病案信息学题库及答案

病案信息学题库及答案第一部分名词解释（共10题，每题3分，共30分）1.病案2.病案信息学3.单一编号系统4.疾病分类5.ICD-106.主要诊断7.病案质量控制8.电子病案9.病案保留期限10.手术操作分类第二部分单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.我国《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定，住院病案的保存期限为自患者最后一次出院之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年2.下列选项中，不属于患者有权复印的病案资料是（）A.体温单B.病程记录C.手术同意书D.病理报告3.ICD-10第三卷的内容是（）A.类目表B.指导说明C.字母顺序索引D.肿瘤表4.纸质病案库房的适宜温度范围是（）A.10℃～18℃B.14℃～22℃C.18℃～26℃D.20℃～28℃5.下列关于主要诊断选择原则的描述，错误的是（）A.优先选择消耗医疗资源最多的疾病B.优先选择对患者健康危害最大的疾病C.优先选择住院时间最长的疾病D.优先选择医师首先列出的诊断6.患者每次就诊均获得一个新的病案编号，但所有旧病案会统一归入最新编号的病案袋中，该编号方法属于（）A.系列编号B.单一编号C.系列单一编号D.家庭编号7.ICD-10中，恶性肿瘤的编码类目范围是（）A.C00～C97B.D00～D09C.D10～D36D.D37～D488.手术操作分类ICD-9-CM-3的核心分类轴心是（）A.手术入路B.手术部位C.手术术式D.手术部位+术式9.下列不属于病案信息直接作用的是（）A.医疗服务依据B.医学研究素材C.法律凭证D.医院绩效考核依据10.病案质量三级质控体系中，一级质控的责任主体是（）A.病案科专职质控人员B.临床科室科主任及主治医师C.医务管理部门D.医院质量管理委员会11.门（急）诊病案由医疗机构保管的，其最短保存期限为自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.20年12.下列关于电子病案的描述，不符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求的是（）A.医务人员登录电子病历系统需进行身份认证B.电子病历的修改需保留修改痕迹C.患者可以随时自行修改电子病历内容D.电子病历数据需定期备份13.ICD-10中，类目编码的构成是（）A.1位字母+2位数字B.1位字母+3位数字C.2位字母+2位数字D.2位字母+3位数字14.病案整理的首要步骤是（）A.编码B.排序C.装订D.质量检查15.下列疾病中，需要按恶性肿瘤主要诊断选择规则确定主要诊断的是（）A.肺癌术后化疗B.急性阑尾炎伴穿孔C.2型糖尿病伴酮症酸中毒D.冠心病心绞痛16.病案姓名索引的最主要作用是（）A.快速检索患者病案B.统计疾病发病率C.评估医疗质量D.进行科研选题17.我国现行的《病历书写基本规范》发布的年份是（）A.2002年B.2010年C.2013年D.2017年18.下列关于病案借阅管理的描述，正确的是（）A.非本院医务人员可随意借阅病案B.借阅病案无需登记C.住院病案原则上不得借出医疗机构D.患者本人可直接借出病案原件19.ICD-10第22章的内容是（）A.肿瘤B.损伤、中毒和外因的某些其他后果C.影响健康状态和与保健机构接触的因素D.妊娠、分娩和产褥期20.病案信息统计中，反映医院住院患者疾病负担的核心指标是（）A.门诊人次B.住院人次C.平均住院日D.疾病构成比第三部分多项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.病案信息的特点包括（）A.真实性B.完整性C.时效性D.保密性E.可及性2.下列属于病案管理工作内容的有（）A.病案收集B.病案整理C.疾病分类编码D.病案存储E.病案借阅服务3.ICD-10的分类轴心包括（）A.病因B.部位C.临床表现D.病理E.疗效4.下列属于病案质量控制范畴的有（）A.病案书写规范性B.诊断编码准确性C.病案存储安全性D.病历完成及时性E.病案内容完整性5.电子病案的优势包括（）A.存储容量大B.检索速度快C.信息共享性好D.修改痕迹可追溯E.便于统计分析6.下列关于主要诊断选择的描述，正确的有（）A.因恶性肿瘤住院接受化疗的患者，主要诊断为恶性肿瘤化学治疗（Z51.1）B.因急性阑尾炎行阑尾切除术，术后出现切口感染，主要诊断为急性阑尾炎C.患者因脑梗死入院，同时患有2型糖尿病、高血压，主要诊断为脑梗死D.患者因车祸导致股骨骨折入院，行骨折内固定术，主要诊断为股骨骨折E.患者因妊娠合并心脏病入院，行剖宫产术，主要诊断为剖宫产7.病案库房的防护要求包括（）A.防火B.防潮C.防虫D.防盗E.防光8.下列属于ICD-9-CM-3分类范围的有（）A.诊断性操作B.治疗性手术C.麻醉操作D.基础护理操作E.影像检查操作9.病案索引的类型通常包括（）A.患者姓名索引B.疾病分类索引C.手术操作索引D.医师索引E.出院日期索引10.下列属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的病案信息相关违法行为的有（）A.虚构病案信息骗取医保基金B.伪造病案骗取医保基金C.篡改病案骗取医保基金D.按规定书写病案E.按要求提供病案第四部分简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述病案信息的主要作用。2.简述ICD-10疾病编码的基本步骤。3.简述病案质量控制的三级体系及各自职责。4.简述纸质病案存储管理的基本要求。第五部分案例分析题（共1题，10分）患者张某，女，62岁，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴胸闷气促3天”入院。患者有2型糖尿病病史8年，长期口服降糖药治疗；高血压病史5年，血压控制不佳。入院后完善相关检查，诊断为：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.Ⅱ型呼吸衰竭；3.2型糖尿病；4.高血压病3级（很高危）。入院后给予抗感染、平喘、祛痰、降糖、降压等对症支持治疗，同时因病情需要行无创呼吸机辅助通气治疗，住院12天后病情好转出院。问题：1.请确定该患者的主要诊断并说明选择依据。（4分）2.请写出上述四个诊断对应的ICD-10类目编码（类目码为1位字母+2位数字格式）。（4分）3.无创呼吸机辅助通气操作属于ICD-9-CM-3的哪个类目范围（写出类目码即可）。（2分）参考答案第一部分名词解释1.病案：是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归情况的系统记录，具有法定法律效力。2.病案信息学：是研究病案信息的产生、收集、整理、存储、检索、利用、统计及质量控制的理论、方法与技术的交叉学科，融合医学、管理学、信息学、统计学、法学等多学科知识，旨在为医疗、教学、科研、管理、医保及法律等领域提供准确完整的信息支持。3.单一编号系统：指患者在首次就诊时获得唯一的病案编号，后续所有门急诊、住院、体检等医疗活动均使用该编号，患者所有病案资料统一归入同一编号的病案袋中，始终保持一份完整病案的编号管理系统。4.疾病分类：按照既定分类规则，依据疾病的病因、部位、临床表现、病理等特征，将各种疾病归入相应类目并赋予统一编码的过程，是医疗卫生信息统计、医保支付、医疗质量评估的基础性工作。5.ICD-10：即《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本，由世界卫生组织制定的国际统一疾病分类标准，共3卷22章，采用字母数字混合编码，用于疾病、损伤和健康问题的分类与统计，是我国医疗机构通用的疾病分类依据。6.主要诊断：指患者本次住院的核心原因，即本次住院过程中对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病或情况，是疾病分类编码和医疗统计的核心指标之一。7.病案质量控制：指按照医疗卫生相关法规、规范及标准，对病案的书写质量、内容完整性、编码准确性、管理规范性等进行监督、检查与评价，及时发现问题并持续改进，保障病案信息真实性、准确性、完整性的管理过程。8.电子病案：又称电子病历，指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的数字化记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。9.病案保留期限：指医疗机构按照国家相关法律法规要求，对门（急）诊、住院病案的最低保存年限。我国规定门（急）诊病案自患者最后一次就诊之日起保存不少于15年，住院病案自患者最后一次出院之日起保存不少于30年。10.手术操作分类：按照统一分类规则，依据手术操作的部位、术式、入路、目的等特征，对各类诊断性、治疗性操作进行分类并赋予编码的过程，我国目前通用的是国际疾病分类第九次修订本临床修订本第三卷（ICD-9-CM-3）。第二部分单项选择题1.D2.B3.C4.B5.D6.C7.A8.D9.D10.B11.C12.C13.A14.D15.A16.A17.B18.C19.C20.D第三部分多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCD4.ABCDE5.ABCDE6.ABCD7.ABCDE8.ABCE9.ABCDE10.ABC第四部分简答题1.病案信息的主要作用包括：①医疗服务依据：是临床医务人员诊疗决策的核心参考，记录患者既往病史与诊疗经过，保障医疗连续性与规范性；②法律凭证：具有法定效力，是医疗纠纷处理、伤残鉴定、保险理赔的核心法律依据；③教学科研素材：为临床教学、医学研究提供真实病例资料，支撑疾病规律研究与诊疗技术创新；④医院管理工具：为医院绩效考核、医疗质量评估、资源配置、运营决策提供数据支撑；⑤公共卫生与医保管理依据：为疾病监测、公共卫生事件应对、医保支付、基金监管提供基础数据。2.ICD-10疾病编码的基本步骤为：①分析诊断信息：梳理诊断的病因、部位、病理、临床表现等核心要素，排除不规范表述；②确定主导词：按照分类规则选择适配的主导词，通常首选疾病的临床表现、病因或特征性部位作为主导词；③查找字母顺序索引：在ICD-10第三卷字母顺序索引中检索主导词，获取初步的类目/亚目编码；④核对类目表：将初步编码对照第一卷类目表的注释（包括、不包括、分类规则等）验证适用性，结合诊断细节确认最终编码（含亚目、细目）。3.病案质量控制实行三级质控体系，职责分别为：①一级质控（科室级）：责任主体为临床科室医师、科主任及护士长，负责本科室病案书写的自查、审核，确保病案记录及时、真实、完整，是病案质量控制的基础防线；②二级质控（部门级）：责任主体为病案管理部门、医务部门的专职质控人员，负责全院病案的抽样检查、编码质量审核、病案管理流程质控，及时反馈问题并督促整改，是质量控制的核心环节；③三级质控（院级）：责任主体为医院病案管理委员会或质量管理委员会，负责制定病案质量控制标准、制度，统筹全院病案质量管理工作，研判重大质量问题，是质量控制的最高决策层级。4.纸质病案存储管理的基本要求包括：①库房环境要求：库房需配备防火、防潮、防虫、防鼠、防光、防尘、防盗设施，温度控制在14℃～22℃，相对湿度控制在45%～60%，远离易燃、易爆及腐蚀性物品；②存放管理要求：病案按编号或分类规则有序存放，设置清晰的架位标识，建立出入库登记与定期盘点制度，确保账实相符；③期限管理要求：严格执行国家规定的保存期限，到期病案需经院级审批、登记后按规范销毁，不得擅自处理；④安全保密要求：严格执行患者隐私保护制度，非授权人员不得查阅病案，制定突发事件应急预案，防范水灾、火灾等对病案的损毁。第五部分案例分析题1.主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（1分）。选择依据：主要诊断需遵循“本次住院对患者健