病历管理制度试题及答案

病历管理制度试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.依据现行医疗机构病历管理相关规范，病历的法定定义是指（）A.医务人员在医疗活动中形成的文字诊疗记录B.医疗机构保存的患者就诊所有资料，含缴费记录、后勤登记信息C.医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历D.患者就诊期间签署的所有知情同意书和检验检查报告2.医疗机构保管的住院病历，法定保存期限为自患者最后一次出院之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久保存3.未建立统一门（急）诊病历档案室的医疗机构，门（急）诊病历的法定保管责任主体是（）A.患者本人B.接诊医师C.医疗机构病案管理部门D.就诊科室4.患者出院后，病区应当将完成全部书写内容的住院病历在规定时限内统一移交病案管理部门归档，该时限要求为（）A.1个工作日B.3个工作日C.7个工作日D.15个工作日5.医务人员手写病历出现错字时，下列修改方式符合规范要求的是（）A.用修正液覆盖错字后重新书写正确内容B.用黑色签字笔将错字完全涂黑后在旁边书写正确内容C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，由修改人签名D.用单线划掉错字即可，不需要签名或注明时间6.依据《病历书写基本规范》，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时7.依据《医疗纠纷预防和处理条例》规定，患者有权复制的病历资料范围是（）A.仅包括客观病历资料，如检验报告、手术同意书等，不含病程记录B.全部属于病历范畴的诊疗资料，不含医疗机构内部质控管理记录C.仅包括门急诊病历，不含住院期间的诊疗记录D.仅包括医疗费用清单，不含诊疗过程记录8.发生医疗纠纷需要封存病历资料时，封存现场的法定见证要求是（）A.仅需医疗机构医务部门工作人员在场即可B.仅需患者或其委托代理人在场即可C.应当由医患双方共同在场见证D.必须邀请第三方公证机构在场，否则封存无效9.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经哪类人员审阅、修改并签名后方可归档（）A.本医疗机构注册的合法执业医务人员B.科室护士长C.医疗机构行政管理人员D.患者的管床护士10.依据规范要求，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.24小时B.3天C.7天D.15天11.急诊病历书写时，患者就诊时间的记录精度要求为（）A.精确到日期即可B.精确到小时C.精确到分钟D.精确到当班时段12.电子病历完成归档后，确因诊疗记录错误需要修改的，应当履行的规范流程是（）A.由管床医师直接登录电子病历系统修改，不需要履行审批手续B.经科室主任同意后由管床医师修改，不需要保留修改痕迹C.经医疗机构医务或病案管理部门审批后，按规范流程修改并全程保留修改痕迹，记录修改原因、修改人、修改时间D.电子病历归档后任何情况下不得修改，即使存在错误也保持原记录不变13.患者李某委托配偶王某到医疗机构复制本人住院病历，依据规定王某不需要提供的材料是（）A.李某的有效身份证明B.王某本人的有效身份证明C.李某签署的授权委托书D.李某所在工作单位出具的介绍信14.医疗机构病历质量三级控制体系中，一级质控的责任主体是（）A.临床科室及经治医务人员B.病案管理部门C.医务管理部门D.医院质量控制管理部门15.抢救急危重症患者未能及时书写病历的，参与抢救的医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记记录，并注明补记时间（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时16.下列关于病历借阅管理的说法，符合规范要求的是（）A.患者家属可以借阅住院病历原件带回病房自行翻阅B.经科主任同意，进修医师可以将病历原件带离医院用于科研数据整理C.除承担诊疗任务的医务人员和医疗质量监控人员外，其他机构或人员查阅病历需经管理部门审批，阅后立即归还，不得泄露患者隐私D.患者出院后可以申请将病历原件借回家中留存参考17.需要封存电子病历时，符合规范要求的操作方式是（）A.直接关闭电子病历系统防止后续修改B.在医患双方共同见证下，将电子病历打印为纸质版签字封存，或将电子病历数据导出至不可改写的存储介质，由双方签字确认封存C.由医疗机构信息部门单独备份电子病历数据即可，不需要患者方参与D.仅需封存纸质病历，电子病历不需要纳入封存范围18.入院记录的法定书写时限为患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时19.为患者实施需要取得书面知情同意的医疗活动时，若患者为不具备完全民事行为能力的未成年人，知情同意书应当由谁签署（）A.接诊医师B.患者的法定代理人C.病房护士长D.陪同患者就诊的邻居20.病案管理部门对出院病历归档率、书写合格率的常规监控频率应当至少达到（）A.每周一次B.每月一次C.每季度一次D.每年一次二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列资料中属于法定病历范畴的有（）A.门（急）诊病历、住院入院记录、病程记录B.体温单、医嘱单、检验检查报告、医学影像资料C.手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、知情同意书D.医疗费用结算记录、出院记录、死亡记录E.科室内部病历质控讨论记录本、医师个人工作笔记2.下列关于电子病历管理的要求，符合现行规范的有（）A.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别和权限管控，医务人员仅可在授权范围内查阅、书写病历B.电子病历修改时应当完整保留历次修改痕迹，标记修改时间、修改人信息，不得直接删除原始记录C.电子病历的归档时限、保存年限要求与纸质病历完全一致D.可靠的电子签名与手写签名具有同等法律效力，电子病历与纸质病历具有同等效力E.医务人员可以将自己负责的患者电子病历随意转发给无关人员参考学习3.下列情形中，相关人员可以依法代为行使患者病历查阅、复制权利和知情同意签字权的有（）A.患者为不满8周岁的无民事行为能力人，由其法定监护人代为行使权利B.患者为不能辨认自身行为的严重精神障碍患者，由其法定代理人代为行使权利C.患者因突发心跳呼吸骤停意识丧失，抢救现场无法联系到家属的，由医疗机构负责人或授权负责人签字实施抢救D.患者因高位截瘫长期卧床，主动出具书面授权委托书委托其成年子女代为办理病历复制、知情同意签字等事项E.患者为听力障碍的完全民事行为能力人，未出具授权委托书，由其陪同就诊的朋友代为签字4.下列关于病历保存期限的说法，符合规范要求的有（）A.医疗机构保管的门（急）诊病历，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.医疗机构保管的住院病历，保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年C.涉及医疗纠纷、诉讼的病历资料，应当在纠纷、诉讼处理完结后，仍按照法定保存年限妥善保管，不得提前销毁D.麻醉药品、第一类精神药品专用处方的保存期限不少于3年E.电子病历因存储成本较高，可以在患者出院5年后予以删除，不需要保留5.发生医疗纠纷封存病历资料时，下列操作符合规范要求的有（）A.医患双方共同在场，对拟封存的病历资料逐一清点，确认页数和内容完整性B.封存的病历可以是复印件，封存后由医疗机构妥善保管C.封存时病历尚未完成全部书写内容的，可以对已完成的部分先行封存，待后续记录按规范完成后，再对新增部分进行补充封存D.医疗机构可以以患者未结清住院医疗费用为由，拒绝配合患者方提出的病历封存要求E.封存时应当制作封存清单，载明封存时间、地点、病历内容及页数、双方在场人员身份信息，由双方签字后各执一份6.下列关于病历书写的基本要求，说法正确的有（）A.病历书写应当使用中文，通用外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文B.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则C.手写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔D.计算机打印的病历应当符合病历保存要求，由书写人员亲笔签名或可靠电子签名确认E.为提升书写效率，可以直接复制同类疾病其他患者的病历内容，仅替换患者姓名即可作为当前患者的记录7.下列主体持合规证明材料申请查阅、复制病历，医疗机构应当依法予以配合的有（）A.患者本人持本人有效居民身份证B.患者委托的代理律师持律师执业证书、律师事务所调查函、患者签署的授权委托书C.处理道路交通事故的公安交通管理部门持单位出具的法定调取文书、经办人工作证件、身份证明D.商业保险公司工作人员仅持本人工作证，未提供患者授权材料即要求调取参保患者的住院病历E.死亡患者的成年子女持本人身份证明、患者死亡证明、亲属关系证明材料8.医疗机构病案管理部门的法定职责包括（）A.负责全院病历的收集、整理、编码、归档、存储、保管工作B.负责依规受理病历查阅、复制申请，按流程办理病历借阅、封存相关手续C.负责日常病历质量监控，及时将发现的书写质量问题反馈至临床科室整改D.负责为临床诊疗、医学教学、科研工作提供合规的病历信息服务E.对临床医师书写不合格的病历内容直接进行修改，保证病历合格率9.下列关于病历修改的行为，不符合规范要求的有（）A.手写病历出现错字时，用刮除、胶粘、涂改液覆盖的方式去除原错字后重新书写B.上级医师修改下级医师书写的病历时，直接改动内容，不注明修改时间、不签名C.修改电子病历时，直接删除原错误记录，不保留任何修改痕迹D.抢救急危患者结束后6小时内补记抢救记录，明确标注“补记”字样及补记时间E.实习医务人员书写的病历，带教医师未审阅修改签名即归入病案10.一份完整的住院病历必须包含的核心内容有（）A.入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、会诊意见B.体温单、医嘱单、检验检查报告、医学影像资料C.手术同意书、手术及麻醉记录（接受手术的患者）、病理资料（有病理检查的患者）、护理记录D.出院记录或死亡记录、死亡病例讨论记录（死亡患者）E.患者住院期间的食堂餐饮消费明细三、判断题（共20题，每题0.5分，正确选√，错误选×）1.患者未结清住院医疗费用的，医疗机构有权暂时拒绝为患者提供病历复制服务，待费用结清后再予办理。（）2.符合规范生成和存储的电子病历，与纸质病历具有同等法律效力，可以作为医疗纠纷处理、司法鉴定、医保审核的法定依据。（）3.所有医疗机构的门（急）诊病历必须由医疗机构统一保管，患者个人不得自行持有门（急）诊病历。（）4.住院期间的病程记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录属于医疗机构内部讨论资料，患者及家属无权查阅、复制。（）5.发生医疗纠纷封存病历时，必须封存病历原件，封存复印件不具备法律效力。（）6.医务人员因诊疗需要借阅病历后，只要做好保密工作，可以将病历原件带出医疗机构用于学术交流活动。（）7.病史采集过程中如果患者对既往史表述不清，经治医师可以根据患者症状推断既往病史并写入病历，不需要向患者或家属核实。（）8.患者死亡后，其法定继承人或近亲属持合规证明材料申请复制患者病历的，医疗机构应当依法提供复制服务。（）9.电子病历系统应当设置分级权限，医务人员仅可查阅、处理本人执业范围内负责诊疗的患者病历，不得越权查阅其他患者的诊疗信息。（）10.住院病历在患者出院后应当在规定时限内完成全部书写内容，经科室质控审核后移交病案室归档，任何科室和个人不得延迟归档或滞留病历。（）11.为抢救急危重症患者，在法定代理人或授权人无法及时到场签字的情况下，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，相关情况应当如实记入病历。（）12.手写病历修改时采用双线划改错字、保留原记录可辨、注明修改时间并签名的方式，符合病历书写规范要求。（）13.实习医务人员、试用期医务人员不具备书写病历的资格，所有病历内容必须由取得执业资格的医师独立书写。（）14.公安、司法机关依法调取病历资料的，医疗机构可以根据病历页数收取高额调取费用，增加机构收入。（）15.医疗机构为患者提供病历复制服务时，应当在复制的病历资料上加盖病案管理专用证明印记，标注复制日期。（）16.电子病历归档后即使发现存在书写错误，也绝对不允许修改，必须保持归档时的原始状态。（）17.急诊接诊无名氏患者时，因无法确认患者身份，可以暂不书写急诊病历，待患者身份明确后再补记所有内容。（）18.医疗机构应当将病历管理规范、病历书写要求纳入医务人员岗前培训和定期考核内容，考核合格后方可独立书写病历。（）19.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料，应当在医患双方在场的情况下封存和启封。（）20.对达到法定保存期限、确需销毁的病历，医疗机构应当履行审批、登记手续，集中规范销毁，严禁随意丢弃、买卖、泄露病历中涉及的患者隐私信息。（）四、简答题（共4题，每题5分）1.简述医疗机构病历管理应当遵循的核心基本原则。2.简述患者及其代理人申请复制病历资料时，应当提交的证明材料要求。3.简述电子病历系统在修改痕迹管理方面应当满足的基本规范要求。4.简述发生医疗纠纷时，病历封存的基本流程和注意事项。五、案例分析题（共2题，每题15分）1.某三级医院消化科经治医师张某，在患者王某某出院后第2天，为赶科研项目病例收集进度，未按规定履行病案借阅审批流程，私自将尚在病区未完成归档的王某某住院病历原件带出医院，在乘坐公共交通返程途中不慎将病历遗失。1周后患者王某某因办理商业保险理赔需要，到医院申请复制住院病历，科室和病案室均无法找到完整病历原件，且电子病历因未及时归档提交被系统临时锁定，无法及时导出打印，引发患者投诉。请结合病历管理制度相关要求，分析本次事件中存在哪些违规行为，并提出针对性整改措施。2.患者赵某因持续胸痛2小时到某医院急诊就诊，接诊医师初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，需立即行急诊冠脉介入手术，因患者到院时已出现心源性休克、意识模糊，陪同就诊人员为患者邻居，无法提供患者家属联系方式及有效授权材料，经治医师立即报医院总值班批准后启动急诊手术流程，经全力抢救患者转危为安。术后第2天患者家属赶到医院，对抢救时未取得家属签字即开展手术提出质疑，同时提出要复制全部急诊及住院病历，医院窗口工作人员告知家属，病程记录、手术记录属于医院内部工作资料，仅能为家属提供检验检查报告、出院记录等部分资料，无法提供全部病历复制服务，引发家属投诉。请结合病历管理及医疗纠纷处置相关规范，分析医院在本次事件处置中存在哪些问题，并说明正确的处置方式。参考答案一、单项选择题1.C2.C3.A4.C5.C6.A7.B8.C9.A10.C11.C12.C13.D14.A15.B16.C17.B18.C19.B20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCE6.ABCD7.ABCE8.ABCD9.ABCE10.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.×5.×6.×7.×8.√9.√10.√11.√12.√13.×14.×15.√16.×17.×18.√19.√20.√四、简答题1.医疗机构病历管理应当遵循的核心基本原则包括：（1）依法合规原则：严格遵循卫生健康相关法律法规、规范文件要求，病历书写、保管、借阅、复制、封存等全流程符合法定要求；（2）客观真实原则：病历记录应当与实际诊疗行为一致，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料，保障病历资料的真实性、完整性；（3）安全保密原则：严格落实患者隐私保护要求，建立病历安全存储、权限管控机制，严禁泄露患者个人信息和诊疗隐私；（4）便民高效原则：依规为患者、相关部门提供病历查阅、复制服务，优化办理流程，提升服务效率；（5）质量可控原则：建立健全三级病历质量控制体系，对病历书写质量、归档时效、保管安全开展常态化监控，持续提升病历管理质量。2.患者及其代理人申请复制病历资料时，应当根据不同情形提交对应证明材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及患者签署的明确代理权限的授权委托书；（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、继承人的有效身份证明、能够证明其与死亡患者存在亲属关系的法定材料；（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明、亲属关系证明材料、继承人签署的授权委托书；（5）申请人为公安、司法、医保、保险等机构的，应当提供单位出具的法定调取文书、经办人有效身份证明和工作证件，保险机构还需提供保险合同复印件及患者或其代理人同意调取的证明材料。3.电子病历系统的修改痕迹管理应当满足以下基本要求：（1）身份识别要求：所有进入电子病历系统进行书写、修改操作的人员，必须通过实名认证和权限校验，系统自动记录操作人身份信息，严禁冒用他人账号修改病历；（2）痕迹留存要求：任何修改操作不得覆盖、删除原始记录，系统应当完整保存历次修改的内容、修改时间、修改人信息，做到修改过程全程可追溯；（3）权限时限要求：根据医务人员岗位、职责设置不同的书写、修改权限，明确不同类型病历记录的修改时限，超过时限或归档后的病历原则上不得修改，确需修改的需履行审批流程；（4）电子签名要求：所有书写、修改操作完成后应当由操作人进行可靠电子签名，未进行有效签名的记录不得归入正式病案；（5）日志管理要求：系统自动留存所有电子病历操作日志，日志记录不得随意删除、篡改，满足审计、溯源要求。4.发生医疗纠纷时的病历封存流程及注意事项包括：（1）封存启动：医患双方任何一方提出病历封存要求的，医疗机构应当积极配合，不得拒绝、拖延；（2）现场见证：封存过程必须由医患双方共同在场见证，无双方共同在场的封存行为不具备法定效力，鼓励邀请第三方人员参与见证，但公证等第三方见证不是法定必备程序；（3）封存内容：将争议涉及的全部病历资料纳入封存范围，包括门急诊病历、住院病历、电子病历等；若病历尚未完成书写归档，应当对已完成的部分先行封存，待后续记录按规范书写完成后，再对新增部分补充封存；（4）封存操作：电子病历可以在双方见证下打印为纸质版签字封存，或导出至不可改写的存储介质封存；纸质病历应当逐一清点页数，装入封存袋后加封封条，由双方在封条上签字、盖章；（5）封存保管：封存后的病历由医疗机构负责妥善保管，不得丢失、篡改；封存过程应当制作封存清单，载明封存时间、地点、病历内容、页数、双方在场人员信息，由双方签字后各执一份；（6）启封要求：后续启封病历时仍需医患双方共同在场，任何单方不得私自启封封存的病历。五、案例分析题1.（1）本次事件中存在的违规行为包括：①医师张某违反病历借阅管理规定，未履行病案借阅审批流程，私自将未归档的住院病历原件带离病区，违反了“住院病历因诊疗、质控需要带离病区时，应当由病区指定专人负责携带和保管，严禁个人私自携带病历离开医疗机构”的要求，是导致病历遗失的直接原因；②科室病历管理责任落实不到位，未建立在院病历交接、保管制度，对未归档病历的存储、流转缺乏管控，导致医师可以随意将病历带出医院，存在管理漏洞；③病案管理部门未落实病历归档时限管控要求，未及时督促科室在患者出院后7个工作日内完成病历整理归档，电子病历归档流程设置不合理，未对出院患者的电子病历进行及时备份锁定，导致病历遗失后无法及时导出有效记录，影响患者业务办理；④医疗机构隐私保护责任落实不到位，病历原件遗失存在患者诊疗隐私泄露的风险，可能对患者权益造成损害。（2）针对性整改措施：①第一时间向患者做好解释沟通，及时从电子病历系统导出并按规范打印患者住院记录，加盖病案证明印记供患者办理保险理赔使用，主动告知患者病历遗失情况，如因隐私泄露造成患者损失的依法承担相应责任，取得患者谅解；②对涉事医师张某按照医疗机构管理规定进行严肃处理，在全院范围内通报病历遗失事件，强化全员病历管理规范培训，明确严禁个人私自携带病历原件离开诊疗区域的要求；③完善在院病历、未归档病历管理制度，明确病区护士长、科主任为科室病历保管第一责任人，建立病历借阅、流转、交接登记本，所有