肝性脑病的临床治疗专家讲座

肝性脑病

HepaticEncephalopathy肝性脑病的临床治疗第1页概述

又称肝性昏迷（hepaticcoma)，是严重肝病或肝硬化门体分流引发以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功效紊乱综合征，主要临床表现有行为失常、意识障碍和昏迷，是肝功效衰竭终末表现。肝性脑病的临床治疗第2页病因肝炎后肝硬化最常见;其它有重症肝炎、中毒性或药品性肝病所致;

急性或暴发性肝功效衰竭;原发性肝癌;妊娠期急性脂肪肝;严重胆系疾病;门静脉血栓形成。肝性脑病的临床治疗第3页诱因上消化道出血;水电解质平衡紊乱;氨摄入过多;感染;其它：便秘、外科大手术、使用镇静安眠药以及麻醉药等。肝性脑病的临床治疗第4页发病机制病理生理基础是因为肝功效功效衰竭和门-腔静脉间侧支循环形成，来自肠道有害物质（主要是含氮物质)未能被肝细胞代谢解毒和/或经侧支循围绕过肝进入体循环而至脑部。相关肝性脑病发病机制有各种学说

，氨中毒学说是公认主要发病机制之一。肝性脑病的临床治疗第5页1.氨代谢（1)氨起源：血氨主要来自肠道、肾脏及肌肉。外源性主要是肠道蛋白质经肠道细菌氨基酸氧化酶分解产氨，其次是血液中尿素弥散到肠道被细菌尿素酶分解而产氨；内源性产氨是体内蛋白质水解形成氨基酸脱氨基生成氨、胺类物质被氧化而形成氨。一、氨中毒学说发病机制肝性脑病的临床治疗第6页（2)氨吸收氨主要以非离子型氨（NH3)弥散入肠腔，且受肠道内pH影响：PH>6，氨弥散入血，血氨增高;PH<6，氨吸收降低随粪便排除体外，血氨降低。发病机制肝性脑病的临床治疗第7页（3)血氨去除路径80%氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素；脑、肌肉、肾组织内氨先后与α酮戌二酸、谷氨酸结合，最终合成谷氨酰胺，再经肾脏作用释放出氨，随小便排出；肾排泄尿素，既排酸也排出氨

；少许经肺呼出。

发病机制肝性脑病的临床治疗第8页2.血氨增高原因生成过多外源性:肝功效衰竭时肠道菌群失调，分泌氨基酸氧化酶、尿素酶增加;内源性:肝功效减退时蛋白质代谢增强、烦躁或躁动时肌肉活动增强。发病机制肝性脑病的临床治疗第9页去除降低肝功效减退不能将氨合成尿素;门体静脉分流使肠腔进入门静脉氨未经肝代谢而直接进入提循环;肝功效不全发生碱中毒，使氨排泄降低。发病机制肝性脑病的临床治疗第10页3.血氨增高引发肝性脑病机制肝性脑病时血脑屏障通透性增加，过多血氨很轻易经过血脑屏障

氨+α-酮戊二酸谷氨酸

谷氨酸+NH3谷氨酰胺这些反应需消耗大量辅酶、ATP及α-酮戊二酸过量氨可抑制丙酮酸脱氢酶活力而影响乙酰辅酶A生成，干扰三羧酸循环辅酶和α-酮戊二酸降低可干扰脑内三羧酸循环，使脑内能量生成降低;谷氨酰胺是一个细胞内渗透剂，过多可造成星形胶质细胞和神经元细胞肿胀和脑水肿;氨可直接干扰神经细胞电位活动。谷氨酰胺合成酶发病机制肝性脑病的临床治疗第11页多巴胺和去甲肾上腺素是兴奋性神经递质;鱆胺、苯乙醇胺具极弱类似多巴胺和去甲肾上腺素传递神经冲动作用，称为假性神经递质;这些假性神经递质被脑细胞摄取并取代突触中正常递质后，使神经传导发生障碍，出现神志改变直至昏迷。细菌脱羧作用肠内芳香族氨基酸(酪氨酸、苯丙氨酸)二、假神经递质学说酪胺、苯乙胺正常情况:酪胺、苯乙胺肝功效衰竭:分解去除

肝内鱆胺、苯乙醇胺单胺氧化酶β位羟化进入脑酪胺、苯乙胺发病机制肝性脑病的临床治疗第12页三、γ-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说肝功效衰竭时肝对γ-氨基丁酸（GABA)去除减低，血浆内浓度显著增高，透过血脑屏障，激活脑内GABA受体，造成大脑功效紊乱。GABA受体还可与苯二氮卓（BZ)类药品结合形成复合体，激活该复合体可使机体对苯二氮卓类和巴比妥类药品敏感性增高，易造成昏迷。发病机制肝性脑病的临床治疗第13页

肝功效不全时，血中芳香族氨基酸（AAA)浓度升高，支链氨基酸（BCAA)下降，AAA/BCAA比值升高（正常是1/4)，在两组氨基酸相互竞争和排斥过程中，AAA更多进入脑组织而形成假性递质，从而抑制神经冲动传导，引发肝性脑病。四、氨基酸代谢失衡学说发病机制肝性脑病的临床治疗第14页五、其它原因硫醇类

硫醇类化合物可抑制神经细胞膜Na+、K+-ATP酶,干扰线粒体电子传递以及抑制脑内氨解毒。肝解毒功效减退时这类化合物可直接进入体循环和脑内。短链脂肪酸C4～C8短链脂肪酸可抑制氧化磷酸化,抑制神经冲动传递。发病机制肝性脑病的临床治疗第15页色氨酸

肝功效衰竭时游离色氨酸增多,经过血脑屏障,在脑组织内代谢产生5-羟色胺,抑制神经冲动传导。毒物协同作用

肝功效衰竭动物试验研究发觉,单独应用较低剂量胺类、硫醇或短链脂肪酸,不会诱发肝性脑病,假如联合使用这三种物质,即使剂量完全相同也会诱发脑病症状。发病机制肝性脑病的临床治疗第16页临床表现主要为高级神经功效紊乱，如性格改变、智力减低、行为异常、意识障碍等，以及运动和反射异常如肌阵挛、反射亢进和病理反射等;急性肝性脑病多见于暴发性病毒性肝炎引发，快速昏迷直至死亡;慢性肝性脑病常发生于肝硬化，起病慢，常有诱因和前驱症状，逐步进入昏迷。肝性脑病的临床治疗第17页肝性脑病分为四期：

一期（前驱期)：轻度性格和行为异常，可有扑翼样震颤，脑电图正常。

二期（昏迷前期):以意识错乱、行为及睡眠失常为主，锥体束征阳性，有扑翼样震颤，脑电图可见特征性病变。

三期（昏睡期):以昏睡、神志不清、意识错乱为主，可引出扑翼样震颤，锥体束征阳性，脑电图显著异常。

四期（昏迷期):神志完全丧失，不能唤醒。

浅昏迷：对疼痛和不适体位还有反应，肌张力增高；

深昏迷：各种反射消失，肌张力降低；脑电图异常。

亚临床或轻微肝性脑病:无显著症状，仅能用精细智力试验和（或)电生理检测才能发觉异常，也称为0期，不宜驾驶或从事高空作业。临床表现肝性脑病的临床治疗第18页试验室和其它检验一、血氨

慢性肝性脑病尤其门体分流性脑病血氨常增高，急性肝衰竭所致脑病血氨多正常。二、脑电图

节律减慢，对轻微肝性脑病和Ⅰ期肝性脑病诊疗价值比较小。三、诱发电位

视觉诱发电位（VEP)、听觉诱发电位（AEP)、躯体感觉诱发电位（SEP)，用于诊疗亚临床肝性脑病。肝性脑病的临床治疗第19页四、心理智能测验

惯用数字连接试验和符号数字试验。对亚临床肝性脑病和随访有帮助。五、影像学检验

B超有利于慢性肝病、肝硬化诊疗；急性肝性脑病时头颅CT或MRI检验可发觉脑水肿；慢性肝性脑病患者可发觉不一样程度脑萎缩；磁共振波谱分析（MRS)可检测慢性肝病患者大脑皮质一些化学物质如谷胺酰胺、胆碱、肌醇等含量改变。试验室和其它检验肝性脑病的临床治疗第20页诊断主要依据：严重肝病和/或伴有广泛门-体侧支循环;有肝性脑病诱因;精神紊乱、意识障碍、昏睡或昏迷显著肝功效损害、血氨升高、、肝臭;引出扑翼样震颤、神经系统异常体征;显著肝功效损害、血氨增高、脑电图异常改变。心理智能测验、诱发电位和头颅CT或MRI检验可筛查出亚临床肝性脑病。肝性脑病的临床治疗第21页判别诊疗①与精神病相判别。②与引发昏迷疾病判别:如糖尿病急性并发症、低血糖、尿毒症、镇静剂过量、酒精中毒、脑血管意外、脑部感染、脑肿瘤、脑外伤等。肝性脑病的临床治疗第22页治疗一、消除诱因1.禁用吗啡、度冷丁及速效巴比妥类药品;对有烦躁症状者可给予小剂量安定、东莨菪碱、扑尔敏等。2.防治感染、上消化道出血，防止输库存血。3.防止快速利尿和大量放腹水。4.纠正水、电解质及酸碱平衡。5.禁止服用含氮药品，如醋氮酰胺、氯化铵等。肝性脑病的临床治疗第23页二、降低肠内有毒物质生成和吸收1.限制蛋白质摄入能量供给以糖为主，每日热量不应低于8400kJ（Kcal)，依据病情改进逐步增加蛋白质。植物蛋白有利于排氨，能增加粪氨排出。昏迷者可鼻饲或静脉滴注25%蔗糖或葡萄糖为主，每日可加入3～6g必需氨基酸。治疗肝性脑病的临床治疗第24页2.灌肠或导泻

生理盐水或弱酸溶液灌肠，使肠内pH＜5～6，忌用碱性肥皂水。可用25%硫酸镁等导泻。3.抑剂肠内细菌

抑制肠道内产尿素酶细菌，降低氨生成和吸收。4.口服不吸收双糖

乳果糖、乳梨醇等可酸化肠腔。治疗肝性脑病的临床治疗第25页三、促使有毒物质代谢去除，纠正氨基酸代谢紊乱1.降氨药品鸟氨酸-门冬氨酸（OA)；谷氨酸钾和谷氨酸钠；精氨酸；苯甲酸钠。2.支链氨基酸

惯用有复合氨基酸制剂有FO-80、肝安、六合氨基酸等。治疗肝性脑病的临床治疗第26页四、调整神经递质

γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ)受体拮抗剂氟马西尼对肝性脑病患者昏睡、昏迷可产生显著改进。左旋多巴，可显著改进肝性脑病患者神志障碍。

治疗肝性脑病的临床治疗第27页五、人工肝支持疗法当前主要有非生物型、中间型、生物型等六、肝移植治疗肝性脑病的临床治疗第28页七、对症治疗

纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调;