2026年医院卫生院院内感染应急预案

2026年医院卫生院院内感染应急预案一、总则1.1编制目的为有效预防、及时控制和妥善处置院内感染暴发事件，规范应急处置流程，最大限度降低感染暴发对患者、医务人员及公众健康造成的危害，保障医疗质量安全，维护正常诊疗秩序，依据最新法律法规及行业标准制定本预案。1.2编制依据依据《中华人民共和国传染病防治法》（2024修正版）、《突发公共卫生事件应急条例》、《医院感染管理办法》（国家卫健委2025年修订版）、《医疗机构内感染暴发报告及处置管理规范》、《消毒管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、WS/T524-2025《医院感染暴发控制指南》、WS310-2024《医院消毒供应中心第1-3部分》等相关法律法规、行业规范及技术标准编制。1.3适用范围本预案适用于本机构及下辖12所村卫生室、3所社区卫生服务站范围内所有突发院内感染事件的预防、预警和应急处置工作，涵盖普通病房、门诊、急诊、ICU、手术室、新生儿科、血液透析室、消毒供应中心、检验科、发热门诊等所有诊疗区域，以及医务人员、患者、陪护人员、第三方后勤人员等所有在院人员的感染防控处置。1.4事件分级根据感染暴发的影响范围、危害程度、传播风险，将院内感染事件分为四级：特别重大院内感染事件（Ⅰ级）：出现甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病（如鼠疫、霍乱、新型冠状病毒变异株高致病性毒株）院内传播，累计感染人数≥30例；或发生罕见、高致死性病原体（如埃博拉病毒、尼帕病毒）院内感染；或感染事件导致患者死亡≥5例；或事件波及3个及以上相邻医疗机构，需省级及以上部门统筹协调处置。重大院内感染事件（Ⅱ级）：累计感染人数10-29例；或发生乙类传染病院内暴发，涉及特殊人群（新生儿、ICU患者、免疫缺陷患者）≥5例；或感染事件导致患者死亡1-4例；或事件波及本院2个及以上独立诊疗区域。较大院内感染事件（Ⅲ级）：累计感染人数5-9例；或发生丙类传染病、多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE）集中暴发；或事件局限于单个科室，未发生跨区域传播。一般院内感染事件（Ⅳ级）：累计感染人数3-4例；或同一时间段、同一诊疗区域出现2例及以上同源性高度怀疑的感染病例，尚未构成暴发但存在扩散风险。1.5工作原则坚持“预防为主、平急结合，统一领导、分级负责，快速响应、精准处置，依法规范、科学防控”的工作原则，强化日常感染防控措施落实，定期开展应急演练，确保事件发生时第一时间启动响应，做到早发现、早报告、早隔离、早处置，最大程度控制传播范围，降低危害。二、应急组织体系及职责2.1应急指挥机构成立院内感染应急处置领导小组，由院长任总指挥，分管医疗、院感、后勤的副院长任副总指挥，成员包含院感科、医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤保障科、设备科、信息科、公共卫生科、宣传科、纪检监察科负责人，作为院内感染事件处置的最高决策机构，主要职责包括：1.统筹制定院内感染防控总体策略，审批应急预案及配套工作制度；2.接到感染暴发报告后，第一时间启动对应等级应急响应，明确各部门职责分工，统筹调度人员、物资、场地资源；3.定期听取事件处置进展汇报，决策病例救治、区域封控、信息上报、对外沟通等重大事项；4.负责对接属地卫生健康行政部门、疾控中心，配合开展流行病学调查及溯源工作；5.组织开展应急处置效果评估，决定响应终止及后续整改工作部署。2.2现场处置工作组领导小组下设6个专项工作组，实行组长负责制，具体承担现场处置工作：（1）流行病学调查组由院感科科长任组长，成员包括3名专职院感人员、2名公共卫生科医师、2名疾控中心派驻指导人员（事件发生后第一时间对接到位），职责为：24小时内完成所有疑似、确诊感染病例的个案调查，汇总发病时间、临床表现、诊疗轨迹、接触史、检验检查结果等信息，绘制流行曲线，明确病例三间分布（时间、空间、人群）；采集相关环境样本、人员鼻咽拭子/肛拭子/创面分泌物样本，送实验室开展病原体检测及同源性分析，排查感染来源及传播途径；梳理涉事区域感染防控漏洞，制定消毒、隔离、人员管控等具体防控措施，对落实情况进行每日督导。（2）医疗救治组由医务科科长任组长，成员包括相关临床科室主任、3名重症医学医师、5名感染性疾病医师、8名专科护士、2名临床药师，职责为：按照“一人一策”原则制定感染患者诊疗方案，对重症病例开展多学科会诊，全力保障患者救治成功率；统筹调配全院医疗力量，保障涉事区域日常诊疗需求，对封控区域患者开展上门巡诊，保障常规治疗不中断；对所有涉事医务人员、后勤人员开展健康监测，出现感染症状第一时间规范处置，避免医务人员成为传播源；收集救治相关数据，每日向领导小组汇报患者转归情况。（3）检验检测组由检验科主任任组长，成员包括4名分子生物学检验人员、2名微生物检验人员，职责为：48小时内完成所有采集样本的病原体分离培养、核酸检测、药敏试验及基因测序工作，明确病原体型别及同源性，为溯源提供实验室依据；负责实验室样本检测过程的生物安全管理，严格落实高致病性样本运输、储存、检测规范，避免实验室泄露事件；及时向流调组反馈检测结果，配合开展病原体传播途径分析。（4）消毒消杀组由后勤保障科科长任组长，成员包括5名专职消毒人员、3名院感科督导人员，职责为：根据病原体特性制定终末消毒、日常消毒方案，明确消毒范围、消毒剂浓度、作用时间、消毒频次，对涉事区域的空气、物体表面、医疗器械、医疗废物、污水等开展全面消毒；每日对消毒效果进行采样监测，确保消毒措施落实到位，消毒合格率达到100%；规范处置涉事区域产生的医疗废物，严格执行“双袋双扎、标注感染标识、专人专线运输”要求，避免处置过程造成二次传播。（5）物资保障组由设备科、药剂科负责人共同任组长，职责为：统筹应急物资储备，保障N95口罩、防护服、面屏、手套等个人防护用品，消毒剂、消毒设备，以及抗病毒药物、抗菌药物、急救药品的供应，储备量满足满负荷运转30天需求；建立应急物资采购绿色通道，必要时对接属地工信、应急管理部门协调物资调配，确保物资供应不中断；对防护物资使用进行规范管理，避免不必要的资源浪费。（6）舆情与协调组由宣传科科长任组长，成员包括医务科、院感科相关人员，职责为：做好患者及家属的沟通安抚工作，及时通报处置进展，回应相关诉求，避免发生医患纠纷；按照属地卫生健康部门统一要求发布事件相关信息，避免不实信息传播，维护机构声誉；协调各工作组之间的工作衔接，保障信息传递顺畅，做好应急处置过程中的后勤服务保障。三、监测与预警3.1日常监测体系建立“科室-院感科-领导小组”三级监测网络，明确各监测节点的责任及报告要求：1.临床科室监测：各科室指定1名兼职院感护士，每日负责统计本科室感染病例情况，重点监测同一时间段、同一诊疗区域出现的相同病原体感染病例、不明原因发热病例、术后感染病例、特殊病原体（如CRE、MRSA、诺如病毒、轮状病毒）感染病例，发现3例及以上疑似聚集性感染情况，1小时内上报院感科。2.院感科常规监测：院感科通过医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）开展实时预警监测，设置以下预警阈值：同一科室3天内出现≥3例相同临床症状的感染病例；同一科室1周内同一病原体感染检出率较上月升高2倍及以上；特殊科室（ICU、新生儿科、血液透析室）感染率超过国家规定基准值20%以上；出现罕见病原体、高致病性病原体感染病例。触发任何一项阈值时，院感科2小时内完成初步核实，对疑似聚集性感染事件开展初步调查。3.病原学监测：检验科微生物室对分离到的特殊病原体、多重耐药菌第一时间同步报送院感科，院感科每周汇总耐药菌检出情况，对同一科室连续出现3例及以上同源耐药菌的情况立即开展排查。3.2预警分级与响应根据监测到的风险程度，发布三级预警：黄色预警（Ⅲ级）：发现2例同源性疑似感染病例，尚未出现聚集性传播，由院感科发布预警，涉事科室立即强化手卫生、环境消毒、接触隔离措施，院感科每日督导整改情况，连续3天无新增病例自动解除预警。橙色预警（Ⅱ级）：发现3-4例疑似聚集性感染病例，存在传播风险，由分管院感副院长发布预警，流调组入驻涉事科室开展初步调查，落实病例隔离、密切接触者排查措施，每日上报调查进展。红色预警（Ⅰ级）：确认发生感染暴发事件，由院长发布预警，立即启动对应等级应急响应，各工作组全部到位开展处置工作。3.3报告流程与时限严格执行院内感染暴发报告制度，明确报告责任人为各科室主任、院感科科长，报告要求如下：1.确认发生一般（Ⅳ级）院内感染事件，院感科12小时内向属地县级卫生健康行政部门、疾控中心报告；2.确认发生较大（Ⅲ级）及以上院内感染事件，院感科2小时内上报属地县级卫生健康行政部门、疾控中心，同时报告属地人民政府，任何科室及个人不得迟报、瞒报、漏报。3.报告内容包含事件发生时间、地点、涉事人群、初步感染人数、可疑病原体、已采取的处置措施等，后续根据处置进展及时续报，事件处置结束后7日内提交完整结案报告。四、应急响应4.1Ⅳ级响应（一般事件）当确认发生3-4例聚集性感染病例，未发生跨科室传播，无重症及死亡病例时启动本级响应：1.领导小组每日召开1次调度会，听取处置进展汇报；2.涉事科室暂时停止接收新患者，对现有患者实行分区安置，已感染病例转移至隔离病房集中治疗，密切接触患者安排单间隔离观察，每日开展2次健康监测；3.流调组48小时内完成病例流调及环境、人员样本采集，初步明确感染来源及传播途径；4.消毒消杀组对涉事区域开展每日2次全面消毒，对高频接触物体表面（门把手、床栏、呼叫器、治疗台）每4小时消毒1次，每日开展消毒效果监测；5.涉事科室所有医务人员、后勤人员实行闭环管理，佩戴N95口罩、手套，落实手卫生措施，每日开展健康监测，出现症状立即离岗排查；6.连续3天无新增感染病例，经流调组评估传播风险消除后，可终止响应，恢复正常诊疗秩序。4.2Ⅲ级响应（较大事件）当确认发生5-9例聚集性感染病例，局限于单个科室，无死亡病例时启动本级响应：1.领导小组每半天召开1次调度会，统筹协调处置工作，第一时间对接属地疾控中心入驻指导；2.涉事科室全面停诊，除必要救治人员外，其他人员禁止进出涉事区域，所有在院患者全部落实单间隔离，严禁人员串访；3.流调组24小时内完成所有涉事人员及环境样本采集，72小时内完成病原体检测及溯源工作，明确传播链；4.对所有涉事人员（患者、陪护、医务人员、后勤人员）开展每日1次核酸/抗原检测，连续3次检测阴性可解除集中监测；5.全院强化感染防控措施，所有科室严格落实探视陪护管理制度，原则上取消非必要探视，陪护人员固定并持72小时内核酸阴性证明，门诊实行预约诊疗，控制就诊人流量，避免人员聚集；6.连续7天无新增感染病例，环境样本检测全部阴性，经属地疾控部门评估合格后，终止响应，涉事科室经终末消毒后逐步恢复诊疗。4.3Ⅱ级响应（重大事件）当确认发生10-29例感染病例，波及2个及以上科室，或出现死亡病例时启动本级响应：1.第一时间上报属地卫生健康行政部门，请求市级院感、医疗救治专家入驻指导，领导小组实行24小时值班制，每日向属地部门上报处置进展；2.全院实行封闭管理，停止普通门诊、择期手术，仅保留急诊、发热门诊及血液透析等必需诊疗服务，所有住院患者禁止离开病房，陪护人员非必要不进出院区；3.建立临时隔离病区，将所有感染患者集中收治，由重症、感染病专家团队负责救治，保障患者生命安全；4.开展全院全员核酸/抗原筛查，连续3天每日开展1次，后续根据筛查结果调整检测频次，所有医务人员实行闭环管理，集中居住，避免感染扩散至院外；5.对全院所有诊疗区域、公共区域开展每日2次全面消毒，高频接触物体表面每2小时消毒1次，医疗废物、污水严格按照感染性废物标准处置，每日开展环境样本监测，确保消毒效果；6.配合属地疾控中心开展全链条溯源，对可疑的医疗器械、消毒产品、药品、耗材等立即封存，送检排查污染来源，必要时召回同批次产品；7.做好患者及家属的沟通安抚，成立专门的诉求回应小组，24小时接待咨询，及时通报处置情况，避免出现群体性纠纷。4.4Ⅰ级响应（特别重大事件）当确认发生30例及以上感染病例，或出现高致病性病原体传播，或波及院外时启动本级响应：1.第一时间上报省级卫生健康行政部门，请求省级专家团队、流调团队入驻，配合属地政府开展区域管控工作；2.全院全面停诊，所有人员只进不出，配合开展全员隔离管控，所有感染病例按照属地要求转运至定点医院救治；3.全面配合国家、省级流调溯源团队开展工作，提供所有诊疗数据、人员信息、监控录像，协助排查感染来源及所有密切接触者，配合落实密接人员集中隔离措施；4.在疾控部门指导下开展全院终末消毒，对空调系统、供水系统、污水系统等进行全面消杀及检测，确保无死角、无遗漏；5.按照属地政府统一部署发布相关信息，回应社会关切，严厉打击不实信息传播。4.5响应等级调整与终止根据事件处置进展、疫情防控形势变化，由领导小组结合专家评估意见，动态调整响应等级，避免响应不足或过度。当满足以下全部条件时，可终止响应：1.末例感染病例治愈出院或解除隔离后，经过最长潜伏期无新增感染病例；2.全院环境样本检测全部合格，消毒效果评估符合要求；3.感染防控漏洞全部整改到位，经属地卫生健康行政部门及疾控中心评估无传播风险。五、重点科室及重点病原体处置要点5.1重点科室处置要点1.手术室、介入室：发生手术部位感染暴发时，立即封存所有可疑手术器械、植入物、消毒用品，追溯器械消毒灭菌流程，核查灭菌参数记录，对消毒供应中心灭菌设备开展生物监测，暂停使用不合格灭菌批次的所有器械；对所有同期手术患者开展随访排查，出现感染症状及时处置。2.新生儿科：发生感染暴发时，立即暂停收治新患儿，所有患儿实行单间隔离，严禁交叉护理，护理人员固定，严格落实手卫生及无菌操作；对暖箱、呼吸机、奶瓶等接触患儿的物品全部进行更换并终末消毒，对母乳库、配奶区环境样本全部采集送检，排查乳制品污染风险。3.血液透析室：发生乙肝、丙肝、艾滋病等血源性病原体或透析相关感染暴发时，立即对所有透析患者开展病原体筛查，对涉事透析机、水处理系统进行采样检测，核查透析用水、透析液质量，暂停使用可疑批次透析耗材，严格落实患者分区透析制度，杜绝乙肝、丙肝等感染患者与普通患者共用透析设备。4.消毒供应中心：发生灭菌不合格导致的感染暴发时，立即召回所有3天内发出的灭菌器械，对全部灭菌设备开展性能检测，核查消毒灭菌流程、人员操作规范，暂停灭菌服务，必要时委托第三方消毒供应中心提供器械灭菌服务，整改验收合格后方可恢复运行。5.2重点病原体处置要点1.多重耐药菌（MRSA、CRE、CRAB等）：落实接触隔离措施，感染患者全部单间隔离，所有诊疗用品专人专用，医务人员接触患者时穿隔离衣、戴手套，严格执行手卫生；对环境开展强化消毒，每日对患者床单元、高频接触表面擦拭消毒，定期开展环境耐药菌监测，避免耐药菌在科室定植传播。2.诺如病毒、轮状病毒等肠道病原体：落实消化道隔离措施，对患者呕吐物、排泄物立即用含氯消毒剂覆盖消毒，所有接触患者的人员佩戴手套、口罩，处理污染物时加戴面屏；对涉事区域的卫生间、洗手池、门把手等重点部位强化消毒，暂停集体配餐，排查食堂从业人员健康状况，避免食源性传播。3.呼吸道传染病病原体（流感、结核、新型冠状病毒等）：落实空气隔离措施，感染患者转移至负压病房隔离，医务人员接触患者时佩戴N95口罩、面屏、穿防护服；涉事区域加强通风，必要时开展空气消毒，对所有密切接触者开展核酸/抗原检测，出现症状及时隔离。4.血源性病原体（乙肝、丙肝、艾滋病等）：立即为暴露人员开展职业暴露后预防处置，根据暴露级别接种疫苗或使用阻断药物，对涉事锐器、血液污染物严格按照感染性废物处置，排查诊疗操作中职业防护漏洞，强化医务人员防护培训。六、后期处置6.1善后工作应急响应终止后，由医务科、宣传科牵头做好感染患者的后续治疗随访工作，对因感染事件造成的人身及财产损失，按照相关法律法规及政策做好赔偿、补偿工作，妥善处理医患纠纷，维护社会稳定。对参与应急处置的医务人员、工作人员按规定落实相关补助及表彰奖励。6.2事件评估与整改由院感科牵头，在响应终止后15日内完成事件全面评估，形成评估报告，内容包括事件发生的原因、传播途径、处置过程、效果评价、责任认定、存在的问题及整改措施