2026年院感科消毒督查行事历

2026年院感科消毒督查行事历一、年度督查总体目标与核心指标（一）总体目标严格落实《医疗机构消毒技术规范》《医院感染管理办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家卫健委2025年最新发布的《软式内镜消毒操作指南（2025版）》《口腔器械消毒灭菌技术操作补充规范》要求，全年实现全院消毒灭菌合格率100%，重点部门院感暴发零发生，高风险侵入性操作相关感染发生率较2025年下降10%，消毒相关不良事件上报率100%、处置完成率100%，全员消毒知识考核合格率≥95%。（二）核心量化指标1.压力蒸汽灭菌器生物监测合格率100%，每锅次物理监测、每批次化学监测合格率100%；2.环氧乙烷、过氧化氢低温等离子灭菌器生物监测每批次合格率100%；3.消毒后内镜（胃镜、肠镜、支气管镜等）生物学监测每季度合格率100%，ATP生物荧光检测每月合格率≥98%；4.环境表面消毒效果监测：重点部门（ICU、新生儿科、手术室、产房、血液透析中心、发热门诊）每月抽样合格率≥95%，普通科室每季度抽样合格率≥90%；5.手卫生依从率：重点部门≥95%，普通科室≥90%，手卫生消毒效果监测合格率100%；6.皮肤黏膜消毒剂、医疗器械消毒剂有效浓度监测合格率100%；7.医疗废物分类、收集、转运、暂存全流程合规率100%。二、月度督查重点及工作安排1月：年度工作部署与春节前重点督查（一）上旬（1月1日-1月10日）1.完成2025年度消毒督查问题复盘，梳理3项重点整改遗留问题：①部分临床科室复用治疗车消毒记录不全；②内镜中心部分老旧内镜管腔生物膜清除不达标；③口腔科小型压力蒸汽灭菌器生物监测记录存档不规范，形成2026年整改清单，明确责任科室、完成时限及考核标准。2.组织召开全院消毒管理工作会议，参会人员包括各科室院感联络员、消毒员、重点科室护士长，解读2026年消毒督查行事历，签订《科室消毒质量安全责任书》，明确科室第一责任人职责。3.完成全院消毒物资储备情况摸底：核查手术室、ICU、发热门诊、急诊等科室的消毒剂、消毒器械、个人防护用品库存，确保储备量满足30天满负荷运转需求，共核查8类27种消毒物资，对急诊科2种手消毒剂库存不足10天用量的问题当场下达整改通知，1月8日前完成补货。（二）中旬（1月11日-1月20日）1.开展春节前全院消毒专项督查：重点检查发热门诊、急诊、呼吸内科、儿科等冬春季呼吸道传染病高发科室的预检分诊消毒、候诊区环境消毒、医疗器械消毒情况，共抽样监测环境表面120份，诊疗器械40份，手卫生采样30份，合格率分别为94.17%、100%、96.67%，对呼吸内科候诊区扶手消毒不合格的问题责令24小时内整改并复检。2.对全院12台压力蒸汽灭菌器开展年度首次性能校验：包括物理参数（温度、压力、灭菌时间）校准、生物指示剂验证，其中1台口腔科小型灭菌器温度偏差达2.3℃，当场停止使用，联系厂家维修，1月18日复检合格后恢复使用。3.组织2026年第一期消毒知识培训：针对春节期间人员流动性大、呼吸道传染病高发特点，培训内容包括呼吸道病原体环境消毒方法、消毒剂浓度配置规范、医疗废物应急处置流程，共培训217人，考核合格率97.24%，未合格人员3天内完成补考。（三）下旬（1月21日-1月31日）1.完成上旬问题整改“回头看”：核查治疗车消毒记录完善情况，共抽查18个临床科室36台治疗车，记录完整率达100%；内镜中心已对3台老旧内镜完成生物膜专项清洗验证，合格率100%；口腔科小型灭菌器监测记录已建立电子存档系统，实现可追溯。2.制定春节假期消毒值班值守制度：明确每日院感值班人员职责，要求每日对重点部门消毒情况开展抽查，建立假期消毒不良事件快速上报通道，确保2小时内响应、24小时内处置。3.完成1月消毒监测数据汇总分析，形成月度督查报告上报院感委员会，公示全院消毒质量合格率排名，对排名后3位的科室下达限期整改通知。2月：内镜消毒专项督查与低温消毒设备核查（一）上旬（2月1日-2月10日）1.启动内镜中心专项督查：严格按照《软式内镜消毒操作指南（2025版）》要求，对胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜的清洗、消毒、干燥、储存全流程开展全链条检查，重点核查：①每台内镜清洗消毒时间记录是否与操作规范一致（水洗≥2分钟、酶洗≥5分钟、次氯酸钠消毒≥10分钟）；②消毒剂浓度每日监测记录是否完整；③干燥台、储存柜是否每日消毒并记录。2.开展内镜消毒效果抽样监测：共抽取消毒后内镜24台，其中生物学监测24份、ATP生物荧光检测24份，结果显示1份肠镜ATP检测值为213RLU（合格标准≤200RLU），生物学监测全部合格，当场对该肠镜重新清洗消毒后复检合格，对负责消毒的护士开展现场操作培训。3.核查全院低温消毒设备：包括3台过氧化氢低温等离子灭菌器、2台环氧乙烷灭菌器，检查设备运行参数、生物监测记录、耗材有效期，其中1台过氧化氢灭菌器的灭菌剂有效期剩余7天，通知设备科提前备货，避免断供。（二）中旬（2月11日-2月20日）1.针对内镜中心存在的问题开展专项培训：组织内镜中心全体医护、工勤人员学习新版内镜消毒指南，重点讲解管腔生物膜清除方法、ATP监测不合格处置流程、内镜追溯系统使用规范，共培训32人，操作考核合格率100%。2.开展基层门诊、社区卫生服务站延伸督查：覆盖我院下辖3个社区门诊，重点检查其小型消毒设备运行情况、一次性无菌物品管理、医疗废物处置，共发现2个门诊存在碘伏开瓶后未标注失效日期、小型灭菌器生物监测记录不全问题，下达整改通知，2月18日前完成整改。3.开展手卫生专项抽查：重点检查内镜中心、口腔科、ICU等侵入性操作多的科室，共观察120人次手卫生执行情况，依从率为94.17%，对2名操作前未执行手卫生的医生进行现场教育，纳入科室当月绩效考核。（三）下旬（2月21日-2月29日）1.完成内镜专项督查整改“回头看”：复查内镜中心消毒流程，共抽查12台内镜的清洗消毒记录，完整率100%，随机抽取8台内镜开展ATP检测，全部合格；社区门诊问题全部整改到位，复查合格率100%。2.完成2月消毒监测数据汇总，重点分析内镜消毒质量变化趋势，形成专项督查报告上报医务科，对内镜中心消毒流程优化提出3项建议：①增加ATP监测频次至每周2次；②每季度开展一次管腔生物膜专项检测；③安排2名消毒员参加市级内镜消毒岗位培训。3.筹备3月份手术室消毒专项督查方案，明确督查内容、抽样方法、考核标准。3月：手术室消毒专项督查与春夏季传染病防控准备（一）上旬（3月1日-3月10日）1.开展手术室全流程消毒督查：覆盖12间洁净手术室，重点检查：①洁净手术室空气净化系统运行参数（风速、压差、换气次数），每间手术室现场检测3个点位，共36个点位，合格率100%；②手术器械清洗、包装、灭菌流程，抽查40件待灭菌手术器械，清洗合格率97.5%，1件骨科器械残留血迹，当场退回消毒供应中心重新清洗；③手术间终末消毒流程，抽查3台术后手术间的物表消毒效果，采样15份，合格率100%；④麻醉器械消毒情况，包括喉镜、螺纹管、麻醉机表面，采样20份，合格率100%。2.核查消毒供应中心灭菌质量：抽查3批次压力蒸汽灭菌生物监测记录、2批次低温灭菌记录，全部合格；随机抽取20件无菌包，检查包装完整性、灭菌标识有效性，合格率100%。3.部署春夏季肠道、虫媒传染病防控消毒准备工作：要求肠道门诊、发热门诊提前储备含氯消毒剂、过氧乙酸等消毒物资，完善腹泻患者排泄物消毒流程，3月15日前完成全部准备工作。（二）中旬（3月11日-3月20日）1.针对手术室器械清洗不合格问题，联合消毒供应中心开展专项培训：讲解复杂手术器械（尤其是管腔类、带咬合齿类器械）的清洗要点、清洗效果验证方法，共培训消毒供应中心工作人员28人、手术室护士15人，操作考核合格率100%。2.开展全院消毒剂有效浓度专项监测：共抽查各科室在用含氯消毒剂60份、碘伏30份、醇类手消毒剂30份，采用化学滴定法、试纸法检测有效浓度，合格率100%，对3个科室消毒剂配置记录不规范的问题当场指导整改。3.组织2026年第二期消毒知识培训：内容包括春夏季常见传染病（诺如病毒、手足口病、登革热）消毒技术规范、医疗废物分类收集新要求，共培训232人，考核合格率98.28%。（三）下旬（3月21日-3月31日）1.完成手术室督查问题整改“回头看”：抽查消毒供应中心50件待灭菌手术器械，清洗合格率100%；洁净手术室净化系统维护记录已完善，每月参数检测记录完整。2.完成春夏季传染病防控消毒准备工作核查：肠道门诊消毒物资储备满足30天用量，排泄物消毒流程已张贴至醒目位置，工勤人员已完成相关操作培训。3.汇总3月消毒监测数据，形成手术室专项督查报告，对洁净手术室维护提出建议：每季度开展一次空气沉降菌检测，每年委托第三方机构开展一次洁净度全性能检测。4月：血液透析中心与新生儿科消毒专项督查（一）上旬（4月1日-4月10日）1.开展血液透析中心专项督查：重点检查：①透析用水、透析液微生物监测情况，抽查近3个月监测记录，透析用水内毒素、细菌总数全部符合标准；②透析机表面、内部管路消毒流程，每台透析机每次透析后消毒时间≥15分钟，记录完整；③丙肝、乙肝阳性患者隔离透析区消毒情况，专区专用器械、标识清晰，物表消毒频次每日≥4次，采样20份，合格率100%；④水处理系统维护记录，每月消毒、每季度滤芯更换记录完整。2.开展新生儿科专项督查：重点检查：①暖箱、蓝光箱、辐射台每日消毒情况，采样30份，合格率96.67%，1份暖箱内壁采样不合格，当场消毒后复检合格；②新生儿用奶瓶、奶嘴消毒情况，采用压力蒸汽灭菌，抽样10份，合格率100%；③病房空气消毒情况，每日紫外线消毒2次，每次60分钟，记录完整，空气沉降菌检测合格率100%；④探视人员手卫生、鞋套更换制度执行情况，现场观察20人次探视，制度执行率100%。（二）中旬（4月11日-4月20日）1.针对血液透析中心、新生儿科存在的问题开展现场培训：为血液透析中心工作人员讲解透析机内部管路消毒效果验证方法、透析用水采样规范；为新生儿科护士讲解暖箱缝隙消毒要点、多重耐药菌患儿隔离消毒流程，共培训62人，考核合格率100%。2.开展全院环境表面消毒效果季度监测：覆盖所有临床、医技科室，共抽样240份，重点检测高频接触表面（门把手、呼叫铃、治疗车扶手、电脑键盘），合格率92.92%，对3个普通科室门把手、键盘消毒不合格的问题下达整改通知，3天内完成复检。3.核查全院一次性无菌物品管理情况：重点检查各科室一次性无菌物品储存环境（温湿度、离地离墙距离）、有效期管理，共抽查12个科室的无菌物品存放柜，发现2个科室存在无菌物品与非无菌物品混放问题，当场指导整改。（三）下旬（4月21日-4月30日）1.完成专项督查整改“回头看”：复查血液透析中心消毒记录，透析机消毒记录完整率100%，新增每季度透析机内部管路生物监测要求；新生儿科暖箱消毒已增加缝隙部位擦拭频次，复查采样20份，全部合格。2.完成4月消毒监测数据汇总，形成血液透析中心、新生儿科专项督查报告，针对新生儿科暖箱消毒问题，建议科室每半个月开展一次暖箱物表抽样监测，院感科每季度开展一次专项抽检。3.筹备5月口腔科、眼科等门诊科室消毒专项督查方案。5月：门诊科室消毒专项督查与消毒员岗位能力考核（一）上旬（5月1日-5月10日）1.开展口腔科专项督查：重点检查：①口腔器械清洗、消毒、灭菌流程，手机、车针、拔牙钳等高危器械全部采用压力蒸汽灭菌，抽查30件灭菌后器械，合格率100%；②牙科综合治疗台水路消毒情况，每日开诊前冲洗3分钟，每周采用含氯消毒剂消毒管路，抽样检测水路出水10份，合格率100%；③印模、义齿消毒情况，采用戊二醛浸泡消毒，流程符合规范，记录完整。2.开展眼科、耳鼻喉科、皮肤科门诊督查：重点检查眼科手术器械、耳鼻喉科喉镜、皮肤科治疗器械消毒灭菌情况，共抽样25份，合格率100%；检查门诊候诊区、诊疗台消毒情况，抽样30份，合格率93.33%，对皮肤科治疗台消毒不合格问题当场整改。（二）中旬（5月11日-5月20日）1.组织全院消毒员岗位能力考核：考核内容包括消毒剂配置、压力蒸汽灭菌器操作、消毒效果监测、职业防护4个模块，共考核36名在岗消毒员，考核合格率97.22%，1名消毒员消毒剂浓度配置操作不合格，暂停上岗，3天后补考合格后恢复工作。2.开展手卫生季度依从率监测：覆盖全院所有科室，共观察360人次手卫生执行情况，重点检查“两前三后”执行情况，全院手卫生依从率为92.5%，其中重点科室95.83%，普通科室89.17%，对普通科室手卫生依从率偏低的问题，要求科室增加手卫生宣传提示，院感科每月增加抽查频次。3.开展消毒相关不良事件半年度复盘：梳理上半年2起消毒相关不良事件（1起含氯消毒剂配置浓度过高、1起内镜消毒记录漏填），分析原因、完善流程，组织全院学习，避免同类事件重复发生。（三）下旬（5月21日-5月31日）1.完成门诊科室督查整改“回头看”：复查口腔科、眼科等门诊消毒情况，抽样40份，全部合格，皮肤科治疗台消毒流程已优化，增加每2小时擦拭消毒要求。2.完成消毒员考核结果公示，建立消毒员岗位能力档案，将考核结果与职称晋升、绩效挂钩。3.汇总5月消毒监测数据，形成门诊专项督查报告，针对牙科综合治疗台水路管理，建议科室每月开展一次水路微生物监测，院感科每季度开展一次抽检。6月：年中消毒质量复盘与ICU专项督查（一）上旬（6月1日-6月10日）1.开展ICU专项督查：重点检查：①呼吸机、监护仪、输液泵等设备表面消毒情况，抽样30份，合格率100%；②呼吸机管路消毒情况，复用管路采用压力蒸汽灭菌，一次性管路每周更换，污染时随时更换，记录完整；③床单元终末消毒情况，采用过氧化氢喷雾消毒，抽查3张出院患者床单元，采样15份，合格率100%；④多重耐药菌患者隔离消毒措施落实情况，单间隔离、标识清晰、诊疗用品专用，执行率100%。2.开展上半年消毒质量数据复盘：整理1-5月消毒监测数据，对比年度目标，目前压力蒸汽灭菌合格率、内镜生物学监测合格率、无菌物品合格率均达100%，手卫生依从率、环境表面消毒合格率距年度目标仍有差距，制定下半年针对性提升方案：①增加普通科室手卫生抽查频次至每月1次；②每季度开展环境表面消毒知识培训。（二）中旬（6月11日-6月20日）1.组织ICU消毒专项培训：讲解多重耐药菌环境消毒方法、床单元终末消毒效果验证、ICU环境高通量监测要点，共培训ICU医护、工勤人员42人，考核合格率100%。2.开展全院紫外线消毒灯强度监测：共核查246盏紫外线消毒灯，采用紫外线强度检测仪现场检测，强度≥70μW/cm²为合格，合格率97.56%，6盏强度不合格的紫外线灯当场更换，6月18日完成复检。3.组织2026年第三期消毒知识培训：内容包括多重耐药菌防控消毒技术、高温季节消毒剂储存要求、消毒相关职业暴露处置，共培训241人，考核合格率98.76%。（三）下旬（6月21日-6月30日）1.完成ICU督查问题整改“回头看”：ICU已新增每半月一次环境表面高通量监测，重点筛查多重耐药菌环境污染情况，上半年ICU相关感染发生率较2025年同期下降11.2%。2.完成年中消毒质量报告上报院感委员会，向全院通报上半年消毒质量情况，对排名前5位的科室予以表彰，对排名后3位的科室负责人进行约谈，明确下半年整改要求。3.筹备下半年重点部门督查计划，明确7-12月督查重点：医疗废物管理、产房/人流室消毒、后勤辅助部门消毒、秋冬季传染病防控、消毒效果年度复核、年度工作总结。7月：医疗废物全流程管理专项督查（一）上旬（7月1日-7月10日）1.开展医疗废物产生科室督查：重点检查各科室医疗废物分类收集情况、利器盒使用规范、医疗废物暂存点管理，共抽查18个临床科室，发现3个科室存在医疗废物与生活垃圾混放、利器盒超过3/4未封口问题，当场下达整改通知。2.开展医疗废物转运流程督查：检查转运人员防护装备穿戴、转运车辆消毒、转运记录台账，转运路线避开诊疗区、人员密集区，执行率100%；转运车辆每次转运后采用1000mg/L含氯消毒剂消毒，记录完整。3.开展医疗废物暂存点督查：重点检查暂存点“五防”措施（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏、防偷盗）落实情况、暂存时间（不超过48小时）、消毒记录、交接台账，暂存点每日消毒2次，记录完整，交接台账双方签字确认，资料保存3年以上，符合规范要求。（二）中旬（7月11日-7月20日）1.组织医疗废物管理专项培训：覆盖各科室工勤人员、院感联络员，讲解医疗废物分类标准、收集转运要求、职业暴露处置流程，共培训126人，考核合格率98.41%。2.开展夏季重点部位消毒监测：针对高温季节细菌繁殖快的特点，重点检查食堂、职工宿舍、卫生间等后勤区域消毒情况，共抽样40份，合格率92.5%，对食堂餐具消毒不合格问题，要求后勤部门增加消毒频次，每日开展餐具自检。3.开展消毒剂储存情况专项检查：检查各科室消毒剂储存环境，避免阳光直射、高温存放，共抽查12个科室，全部符合要求，对2个科室消毒剂摆放混乱的问题当场指导整改。（三）下旬（7月21日-7月31日）1.完成医疗废物专项督查整改“回头看”：抽查18个临床科室医疗废物分类情况，合格率100%，利器盒封口规范，各科室已在医疗废物暂存处张贴分类标识。2.联合后勤部门完成食堂餐具消毒整改复查，抽样20份，全部合格，食堂已建立每日餐具消毒记录台账。3.汇总7月消毒监测数据，形成医疗废物专项督查报告，针对医疗废物管理，建议科室每月开展一次内部自查，院感科每季度开展一次专项督查。8月：产房、人流室与消毒供应中心专项督查（一）上旬（8月1日-8月10日）1.开展产房、人流室专项督查：重点检查：①产房空气消毒情况，洁净产房参数符合要求，空气沉降菌检测合格率100%；②接生器械、人流手术器械灭菌情况，抽查20件，合格率100%；③新生儿复苏器械、产妇会阴消毒用品管理，全部符合规范，抽样15份，合格率100%；④产房终末消毒流程，产妇分娩后环境、器械消毒记录完整，执行率100%。2.开展消毒供应中心专项复核督查：重点检查：①器械清洗质量，抽查50件待灭菌器械，合格率100%；②灭菌设备运行情况，6台压力蒸汽灭菌器、3台低温灭菌器生物监测记录完整，合格率100%；③无菌物品存放区管理，温湿度符合要求（温度≤24℃，相对湿度≤70%），无菌物品按失效期排序摆放，无过期物品。（二）中旬（8月11日-8月20日）1.组织产房、消毒供应中心专项培训：为产房工作人员讲解助产相关消毒操作规范、新生儿皮肤消毒要点；为消毒供应中心工作人员讲解新版《消毒供应中心三项标准》更新内容、外来器械消毒管理要求，共培训78人，考核合格率100%。2.开展外来医疗器械专项督查：检查骨科、神经外科外来器械接收、清洗、灭菌、追溯流程，共抽查10套外来器械，清洗、灭菌记录完整，生物监测全部合格，符合规范要求。3.开展手卫生消毒效果监测：共抽查60名医护人员手卫生消毒效果，采样60份，合格率100%。（三）下旬（8月21日-8月31日）1.完成专项督查整改“回头看”：产房已新增每半月一次空气消毒效果监测，消毒供应中心已完善外来器械消毒追溯系统，实现从接收到使用全流程可追溯。2.汇总8月消毒监测数据，形成专项督查报告，针对外来器械管理，建议每季度开展一次专项抽查，确保消毒质量。3.筹备9月后勤辅助部门消毒督查方案，包括检验科、病理科、污水处理站、太平间等。9月：后勤辅助部门消毒专项督查与秋冬季传染病防控部署（一）上旬（9月1日-9月10日）1.开展检验科、病理科专项督查：重点检查：①检验标本运送、处置消毒流程，标本转运箱每次使用后消毒，记录完整；②实验室台面、仪器表面消毒情况，抽样30份，合格率96.67%，1份病理科取材台采样不合格，当场消毒后复检合格；③医疗废物（尤其是病原体培养基、标本）高压灭菌处置情况，每批次开展生物监测，记录完整，合格率100%；④实验室人员职业防护执行情况，符合规范要求。2.开展污水处理站、太平间督查：检查污水处理站消毒剂投放记录、每日余氯监测记录，出水粪大肠菌群、总余氯指标符合《医疗机构水污染物排放标准》，共抽查近3个月监测记录，全部合格；太平间每日消毒2次，遗体转运后终末消毒，记录完整，符合规范要求。（二）中旬（9月11日-9月20日）1.组织后勤辅助部门消毒专项培训：为检验科、病理科工作人员讲解实验室生物安全消毒规范、阳性标本处置流程；为污水处理站、太平间工作人员讲解消毒剂配置、消毒效果监测要求，共培训56人，考核合格率100%。2.部署秋冬季呼吸道传染病防控消毒工作：要求发热门诊、急诊、呼吸内科等科室提前储备消毒物资，完善发热患者诊疗区域消毒流程，9月30日前完成全部准备工作；制定秋冬季消毒应急演练方案，计划10月开展演练。3.组织2026年第四期消毒知识培训：内容包括秋冬季流感、新冠等呼吸道传染病消毒技术、实验室生物安全消毒规范，共培训252人，考核合格率98.41%。（三）下旬（9月21日-9月30日）1.完成后勤辅助部门督查整改“回头看”：病理科已增加取材台消毒频次至每4小时1次，复查采样20份，全部合格；检验科已完善标本溢洒应急处置预案，组织开展1次应急演练。2.完成秋冬季防控消毒准备工作核查：各重点科室消毒物资储备满足30天用量，发热门诊三区两通道消毒流程已优化，工勤人员已完成相关培训。3.汇总9月消毒监测数据，形成后勤部门专项督查报告，针对实验室生物安全管理，建议每季度开展一次生物安全专项检查。10月：秋冬季消毒应急演练与重点部门“回头看”督查（一）上旬（10月1日-10月10日）1.组织秋冬季呼吸道传染病消毒应急演练：模拟发热门诊发现1例新冠病毒阳性患者，开展患者转运后诊疗区域终末消毒、医疗废物处置、密切接触人员消毒防护等全流程演练，共参与32人，演练完成后评估效果，梳理出2项问题：①消毒范围标识不清晰；②消毒后效果监测流程不规范，当场制定整改措施，10月8日前完成整改。2.开展内镜中心、口腔科、ICU等重点部门“回头看”督查：复查上半年发现问题的整改情况，共抽查内镜12台、口腔器械20件、ICU物表30份，全部合格，上半年整改措施落实到位，消毒质量持续达标。（二）中旬（10月11日-10月20日）1.开展全院消毒效果季度监测：包括环境表面240份、诊疗器械80份、手卫生60份，合格率分别为94.58%、100%、98.33%，较第二季度分别提升1.66、0、1.66个百分点，整改提升措施效果显著。2.检查全院消毒设备年度校准情况：12台压力蒸汽灭菌器、5台低温灭菌器、246盏紫外线灯已全部完成年度校准，校准记录完整，合格率100%。3.开展消毒物资年度储备情况核查：统计全院消毒剂、消毒器械、防护用品库存，梳理采购需求，确保年底储备充足，无断供风险。（三）下旬（10月21日-10月31日）1.完成应急演练问题整改：发热门诊已完善消毒范围标识制度，制定消毒后效果监测标准化流程，10月25日组织二次演练，全部流程符合规范要求。2.完成重点部门“回头看”督查报告，总结上半年整改成效，分析剩余风险点，制定第四季度防控重点。3.汇总10月消毒监测数据，上报院感委员会，针对环境表面消毒合格率提升情况，对相关科室予以通报表扬。11月：年度消毒质量全面复核与问题整改攻坚（一）上旬（11月1日-11月10日）1.开展全院消毒质量年度全面复核：覆盖所有科室、所有消毒环节，共抽样：①压力蒸汽灭菌生物监测12份，低温灭菌生物监测5份，全部合格；②消毒后内镜24份，全部合格；③环境表面360份，合格率95.28%；④手卫生120份，合格率98.33%；⑤诊疗器械120份，合格率100%。2.梳理年度督查发现的所有问题，建立问题台账，对未完全整改到位的2项问题（①部分普通科室手卫生依从率仍低于90%；②少数工勤人员消毒操作不规范）制定攻坚整改方案，明确11月30日前全部整改到位。（二）中旬（11月11日-11月20日）1.针对手卫生依从率偏低问题，开展专项督导：安排院感科专人每日到普通科室抽查手卫生执行情况，在科室醒目位置张贴手卫生提示标识，组织科室开展手卫生再培训，共培训普通科室医护人员186人，抽查360人次手卫生执行情况，依从率提升至91.11%，达到年度目标要求。2.针对工勤人员操作不规范问题，开展“一对一”实操培训：覆盖全院42名工勤人员，逐个考核消毒剂配置、环境消毒操作，考核合格率100%，建立工勤人员消毒操作定期考核机制，每季度开展一次抽考。3.迎接市级卫健委年度院感质量检查：准备年度消毒督查资料、监测数据、整改记录，顺利通过检查，获得检查组肯定，检查组提出1项改进建议：增加消毒效果数字化追溯系统覆盖范围。（三）下旬（11月21日-11月30日）1.完