率差异用χ2检验；

其他根据具体需要选择适当的统计分析方法；如无特殊说明，所有P值均表示双侧概率，检验水准α定为0.05。

结果需求内容需要人数比例（%）1、是否需要在如何缓解疼痛及症状方面给以帮助7290.02、是否需要有关疾病及预防并发症相关知识的健康教育7695.03、是否需要指导正确服药、观察药物疗效及不良反应7188.84、是否需要帮您联系照护人员5265.05、是否需要帮您联系康复师6378.86、是否需要医院康复师上门服务5872.57、是否需要帮您联系会诊5568.88、是否需要帮您和家人给以心理支持6176.29、是否需要睡眠困难时给以帮助5670.010、是否需要精神上的支持和鼓励6277.511、是否需要康复训练指导7897.512、是否需要在肌力训练方面提供指导7998.813、是否需要在关节活动训练方面提供指导7998.814、是否需要有关饮食、运动、控制体重等生活方式的指导7492.515、是否需要给以压疮、手术部位及伤处治疗5467.516、是否需要日常生活方面提供指导5366.217、是否需要排便、排尿困难时给以帮助5670.018、是否需要协助个人卫生清洁2328.819、是否需要提供社会交往的机会2632.520、总体来说是否需要帮助7695.0表1THR患者居家护理需求评估调查表（n=80)基本情况调查人数百分比（%）年龄

﹤4040～≥50714329.258.312.5学历博士硕士学士无

13461

54.216.725.04.2工作年限≥5≥10≥20

1913

4.337.554.2专业领域骨科临床/社区护理社会学及公共卫生

1194

45.837.516.7职称教授副教授主任医师副主任医师主管护师

94371

37.516.712.529.24.2表2专家的基本情况一览表（n=24)专家的积极性专家的积极性用应答率表示第一轮咨询专家应答率为96%，第二轮咨询专家应答率为100%指标名称CaCsCr躯体照护

疼痛及症状评估处理0.87500.82500.8500

预防并发症指导0.90630.80800.8573

协调服务0.82710.75000.7885心理精神支持

心理沟通0.85210.76700.8094

心理康复指导0.84790.76700.8073

精神支持与鼓励0.82710.78300.8052康复指导

肌力训练指导0.87920.80800.8438

关节活动训练指导0.87500.77500.8250

日常生活、活动训练指导0.85630.78300.8198社会支持

医院康复师上门服务0.81250.75800.7854

医院医生上门随访0.81040.77500.7927

动员同事或朋友等上门或电话0.81710.74200.7794平均值0.84880.77840.8136表3评价指标体系专家权威程度统计表表4专家意见的协调系数指标W值χ2值第一轮

必要性0.321*400.608

技术可行性

0.309*385.632

人力可行性0.205*285.84

风险性0.194*242.112第二轮

必要性0.356*444.288

技术可行性0.279*348.192

人力可行性0.272*339.456

风险性0.301*375.648*P﹤0.005各指标评价结果的变异系数第1轮调查变异系数情况变异系数﹥50%的二级指标中风险性1项，三级指标中风险性4项，剔除这些指标。必要性变异系数范围（9%～44%)技术可行性变异系数范围（20%～38%)人力可行性变异系数范围（21%～43%)风险性变异系数范围（31%～62%)第2轮调查变异系数情况二级指标和三级指标中必要性、技术可行性方面变异系数均小于20%人力可行性方面指标A3(协调性服务)、D1（医院康复师上门服务)的

变异系数为分别为22%、24%、其他指标均﹤20%风险性方面C2-3（髋关节外展)、C2-5（踏车训练指导)、C3-3（负

重指导)、C3-14（性生活指导)4项指标的变异系数分别为24%、21%、34%、23%，其他指标均小于20%。

表5人工全髋关节置换术患者居家护理服务指标体系框架一级指标

二级指标

三级指标A躯体照护A1疼痛及症状评估与处理A1-1疼痛评估；A1-2下肢肢体肿胀评估；A1-3疼痛处理；A1-4肢体肿胀处理A2预防并发症指导A2-1预防感染指导；A2-2预防假体松动；A2-3预防脱位；A2-4预防假体周围骨折指导；A2-5预防下肢深静脉栓塞指导A3协调性服务A3-1协调联系会诊；A3-2协调联系康复师；A3-3协调联系护工B心理和精神支持B1沟通指导

B2心理支持

B3精神支持

C康复指导C1肌力训练指导C1-1抬高臀部运动；C1-2直腿抬高运动；C1-3侧卧腿抬高运动；C1-4俯卧腿抬高运动C2关节活动训练指导C2-1屈髋运动；C2-2伸髋运动；C2-3髋关节外展；C2-4屈髋屈膝下蹲运动；C2-5踏车训练指导C3日常生活、活动训练指导C3-1上下床指导；C3-2步行训练指导；C3-3负重指导；C3-4上下楼梯指导；C3-5卧位指导；C3-6坐姿指导；C3-7取物指导；C3-8穿鞋袜指导；C3-9更衣指导；C3-10如厕指导；C3-11沐浴指导；C3-12乘车指导；C3-13体育活动指导；C3-14性生活指导；C3-15合理饮食指导D社会支持D1医院康复师上门服务D1-1提供康复训练指导D2医院医生上门随访D2-1评定康复情况并给予相应指导D3动员亲属和朋友支持

时间康复训练内容评价标准术后2-4周1.以恢复肌力训练为主：直腿抬高，小腿床边摆动，仰卧位空踩自行车。2.关节活动范围训练：床上练习屈髋、伸髋、伸膝、髋关节外展、内收运动。3.练习起床、上床活动：①术侧下肢置于床旁；②用双肘支起上身，继续伸直术侧下肢③逐渐挪动身体坐在床旁，继续伸直术侧下肢，屈曲健肢，健肢先着地后患肢着地，再拄双拐站起④上床时先上患肢再上健肢。4.坐位练习：①伸髋练习：坐于床旁，双手后撑，主动伸直髋、膝关节②屈髋练习：髋关节适当外展，旋转中立位，上身向患侧倾斜，双手向下肢远端方向触摸③旋转练习：双足分开，双膝合拢，练习髋关节内旋；反之，为外旋练习。5.立位练习：①伸展练习：后伸术侧下肢，半屈对侧髋膝关节，抬头挺胸，前移骨盆，拉伸髋关节前关节囊和挛缩的屈髋肌群。屈髋练习：调整脚登高度,控制屈髋角度。上身用力前倾，加大髋屈曲度。6.步行练习：①双手扶住双拐手掌着力；②双拐和术侧下肢同时前移；③挺胸前视，健侧下肢向前迈出。10天左右患肢可先部分负重，逐渐至扶双腋杖负重行走（非骨水泥固定型，初始固定稳定者，10天后亦可练习患肢不负重扶双腋杖行走）7.上下楼梯练习:要求“好上坏下”即上楼时健侧先上，下楼时术侧先下1.能直腿抬高30°。2.关节活动度能达90°。3.能独立完成上下床活动，无需他人帮助。4.独立坐起，无需他人帮助。5.能正确使用拐杖，能在患肢部分负重下独立。扶双腋杖行走（假体非骨水泥固定型，患肢不负重下，能独立扶双腋杖行走）独立坐起，无需他人帮助。6.能扶双腋杖自行上下楼梯。术后5-12周1.肌力抗阻力训练：抬高臀部运动、腿伸直抬高运动、侧卧腿抬高运动、俯卧腿抬高运动；蹬车练习：开始时，稍用力，6-8周后逐渐用力，练习10-15分钟后出现疲劳感为宜；站立平衡练习：术则单腿站立，对则手指支于桌面以求平衡，逐渐减少手指用力，最终完全离开桌面，每日10-15次，每次1-2分钟。2.关节活动范围训练：站立位髋关节前屈、后伸、外展、屈髋屈膝下蹲运动。站立位屈髋练习时,双手扶双拐健侧单腿站立,身体纵轴与地面保持垂直，患侧屈髋屈膝，屈髋以90°为限；患侧髋关节外展以40°为限。3.负重与行走训练：6周后逐渐由扶双腋杖行走改单腋杖，10周后可渐弃拐行走。（非骨水泥固定型术后4至6周逐渐训练部分负重下扶双腋杖行走，术后12周开始改用单拐行走）4.穿鞋袜训练：坐在椅子上，伸直健侧下肢，屈膝、屈髋将患肢小腿置于健侧肢体膝上前侧，一手握住患肢足底，一手放于患膝内侧轻轻向下按压，并逐渐屈曲健侧膝关节，穿鞋袜。1.能踩自行车10～15分钟，6周后术侧肢体能单腿站立1～２分钟。2.6周后能扶单拐行走自如，10周后能弃拐平地行走（非骨水泥固定型术后6周，能部分负重扶双腋杖行走，使用双拐12周后能逐渐单拐或单手杖行走）。3.关节活动范围进一步改善，12周站立位髋关节能做前屈、后伸、内收、外展及内外旋转、屈髋屈膝下蹲等活动。4.、能自行穿鞋袜。术后4-6个月1.重点是提高肌肉的耐力：抗阻力的直腿抬高练习、侧卧髋关节外展、俯卧伸髋练习。2.可从事力所能及的家务劳动。3.可进行轻微的体育活动：如散步、游泳（仰游）、骑车、体操。1.肌力恢复正常，6个月后能完全负重、无需拐杖行走且无跛行。2.关节活动度达：前屈125°、后伸20°～40°、外展45°～60°、内收25°～30°并能够满足日常生活所需且无疼痛、无跛行，可弃拐。附表2康复训练路径及评价量表基本情况干预组（n=50）对照组(n=50)χ2值和P*值（两组比较）性别男女

20(40%)30(60%)

23(46%)27(54%)χ2=0.367P=0.545照护人员配偶子女专业护工其他

24(48%)21(42%)2(4%)3(6%)

22(44%)25(50%)2(4%)1(2%)Fisher法(P=0.773)文化程度小学及以下初中高中或中专大专及以上

11(22%)17(34%)7(14%)15(30%)

13(26%)13(26%)9(18%)15(30%)χ2=0.950P=0.813职业

农业劳动者

机关企事业人员退休人员其他

28(56%)2(4%)11(22%)9(18%)

22(44%)4(8%)14(28%)10(20%)Fisher法（P=0.626）临床诊断股骨骨髓炎股骨颈骨折股骨头坏死股骨转子间骨折髋关节退行性病变其他病损

2(4%)19(38%)17(34%)1(2%)2(4%)9(18%)

2(4%)23(46%)15(30%)3(6%)2(4%)5(10%)Fisher法（P=0.777）假体固定方式骨水泥固定假体非骨水泥固定假体

31(62%)19(38%)

35(70%)15(30%)χ2=0.713P=0.398*P>0.05表6人工全髋关节置换术患者的一般情况（n=100)项目干预组对照组tP*疼痛程度41.9±2.338.9±1.67.4680.000功能（日常活动）13.9±0.512.7±2.43.3640.001步态11.0±0.710.7±0.92.3330.024行走辅助器10.9±0.610.2±2.02.5570.013行走距离10.8±0.810.0±2.22.3150.024畸形3.6±0.53.2±0.72.8620.005活动范围3.9±1.03.5±1.43.0230.004总分95.9±2.788.6±6.87.0410.000*P＜0.05项目干预组对照组tP*疼痛程度30.1±7.129.4±7.60.6740.504功能（日常活动）5.5±2.65.7±2.30.5990.552步态7.8±1.17.9±1.80.9690.337行走辅助器4.0±1.65.1±2.81.8170.074行走距离2.9±1.83.2±2.40.7070.481畸形2.0±0.52.0±0.50.1980.843活动范围1.6±0.51.5±0.61.6000.116总分53.9±6.954.8±6.40.9170.364*P＞0.05项目干预组对照组tP*疼痛程度39.0±2.035.6±5.14.4880.000功能（日常活动）13.3±1.311.9±3.13.0300.004步态9.9±1.59.1±1.73.9860.000行走辅助器8.2±1.97.6±2.02.2910.026行走距离8.1±1.37.4±1.72.0400.047畸形3.0±0.72.7±0.70.8000.006活动范围2.5±0.82.3±0.92.4230.019总分84.1±6.178.0±12.63.0910.003*P＜0.05表7干预前两组患者髋关节功能Harris评分(X±s)表8干预3个月两组患者髋关节功能Harris评分(X±s)表9干预6个月两组患者髋关节功能Harris评分(X±s)疼痛程度功能步态行走辅助器行走距离畸形活动范围时间：F=48.227;P=0.000试验处理：F=86.263;P=0.000时间*处理F=8.805;P=0.004时间：F=65.357;P=0.000试验处理：F=17.876;P=0.000时间*处理F=55.238;P=0.000时间：F=316.094;P=0.000试验处理：F=15.576；P=0.000时间*处理F=3.825;P=0.023时间：F=2882.95;P=0.000试验处理：F=0.725；P=0.397时间*处理F=82.649;P=0.000时间：F=256.147;P=0.000试验处理：F=25.634；P=0.000时间*处理F=45.632;P=0.000时间：F=2435.79;P=0.000试验处理：F=53.632；P=0.000时间*处理F=3.649;P=0.014时间：F=785.255;P=0.000试验处理：F=18.452；P=0.000时间*处理F=48.726;P=0.000表12重复测量方差分析比较不同组间在干预前后髋关节功能Harris评分组别总体健康躯体健康生理职能情感职能社会功能躯体疼痛生命活力心理健康总分t值0.4540.6020.8221.2580.6631.0401.7322.9210.462P*值0.6520.5490.4130.2110.5100.3040.0900.7720.646表18干预组与对照组干预前生存质量测评结果比较表21干预组与对照组干预3个月时生存质量测评结果比较组别总体健康躯体健康生理职能情感职能社会功能躯体疼痛生命活力心理健康总分t值3.6634.1222.2702.5333.3843.5843.2582.6504.344P值0.0000.0000.0270.0130.0010.0010.0020.0090.000表22干预组与对照组干预6个月生存质量测评结果比较组别总体健康躯体健康生理职能情感职能社会功能躯体疼痛生命活力心理健康总分t值4.2933.2874.5902.6393.7873.9982.5065.5553.534P值0.0000.0020.0000.0110.0000.0000.0140.0000.001表29两组患者干预3个月并发症及发生率比较（%)组别n疼痛尿潴留便秘肌肉萎缩感染褥疮其他合计干预组502(4.0)1(2.0)3(6.0)01(2.0)1(2.0)08(16.0)*对照组506(12.0)3(6.0)9(18.0)2（4.0）3(6.0)3(6.0)026(52.0)*与对照组相比：χ2=46.620，P=0.000，P＜0.05组别n疼痛尿潴留便秘肌肉萎缩感染褥疮其他合计干预组501（2.0）01(2.0)00002(4.0)*对照组504(8.0)1(2.0)5(10.0)1（2.0）2(4.0)1(2.0)014(28.0)*与对照组相比：χ2=12.275，P=0.000，P＜0.05表30两组患者干预6个月并发症及发生率比较（%)讨论

随着社会老龄化发展和人民生活水平的提高,人工全髋关节置换术患者越来越多,而术后肢体功能恢复却需要较长时间,人工全髋关节置换术后患者恢复过程大部分时间将在家中度过。

目前我国综合医院住院患者的康复条件来看,专业治疗人员严重不足,有专门的康复治疗师进行一对一康复锻炼的单位不多。护士参与康复锻炼是有效解决骨科患者术后功能恢复的一种有效方法,但由于护理人员护理任务重,往往仅限于手术前后指导及健康教育,很少能有时间一对一地参与患者康复,患者只是被动的接受一些指导,目标不明确,锻炼的次数、力度、时间不到位,容易忘记,不能坚持,达不到目的。居家护理服务方案的制定讨论

我国居家护理起步较晚,发展速度较慢,在服务形式和服务内容方面有待进一步提高,而目前针对人工全髋关节置换术患者的研究范围一般都局限在住院期间围手术期内,制订使用的护理常规大部分适用于医院,但由于居家护理的特殊性,有待于护理工作者制订出适合社区使用的居家护理操作常规。

本研究制定的居家护理方案将THR患者的服务范围由院内延伸到了院外,进一步适应了医学模式转变的要求,为居家护理常规的制订提供了理论依据。

居家护理服务方案的制定需求评估

本研究对THR患者和照顾者的居家护理需求进行了评估，研究显示有95%的患者和照顾者需要在居家护理方面提供帮助，可见制定出一套完整的居家护理服务内容和指标体系是很有必要的；患者和家人对如何缓解疼痛及症状、有关疾病及预防并发症相关知识的健康教育的需求很强达90%以上；要求在肌力训练、关节活动训练等方面提供康复训练指导的需求最强达98.8%；讨论需求评估

生活方式上，比如饮食、运动、控制体重等提供指导的需要也比较强在90%以上；此外很大程度比例（65.0%～78.8%)的患者和照顾者需要在心理、社会支持（联系照护人员、康复师等)方面提供帮助。说明健康宣教、康复训练指导、生活方式指导、心理护理、社会支持等是大多数THR患者所需的居家护理内容和需要解决的关键问题。

讨论需求评估

本研究在制定居家护理内容时紧紧围绕THR患者和家人的实际需求,设置各级服务指标,界定各级指标每个维度的服务范围,制定居家护理康复训练路径及评价量表使形成的服务内容全面化、系统化、规范化。

讨论德尔菲法专家咨询结果

课题组选择的24名专家知识结构层次较高,硕士及以上学位占70.9%，副高及以上达95.9%,平均工作年限20.9年，20年以上占56.5%。所选专家涉及骨科、临床护理/社区护理、社会学及公共卫生研究多个领域，具有较好的学科代表性。

讨论德尔菲法专家咨询结果

本研究2轮调查问卷回收率均在90%以上,反映了专家们对这项研究的关心和支持。在回收的调查表中,专家提出若干改进建议,表明了他们对本次调查的热心程度。专家的权威系数均值为0.8，各指标的权威系数均﹥0.7,说明专家的预测是建立在实践经验和理论基础上的，专家权威程度可接受。

讨论德尔菲法专家咨询结果

第一轮调查后指标在必要性、技术可行性、人力可行性、风险性方面的协调系数分别为0.321、0.309、0.205.0.194,第二轮调查后分别为0.356、0.279、0.272、0.301，统计检验P均小于0.005,具有统计学意义,说明专家意见协调性好,预测结果可取。通过德尔菲专家咨询法最终形成的由4项一级指标、12项二级指标、38项三级指标组成的人工全髋关节置换术患者居家护理服务指标体系框架，为开展随机对照试验提供了指导依据。

讨论

通过重复测量