2026年医保知识考试及答案(医保异地就医结算政策调整与试题)

2026年医保知识考试及答案(医保异地就医结算政策调整与试题)一、单项选择题（每题1.5分，共20题，共30分）1.跨省异地就医直接结算中，参保人员发生的符合规定的住院医疗费用，其医保目录范围原则上按什么执行？A.参保地医保目录B.就医地医保目录C.全国统一医保目录D.参保地与就医地目录择高执行答案：B解析：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录”，即基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围原则上按就医地规定执行。2.跨省临时外出就医人员备案有效期原则上不少于多少个月？A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月答案：B解析：根据异地就医备案管理要求，跨省临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月，有效期内可在备案地多次就诊并享受直接结算。3.异地长期居住人员办理备案后，备案有效期一般为：A.6个月B.1年C.2年D.长期有效答案：D解析：异地长期居住人员备案后长期有效，原则上6个月内不得变更备案地，确因特殊原因需要变更的按参保地规定办理。4.参保人员办理跨省异地就医备案时，备案信息原则上应关联到：A.就医地指定的1家医疗机构B.就医地所有联网定点医药机构C.参保人自行选择的3家以内医疗机构D.国家医保局指定的医疗机构答案：B解析：跨省异地就医备案原则上直接备案到就医地市或直辖市，不指定具体医疗机构；参保人员在备案地所有跨省联网定点医药机构均可直接结算。5.异地急诊抢救人员视同已备案，其医疗费用直接结算时执行什么报销政策？A.降低10%报销比例B.按参保地同级别医疗机构支付比例执行C.按就医地最高支付比例执行D.不予报销答案：B解析：异地急诊抢救人员视同已备案，直接结算时不额外降低报销待遇，支付比例按照参保地同级别定点医疗机构标准执行。6.参保人员跨省异地就医出院自费结算后，按规定补办备案手续的，可以：A.不予报销B.按参保地规定申请手工报销C.只能报销50%D.必须重新住院才能报销答案：B解析：政策允许参保人员出院结算后补办备案手续，并按参保地规定申请手工报销，保障参保人员合理待遇。7.目前全国普遍开通的门诊慢特病跨省直接结算病种不包括：A.恶性肿瘤门诊放化疗B.尿毒症透析C.类风湿关节炎D.器官移植术后抗排异治疗答案：C解析：目前全国普遍开通的5个门诊慢特病种为高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗。类风湿关节炎尚未普遍纳入。8.下列哪类人员不属于异地长期居住人员？A.退休后在异地定居并迁入户籍的人员B.常驻异地工作的人员C.因探亲短期外出的人员D.长期在异地居住生活的人员答案：C解析：异地长期居住人员包括异地安置退休人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员；短期探亲属于临时外出就医人员。9.跨省异地就医直接结算的基金支付范围不包括：A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.应由第三人负担的医疗费用答案：D解析：应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，也不属于跨省异地就医直接结算范围。10.参保人办理异地长期居住备案后，在备案地和参保地是否可以双向享受医保待遇？A.只能在备案地享受B.只能在参保地享受C.备案地和参保地均可按规定享受D.每年只能选择一地享受一次答案：C解析：异地长期居住人员备案后，在备案地和参保地可双向享受待遇。回参保地就医时执行参保地政策，不降低报销比例。11.跨省异地就医备案渠道不包括：A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构窗口C.定点零售药店代办D.医保经办机构授权的基层服务网点答案：C解析：备案可通过线上平台、经办窗口、基层服务网点等官方渠道办理，定点零售药店代办不属于官方备案渠道。12.参保人员跨省异地就医出院结算时，应当出示什么凭证办理直接结算？A.身份证和户口簿B.医保电子凭证或社会保障卡C.住院押金单据D.参保单位介绍信答案：B解析：参保人员在跨省联网定点医药机构就医时，应主动出示医保电子凭证或社会保障卡，办理联网直接结算。13.异地长期居住人员办理备案后，确需变更备案地的，原则上多久之内不得变更？A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月答案：B解析：异地长期居住人员备案后长期有效，原则上6个月内不得变更备案地，确有特殊需要的按参保地规定办理。14.跨省异地就医直接结算时，属于个人负担的费用如何支付？A.由就医地医保基金支付B.由参保地医保基金支付C.由个人现金或移动支付等方式支付给定点医药机构D.由定点医疗机构全额垫付答案：C解析：直接结算时，属于个人负担的部分由参保人员直接支付给定点医药机构，医保基金支付部分按规定结算。15.跨省异地就医直接结算中，医疗费用的起付线、支付比例、最高支付限额等执行哪里的政策？A.就医地政策B.参保地政策C.全国统一政策D.就医地与参保地协商政策答案：B解析：跨省异地就医直接结算执行“参保地政策”，即起付标准、支付比例、最高支付限额等按参保地规定执行。16.参保人员办理备案后，在备案地跨省联网定点医疗机构发生的住院费用，符合规定的医保基金支付部分由谁与定点医疗机构结算？A.参保人员垫付后回参保地报销B.就医地经办机构与定点医疗机构结算C.参保地经办机构直接支付给患者D.定点医疗机构垫付后不结算答案：B解析：跨省异地就医直接结算中，医保基金支付部分由就医地经办机构与定点医疗机构结算，再通过国家和省级平台进行基金清算。17.下列哪项材料在申请异地就医手工报销时通常需要提供？A.医疗费用发票原件B.医疗费用明细清单C.出院小结或诊断证明D.以上均需提供答案：D解析：手工报销一般需提供有效身份证件、医疗费用发票原件、费用明细清单、出院小结或诊断证明等材料，具体以参保地规定为准。18.参保人员享受门诊慢特病跨省直接结算，需先在参保地完成什么手续？A.仅在就医地挂号即可B.门诊慢特病待遇资格认定并办理异地就医备案C.无需任何手续，自动享受D.每年到参保地重新领取社保卡答案：B解析：门诊慢特病跨省直接结算要求参保人员先完成门诊慢特病待遇资格认定，并按规定办理异地就医备案。19.跨省异地就医人员备案后，到非联网定点医疗机构就医，是否可以享受直接结算？A.可以B.不可以C.只可结算门诊费用D.只可结算住院费用答案：B解析：跨省异地就医直接结算需在就医地跨省联网定点医药机构进行，非联网机构发生的费用原则上需按规定手工报销。20.参保人员可以通过哪个官方渠道查询本人跨省异地就医备案状态？A.国家医保服务平台APPB.任意商业银行APPC.120急救电话D.物业服务中心答案：A解析：国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序等官方渠道可查询备案状态及跨省联网定点机构信息。二、多项选择题（每题2分，共10题，共20分）1.下列哪些人员属于跨省异地就医直接结算的备案范围？A.异地安置退休人员B.常驻异地工作人员C.异地长期居住人员D.临时外出就医人员答案：ABCD解析：跨省异地就医备案覆盖所有参保人员，按人员类别可分为异地长期居住人员和临时外出就医人员，其中异地长期居住人员包括异地安置退休人员、常驻异地工作人员、长期在异地居住生活人员等。2.跨省异地就医直接结算执行的原则包括：A.就医地目录B.参保地政策C.就医地管理D.全国统一报销比例答案：ABC解析：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则，不实行全国统一报销比例。3.目前全国普遍开通门诊慢特病跨省直接结算的病种包括：A.高血压B.糖尿病C.恶性肿瘤门诊放化疗D.尿毒症透析答案：ABCD解析：目前全国普遍开通的5个门诊慢特病种为高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗。本题四项均属于其中之列。4.参保人员办理跨省异地就医备案后，可以在备案地的哪些医药机构直接结算？A.跨省联网定点医疗机构B.跨省联网定点零售药店C.任意非定点诊所D.所有医保定点药店答案：AB解析：跨省异地就医直接结算在就医地跨省联网定点医药机构开展，包括联网定点医疗机构和联网定点零售药店；非定点机构不能直接结算。5.跨省异地就医备案可以通过哪些线上渠道办理？A.国家医保服务平台APPB.国家异地就医备案小程序C.参保地医保经办机构窗口D.国务院客户端小程序答案：ABD解析：国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序等均提供线上备案服务；参保地医保经办机构窗口属于线下渠道。6.参保人员异地就医直接结算时，个人需要支付哪些费用？A.起付线以下费用B.按比例个人自付部分C.医保目录范围外费用D.应由医保基金支付部分答案：ABC解析：个人负担包括起付线以下费用、按比例自付费用、医保目录范围外自费费用等；应由医保基金支付部分由基金按规定结算，不由个人支付。7.关于异地急诊抢救人员视同已备案，下列说法正确的是：A.无需事前办理备案手续B.直接结算时执行参保地同级别医疗机构支付比例C.出院后必须补办备案才能手工报销D.只限住院费用，门诊费用不能直接结算答案：AB解析：异地急诊抢救人员视同已备案，无需另行补办；直接结算时按参保地同级别医疗机构支付比例执行。符合规定的门诊急诊费用也可以直接结算，并非只限住院。8.跨省异地就医手工报销需要提供的材料通常包括：A.医疗费用发票原件B.费用明细清单C.出院小结或诊断证明D.参保人有效身份证件答案：ABCD解析：手工报销一般需提供有效身份凭证、医疗费用发票原件、费用明细清单、出院小结或诊断证明等材料；具体以参保地规定为准。9.下列哪些医疗费用不纳入跨省异地就医直接结算范围？A.应当由第三人负担的医疗费用B.在境外就医的医疗费用C.公共卫生负担的医疗费用D.医保目录范围内的住院费用答案：ABC解析：应当由第三人负担、境外就医、公共卫生负担等费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，也不能直接结算；医保目录范围内的住院费用属于直接结算范围。10.关于异地长期居住人员回参保地就医，下列说法正确的是：A.在备案有效期内回参保地就医可以享受直接结算B.回参保地就医时执行参保地规定的支付比例C.回参保地就医必须重新办理备案D.回参保地就医会降低报销比例答案：AB解析：异地长期居住人员备案后在备案地和参保地可双向享受待遇；回参保地就医无需重新办理备案，执行参保地政策，不降低报销比例。三、判断题（每题1分，共10题，共10分）1.跨省异地就医直接结算时，药品、诊疗项目等支付范围按就医地规定执行。答案：正确2.跨省临时外出就医人员备案有效期内可以多次就诊并享受直接结算。答案：正确3.异地长期居住人员办理备案后，回参保地就医不能再享受医保直接结算。答案：错误解析：异地长期居住人员备案后在备案地和参保地双向享受待遇，回参保地就医可以按规定直接结算。4.参保人员跨省异地就医必须选定具体一家医疗机构才能直接结算。答案：错误解析：跨省异地就医备案到就医地市或直辖市即可，在备案地所有跨省联网定点医药机构均可直接结算，无需选定具体机构。5.异地急诊抢救人员视同已备案，结算时降低报销比例。答案：错误解析：异地急诊抢救人员视同已备案，直接结算时按参保地同级别医疗机构支付比例执行，不降低报销比例。6.目前高血压、糖尿病等5个门诊慢特病已基本实现跨省直接结算。答案：正确7.参保人员自费结算出院后，不能补办备案并申请手工报销。答案：错误解析：参保人员自费结算后可以按规定补办备案，并申请手工报销。8.跨省异地就医直接结算中，医保基金支付部分由就医地经办机构与定点医药机构结算。答案：正确9.应当由第三人负担的医疗费用不纳入跨省异地就医直接结算范围。答案：正确10.参保人员在境外就医发生的医疗费用可以申请跨省异地就医直接结算。答案：错误解析：境外就医发生的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，不能申请跨省异地就医直接结算。四、简答题（每题5分，共4题，共20分）1.简述跨省异地就医直接结算中“先备案、选定点、持码卡就医”的基本流程。答案：(1)先备案：参保人员通过线上或线下渠道办理异地就医备案；(2)选定点：备案到就医地市或直辖市，在备案地所有跨省联网定点医药机构均可直接结算，无需指定具体机构；(3)持码卡就医：就医时出示医保电子凭证或社会保障卡办理联网直接结算。解析：三个步骤分别对应备案环节、定点范围、凭证要求，核心是取消具体机构限制，方便参保人员就近就便就医。2.简述异地长期居住人员和临时外出就医人员备案有效期的区别。答案：异地长期居住人员备案后长期有效，原则上6个月内不得变更备案地；临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月，有效期内可多次就诊，过期后需按参保地规定重新备案或办理续期。解析：有效期设置体现人员类别差异，长期居住人员实行长期备案管理，临时外出人员实行阶段性备案管理。3.什么是“就医地目录、参保地政策、就医地管理”？请简要说明。答案：跨省异地就医直接结算中，医保支付范围（药品、诊疗项目、医用耗材等）执行就医地目录；起付线、支付比例、最高支付限额等待遇标准执行参保地政策；医保经办管理和医疗费用审核等由就医地医保经办机构负责。解析：这12字原则划定了目录范围、待遇标准和经办管理三方面的责任归属，是跨省异地就医直接结算的基础规则。4.参保人员异地急诊抢救后，未及时办理备案的医疗费用应如何报销？答案：异地急诊抢救人员视同已备案，在联网定点医疗机构发生的符合条件的急诊医疗费用可直接结算；若因故自费结算，可凭急诊诊断证明、医疗费用发票、费用明细清单、出院小结等材料向参保地医保经办机构申请手工报销，执行参保地同级别医疗机构支付比例。解析：急诊抢救情形具有突发性，政策给予视同备案待遇；手工报销待遇与直接结算一致，不因结算方式不同而降低报销水平。五、案例分析题（每题10分，共2题，共20分）1.张先生为某市职工医保参保人员，退休后随子女长期居住在上海，已办理异地长期居住备案。2026年3月，张先生在上海某跨省联网定点医院住院治疗，因入院时未及时出示医保电子凭证，医院要求其自费结算。出院后张先生将发票、费用清单、出院小结等材料带回参保地医保经办机构申请报销。问题：(1)张先生能否全额自费后再回参保地手工报销？(2)手工报销的待遇标准如何确定？(3)如果张先生在上海直接结算，医保基金支付部分由谁承担？答案：(1)可以。参保人员跨省异地就医自费结算后，可以按参保地规定申请手工报销；(2)手工报销待遇执行参保地政策，包括起付标准、支付比例、最高支付限额等，支付范围按就医地目录执行；(3)如果直接结算，医保基金支付部分由就医地经办机构与定点医疗机构结算，最终通过国家平台进行基金清算