2022 国际临床实践指南：癌症（包括covid-19）患者静脉血栓栓塞的治疗和预防

2022国际临床实践指南：癌症（包括covid-19）患者静脉血栓栓塞的治疗和预防目录02VTE风险评估方法01指南概述03预防策略04治疗方法05COVID-19特殊考量06实施与监测指南概述01发布背景与目的多学科协作整合肿瘤学、血液学和心血管病学等多领域专家意见，强调个体化治疗与预防，以降低VTE相关死亡率及并发症。国际共识需求由国际血栓形成和癌症创议（ITAC-CME）牵头，基于最新循证医学证据，为全球临床实践提供统一标准，填补既往指南在特殊人群（如COVID-19合并癌症患者）中的空白。癌症相关VTE的高风险癌症患者静脉血栓栓塞（VTE）发生率显著高于普通人群，且是癌症进展后的第二大死亡原因，指南旨在规范这类高危人群的防治策略。适用于所有实体瘤（如胰腺癌、肺癌）及血液系统恶性肿瘤（如淋巴瘤、多发性骨髓瘤）患者，包括局部晚期和转移性病例。明确涵盖COVID-19感染的癌症患者，针对其高凝状态和药物相互作用提供专项建议。覆盖住院患者、门诊化疗患者、围手术期患者及长期抗凝维持治疗阶段，分层管理不同风险人群。既包含VTE急性期治疗（如初始10天抗凝方案），也涉及长期二级预防和特定手术后的延长预防（如腹盆腔手术）。适用范围和目标人群癌症类型全覆盖特殊人群纳入临床场景细分治疗与预防并重抗凝药物推荐升级新增对高风险门诊化疗患者（Khorana评分≥2）的预防建议，并细化多发性骨髓瘤患者使用沙利度胺/来那度胺时的分层预防策略。预防性抗凝新适应症治疗疗程明确化推荐癌症相关VTE抗凝治疗至少持续6个月，且需定期再评估；对非高出血风险患者术后延长LMWH预防至4周，证据等级提升至1A级。首次将直接口服抗凝剂（DOACs如利伐沙班、阿哌沙班）与低分子肝素（LMWHs）并列作为一线选择，但强调需评估出血风险（如胃肠道/泌尿生殖系统肿瘤慎用）。关键更新内容VTE风险评估方法02Caprini评估表Padua评分广泛用于外科及内科患者，涵盖40余项风险因素（如年龄、手术类型、恶性肿瘤等），总分≥5分提示高危，需药物预防。针对内科住院患者设计，包含11项指标（如活动性肿瘤、既往VTE史等），≥4分为高危，推荐抗凝干预。风险评估工具介绍COMPASS-CAT模型专为癌症患者开发，整合化疗史、血栓倾向等8项参数，量化肿瘤相关VTE风险。孕产妇VTE评估表针对妊娠期及产褥期女性，纳入BMI、多胎妊娠等产科特有因素，指导分层预防。癌症患者特定风险因素肿瘤类型与分期胰腺癌、脑瘤、晚期实体瘤患者VTE风险显著升高，与肿瘤分泌促凝物质相关。合并症与实验室指标贫血、血小板增多、D-二聚体升高及感染状态进一步加剧高凝倾向。治疗方式影响化疗（尤其含铂类/沙利度胺）、抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）及中心静脉置管均增加血栓风险。病毒感染诱发细胞因子风暴，直接激活凝血途径，导致微血栓及DVT/PE风险激增。炎症与高凝状态COVID-19相关风险考量ICU患者因长期制动、机械通气需强化监测，联合抗凝（如低分子肝素）与气压治疗。重症患者管理COVID-19治疗药物（如瑞德西韦）可能影响华法林代谢，需调整抗凝方案并监测INR。药物相互作用罕见疫苗诱导的血栓性血小板减少症（VITT），需鉴别并采用非肝素类抗凝剂。疫苗接种后评估预防策略03药物预防方案直接口服抗凝剂（DOACs）如利伐沙班（10mg/天）或阿哌沙班（2.5mgbid），适用于非胃肠道肿瘤患者，但需评估出血风险，避免与强效P-gp/CYP3A4抑制剂联用。华法林需定期监测INR（目标2-3），适用于长期预防或对LMWH/DOACs不耐受者，但因药物-食物相互作用多，需个体化调整剂量。低分子肝素（LMWH）作为一线药物，LMWH通过抑制凝血因子Xa发挥抗凝作用，适用于多数癌症患者，需根据体重调整剂量（如依诺肝素40mg/天）。需监测血小板以减少肝素诱导的血小板减少症（HIT）风险。030201机械预防措施建议踝部压力15-30mmHg，可减少静脉淤血，但需注意皮肤并发症（如溃疡）及正确穿戴方法。通过周期性充气促进下肢静脉回流，适用于出血高风险或药物禁忌患者，需每日使用≥18小时以达到最佳效果。通过模拟行走时的肌肉泵作用预防血栓，适用于卧床患者，需联合IPC增强效果。鼓励术后或卧床患者进行踝泵运动、下肢抬高，结合物理预防措施降低血栓风险。间歇充气加压装置（IPC）分级加压弹力袜（GCS）足底静脉泵（VFP）早期活动指导预防监测与调整原则动态风险评估使用Khorana评分或Caprini模型定期评估血栓/出血风险，如化疗后血小板＜50×10⁹/L需暂停抗凝。LMWH治疗期间监测抗Xa活性（目标0.5-1.0IU/mL），DOACs需关注肾功能（eGFR＜30mL/min时减量）。根据肿瘤类型（如颅内肿瘤慎用DOACs）、治疗阶段（术后vs.姑息期）及合并症（如肝损）调整方案，必要时多学科会诊。实验室监测个体化调整治疗方法04对于确诊急性静脉血栓栓塞（VTE）的癌症患者，推荐立即启动低分子量肝素（LMWH）或直接口服抗凝药（DOACs）作为初始治疗，以快速抑制血栓扩展并降低栓塞风险。需根据患者肾功能、出血风险及药物相互作用调整剂量。急性VTE管理流程初始抗凝治疗在抗凝治疗期间，需通过超声、CT肺动脉造影等影像学手段定期评估血栓变化，同时监测血小板计数和肾功能，防止肝素诱导的血小板减少症（HIT）或药物蓄积毒性。影像学评估与监测对于高危肺栓塞（如血流动力学不稳定）或严重肢体缺血患者，需考虑溶栓治疗、下腔静脉滤器置入或手术取栓等紧急干预措施，但需权衡出血风险。紧急干预指征长期抗凝治疗策略首选药物选择LMWH仍是癌症相关VTE长期抗凝的首选，尤其适用于胃肠道恶性肿瘤或高出血风险患者；DOACs（如利伐沙班、阿哌沙班）可作为替代，但需避免用于消化道或泌尿生殖道肿瘤患者。01剂量调整与转换根据体重、肾功能变化或化疗方案调整抗凝剂量；若需从LMWH转换为DOACs，需重叠给药以避免血栓反弹。治疗持续时间抗凝治疗应持续至少3-6个月，若癌症活动或持续接受化疗，需延长至癌症治愈或治疗结束；期间需定期评估血栓复发与出血风险。02注意抗凝药与化疗药物（如5-FU、卡培他滨）或抗血管生成靶向药的相互作用，必要时调整方案或加强监测。0403合并用药管理特殊人群治疗注意事项02

03

肾功能不全患者01

COVID-19合并癌症患者优先选择LMWH（需根据肌酐清除率调整剂量）或阿哌沙班；避免使用利伐沙班或达比加群酯，以防药物蓄积导致出血。血小板减少患者当血小板计数<50×10⁹/L时，需暂停抗凝并评估出血风险；可考虑输注血小板后恢复抗凝或改用低剂量方案。此类患者VTE风险显著增加，抗凝治疗需个体化，重症患者可考虑预防性抗凝；同时关注COVID-19相关凝血异常（如D-二聚体升高）对治疗的影响。COVID-19特殊考量05COVID-19与VTE关联机制多重危险因素叠加癌症患者本身存在高凝状态，合并COVID-19后因卧床、缺氧、机械通气等治疗进一步增加VTE风险，需特别关注深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。免疫血栓形成病毒直接或间接通过细胞因子风暴（如IL-6升高）激活中性粒细胞外诱捕网（NETs），进一步加剧微血管和大血管血栓形成。炎症与高凝状态COVID-19感染可引发全身炎症反应，导致血管内皮损伤和凝血系统激活，增加血小板活化和纤维蛋白沉积风险，从而促进静脉血栓栓塞（VTE）形成。治疗和预防调整建议抗凝药物选择对于癌症合并COVID-19患者，低分子肝素（LMWH）仍为首选，因其抗炎作用及较少与抗病毒药物相互作用；重症患者可考虑治疗剂量抗凝。预防性抗凝时机住院患者若无禁忌症，建议全程预防性抗凝，尤其是ICU患者；门诊高风险患者（如接受免疫治疗或既往VTE史）需个体化评估。监测与剂量调整需密切监测血小板计数和D-二聚体水平，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT）；肾功能不全者需调整LMWH剂量或改用直接口服抗凝药（DOACs）。联合治疗策略避免抗凝药物与COVID-19特效药（如瑞德西韦）联用时的潜在药物相互作用，必要时咨询多学科团队。证据支持与推荐强度高质量循证依据多项观察性研究显示COVID-19癌症患者VTE发生率显著升高，但随机对照试验（RCT）数据有限，指南推荐主要基于专家共识和间接证据。ITAC指南强烈建议住院患者使用预防剂量LMWH（1B级证据），但对门诊患者的推荐强度较弱（2C级证据）。随着COVID-19变异株及新疗法出现，需持续评估抗凝策略的有效性和安全性，未来需更多针对癌症人群的RCT数据支持。预防性抗凝的强推荐动态更新必要性实施与监测06指南内容本地化根据医疗机构实际情况，将国际指南中的推荐意见与本地诊疗规范相结合，制定适合本地区的癌症相关静脉血栓栓塞（VTE）防治流程，确保指南的可操作性。临床实践整合步骤医护人员培训组织针对肿瘤科、血液科、血管外科等医护人员的专题培训，重点讲解VTE风险评估工具（如Khorana评分）、抗凝药物选择及剂量调整等核心内容，提升临床执行能力。患者教育材料开发设计通俗易懂的宣教手册或视频，涵盖VTE症状识别、药物使用注意事项（如出血风险）及紧急情况处理，帮助患者及家属理解治疗方案。由肿瘤科医师、血液科医师、药剂师、护士及影像科医师组成多学科小组，定期召开病例讨论会，针对高风险患者（如合并COVID-19或化疗期间）制定个体化抗凝策略。成立VTE防治团队药剂师参与抗凝方案制定，监测药物相互作用（如与抗癌药物的联用）及出血并发症，及时调整华法林、低分子肝素或直接口服抗凝药（DOACs）的剂量。抗凝药物管理协作建立电子病历系统中的VTE预警模块，实现各科室间患者风险评估结果、用药记录及影像学报告的实时共享，减少信息传递延误。标准化沟通流程针对急性肺栓塞或大出血事件，制定快速会诊路径，明确血管介入、溶栓治疗或手术干预的指征及协作分工。紧急响应机制多学科协作机制01020304随访和效果评估方法结构化随访计划设定治疗后1个