组织化卒中医疗和质量控制标准

组织化卒中医疗及质量

控制标准

赵性泉北京市脑血管病抢救治疗中心首都医科大学从属北京天坛医院中国医学科学院神经科学研究所组织化卒中医疗和质量控制标准1/65什么是最有效治疗?组织化卒中医疗和质量控制标准2/65StrokeDrugDrugDrug组织化卒中医疗和质量控制标准3/65StrokesystemOrganizedStrokecare组织化卒中医疗和质量控制标准4/65组织化卒中医疗和质量控制标准5/65组织化卒中医疗和质量控制标准6/65什么是组织化卒中医疗组织化卒中医疗是指多学科、合作和整合医疗计划;目标是提供给病人最正确医疗服务;最正确医疗服务包含高质量、标准化、有效和花费效果适当办法。组织化卒中医疗和质量控制标准7/65组织化卒中医疗结果缩短到院和CT检验时间;快速神经科评价;更多病人收入急性卒中单元;缩短治疗时间;降低死亡率和致残率。组织化卒中医疗和质量控制标准8/65怎样实施组织化卒中医疗组建卒中医疗小组制订组织化卒中医疗计划补充和完善计划组织化卒中医疗和质量控制标准9/65卒中小组组成EMS(院前)急诊医疗护理神经内科/神经外科神经放射/放射内科（心脏科)中医相关学科群物理医学和康复精神/心理家庭医学药房营养服务社会工作牧师服务病人、家庭和看护者质量改进/保险信息技术住院处和病案公共关系、小区教育、心脏和卒中基金会组织化卒中医疗和质量控制标准10/65形成组织化卒中医疗计划评价当前资源规划卒中医疗路径图(Algorithms/pathways)制订符合当地环境指南(Guideline)

认定其它支持服务组织化卒中医疗和质量控制标准11/65GuidelinePathwaysProtocols组织化卒中医疗和质量控制标准12/65组织化卒中医疗StrokeUnit(欧洲)StrokeCenter(美国)STEP(加拿大)BOSS(中国)组织化卒中医疗和质量控制标准13/65什么是卒中单元它是指改进住院卒中病人医疗管理模式、提升疗效系统,为卒中病人提供药品治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。组织化卒中医疗和质量控制标准14/65卒中单元针对住院卒中病人，所以它不是急诊绿色通道，也不是卒中全程管理，只是病人住院期间管理。卒中单元不是一个疗法，而是一个病房管理系统，在这个系统中并不包含新治疗方法。在这个新病房管理体系中，应该是一个多元医疗模式（multidisciplinarycaresystem)，也就是多学科亲密合作。组织化卒中医疗和质量控制标准15/65卒中单元病人除了接收药品治疗，还应该接收康复和健康教育，它是一个整合医疗（integratedcare)或组织化医疗（organizedcare)特殊类型。卒中单元表达对病人人文关心，表达了以人为本，它把病人功效预后以及病人和家眷满意度作为主要临床目标，而不象传统病房强调神经功效恢复和影像学改进。

组织化卒中医疗和质量控制标准16/65卒中单元特点如需要,延长介入合作多学科医疗教育和培训专业队伍（卒中和/或康复)组织化卒中医疗和质量控制标准17/65卒中单元急性卒中单元(AcuteStrokeUnit)：收治急性期病人，早期出院。有重症监护。康复卒中单元(RehabilitationStrokeUnit)：收治7天以后病人，重点是康复。综合卒中单元(ComprehensiveStrokeUnit)：联合急性和康复卒中单元，收治急性病人，也提供数周康复。移动卒中单元(MobileStrokeUnit)组织化卒中医疗和质量控制标准18/65卒中单元分类急性（数天)康复（数周-数月)急性治疗-康复（数天-数周)急性治疗-康复数天-数周急性卒中单元AcuteSU康复卒中单元RehabilitationSU综合卒中单元ComprehensiveSU移动卒中单元MobileSU组织化卒中医疗和质量控制标准19/65综合卒中单元急性内科治疗急诊入院系统评价（全血管原因)基本生理检测生理并发症治疗预防并发症急性康复熟练护理（预防并发症)早期移动早期康复介入与继续康复亲密合作早期出院计划组织化卒中医疗和质量控制标准20/65综合卒中单元评价和监测急性期治疗生理指标控制早期移动管理并发症熟练护理多学科康复出院计划组织化卒中医疗和质量控制标准21/65LearnfromthemistakesofothersYoucan'tlivelongenoughtomakethemallyourself组织化卒中医疗和质量控制标准22/65卒中中心:概念提出1998年，美国国家卒中协会（NSA)成立了卒中中心网年6月，美国脑发作联合会（BAC)开启了BAC倡议项目，目标是建立和评价初级中心。组织化卒中医疗和质量控制标准23/65年ASA倡议卒中中心认证2月ASA建立卒中中心认证项目进行评价10月草拟"经过卒中中心和系统改进治疗质量提议：卒中中心评价认证项目”组织化卒中医疗和质量控制标准24/65年白宫参加卒中中心建设,在107届国会上经过卒中治疗和预防法案——STOP(StrokeTreatmentandOngoingPre­vention)卒中法案。年2月6日得到了一致经过。目标是提升每个州卒中救治水平、增加公众对卒中预防、检验和治疗科学普及程度。

组织化卒中医疗和质量控制标准25/65BAC倡议:初级卒中中心模型急性卒中小组包含有收治脑血管病经验医生和其它医务人员,应该是1天24小时、1周7天能够到,病人抵达15分钟内评价急诊医学服务（EMS)合理转运，EMS和医院沟通和协作急诊室经过卒中训练,和EMS以及以及急性卒中小组沟通良好,有书面分诊和处理程序,1年最少2次卒中相关教育卒中单元监护,书面规程床位依据病人数量组织化卒中医疗和质量控制标准26/65BAC倡议:初级卒中中心模型神经外科服务假如需要,应在2小时内神经外科会诊。假如没有神经外科,能顺利转运到有神经外科医院神经影像最少有CT检验,病人抵达25分钟作完CT,另20分钟完成影像评价试验室服务试验室检验包含血常规、血生化和凝血检验,24/7得到。45分钟内拿到汇报。同时快速取得ECG和X线检验。预后质量改进建立资料库,比较预后和治疗改进,包含卒中类型和数量,疗程和其它办法。组织化卒中医疗和质量控制标准27/65BAC倡议:初级卒中中心模型书面规范基于指南制订书面规范,包含急诊治疗、生命体征平稳、最初诊疗学检验,用药。医学组织支持以确保中心组员能够得到基金、训练和支持。教育项目卒中中心工作人员最少每年8小时学分教育,每年举行2次卒中预防、诊疗和治疗教育项目。组织化卒中医疗和质量控制标准28/65开启卒中中心认证(certification)年春天，健康组织判定联合委员会（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization(JCAHO))组织化卒中医疗和质量控制标准29/65卒中标准化治疗十大认证标准北京天坛医院卒中标准化治疗十大认证标准组织化卒中医疗和质量控制标准30/65全美医疗机构评审委员会（JointCommissiononAccreditationofHospitalJCAHO)是美国乃至世界上历史最悠久、最大医院评审机构，在包含中国在内全球六十多个国家都有评审业务。其使命在于经过对医疗服务进行评定和提供支持医疗机构改进相关服务，使公众医疗服务安全性和质量得到连续改进。对医疗质量定义是：在现有医学知识基础上，医疗卫生服务能够提升满意结果可能性程度和降低不满意结果可能性程度。

组织化卒中医疗和质量控制标准31/65卒中标准化治疗十项认证标准卒中-1*预防深静脉血栓卒中-2*抗血栓形成药品治疗卒中-3*房颤患者抗凝治疗卒中-4*组织纤溶酶原激活剂（t-PA）应用评定卒中-5入院48小时内抗血栓形成药品治疗卒中-6评价血脂水平卒中-7评价吞咽困难卒中-8卒中教育卒中-9戒烟卒中-10康复评价及实施*基本卒中标准处理办法组织化卒中医疗和质量控制标准32/65适宜于各种治疗办法卒中人群序号认证缺血性卒中出血性卒中TIA卒中-1*预防深静脉血栓Ⅹ卒中-2*抗栓治疗ⅩⅩ卒中-3*房颤患者抗凝治疗Ⅹ卒中-4*组织纤溶酶原激活剂（t-PA）应用评定Ⅹ卒中-5入院48小时内抗栓治疗ⅩⅩ卒中-6血脂水平评价ⅩⅩ卒中-7评价吞咽困难ⅩⅩ卒中-8卒中教育ⅩⅩⅩ卒中-9戒烟ⅩⅩⅩ卒中-10康复评价及实施ⅩⅩ组织化卒中医疗和质量控制标准33/65流程开始诊疗为卒中:缺血性、出血性、TIA年纪≥18岁在得到认证卒中中心得到DSC治疗卒中处理人群12345678910

停顿:不是治疗人群yesyesyesyesnonono组织化卒中医疗和质量控制标准34/65卒中-1:深静脉血栓形成（DVT)预防

分子分母入院2天后不能行走缺血性卒中患者预防性抗DVT人数

＝百分比%缺血性卒中不能下床活动患者在入院2天后应给予预防DVT治疗（皮下注射肝素钠、低分子肝素（LMW)和肝素类似物、间断应用血栓泵)治疗改进入院后2天不能行走缺血性卒中患者

组织化卒中医疗和质量控制标准35/65

流程:1开始停顿诊疗为缺血性卒中住院时间大于2天入院后2天能否行走分母分子入院第2天末开始给予预防DVT治疗停:入分母但不入分子

停:非入组人群yesnoyesyesyesnonono组织化卒中医疗和质量控制标准36/65卒中-2

:抗血栓形成药品治疗

分子分母出院时给与抗栓治疗患者

＝百分比%缺血性卒中和TIA患者如无禁忌证应给予抗血栓治疗。无禁忌症、没有或不会应用t-PA急性卒中患者，大部分TIA患者使用抗血小板聚集药品。心源性卒中（房颤、金属瓣膜)无禁忌症患者推荐应用华发林。非心源性卒中或者TIA患者，不推荐应用华发林进行二级预防治疗改进全部诊疗为缺血性卒中和TIA患者

组织化卒中医疗和质量控制标准37/65

流程:2开始停顿诊疗为缺血性卒中诊疗为TIA出院情况=AMA;出院/转入普通医院住院治疗、死亡禁忌症或其它原因不能抗血栓治疗分子出院时给与抗血栓治疗

停:入分母但不入分子

停:非入组人群yesyesyesnononono分母yesyesnono组织化卒中医疗和质量控制标准38/65卒中-3

:房颤患者抗凝治疗

分子分母给予抗凝治疗患者

＝百分比%缺血性卒中患者假如伴有房颤,应给予抗凝治疗,除非有禁忌证治疗改进缺血性卒中住院期间证实有房颤患者,无抗凝禁忌症组织化卒中医疗和质量控制标准39/65

流程:3开始停顿诊疗为缺血性卒中住院期间有房颤

出院情况=AMA或死亡禁忌症或其它原因不能抗血栓治疗分子出院时给与抗凝治疗

停:入分母但不入分子

停:非入组人群yesyesyesnononono分母yesyesnono出院或转入其它普通医院yesno组织化卒中医疗和质量控制标准40/65卒中-4:组织纤溶酶原激活剂（t-PA)应用评定

分子分母曾考虑应用IVt-PA患者

＝百分比%全部在医院发生缺血性卒中症状和出现卒中症状3小时或者3小时以内患者均应考虑给予静推（IV)t-PA（应进行分层分析)治疗改进急性缺血性卒中发病3小时以内抵达急诊科患者

初级率组织化卒中医疗和质量控制标准41/65

流程:4a开始停顿诊疗为缺血性卒中出现症状到ED时间＞3小时或不明确

分子溶栓治疗或纳入评价停:入分母但不入分子

停:非入组人群yesnono分母yesyesno

初级率组织化卒中医疗和质量控制标准42/65分子分母接收了IVt-PA治疗患者数＝百分比%治疗改进发病3小时以内没有溶栓禁忌症或者其它不能接收IVt-PA原因急性缺血性卒中患者

次级率组织化卒中医疗和质量控制标准43/65

流程:4b开始停顿诊疗为缺血性卒中出现症状到ED时间＞3小时或不明确分母分子本院接收IVt-PA治疗患者

停:入分母但不入分子

停:非入组人群yesyesyesyesnononono

次级率禁忌症或其它原因不能IVt-PA治疗组织化卒中医疗和质量控制标准44/65卒中-5

:入院48小时内抗栓药品治疗

分子分母入院48小时以内接收抗血栓形成药品治疗患者

＝百分比%缺血性卒中或者TIA患者入院48小时以内应用抗血栓药品治疗

治疗改进全部缺血性卒中或者TIA患者组织化卒中医疗和质量控制标准45/65

流程:5开始停顿诊疗为缺血性卒中诊疗为TIA

入院48小时内出院禁忌症或其它原因不能抗血栓治疗分子入院48小时内给与抗血栓治疗

停:入分母但不入分子

停:非入组人群yesyesnono分母yesyesnonoyesno组织化卒中医疗和质量控制标准46/65卒中-6

:评价血脂水平分子分母缺血性卒中/TIA患者住院期间或者入院前30天进行了血脂评价＝百分比%

缺血性卒中或者TIA患者均应进行血脂评价治疗改进全部缺血性卒中或者TIA患者组织化卒中医疗和质量控制标准47/65

流程:6开始停顿诊疗为缺血性卒中诊疗为TIA出院时情况=AMA或者死亡分母分子血脂评价（住院期间或入院前30天)停:入分母但不入分子

停:非入组人群yesyesyesyesnononono组织化卒中医疗和质量控制标准48/65卒中-7

:吞咽困难评价

分子分母在给予饮食、进水、口服药品之前进行了吞咽困难评价患者

＝百分比%全部缺血性卒中/出血性卒中患者在给予饮食、进水、口服药品之前均应进行吞咽困难评价治疗改进全部缺血性或出血性卒中患者组织化卒中医疗和质量控制标准49/65

流程:6开始停顿诊疗为出血性卒中诊疗为缺血性卒中因某种原因没有进行吞咽困难评价分母分子经口摄入前进行吞咽困难评价停:入分母但不入分子

停:非入组人群yesyesyesyesnononono组织化卒中医疗和质量控制标准50/65卒中-8

:卒中教育分子分母在院期间接收了教育和/或教育资料患者＝百分比%针对缺血性、出血性卒中或者TIA患者卒中教育治疗改进全部缺血性卒中、出血性卒中或者TIA患者

组织化卒中医疗和质量控制标准51/65

流程:8开始停顿诊疗为出血性卒中诊疗为TIA出院情况=AMA;出院/转入普通医院住院治疗、死亡分子卒中教育停:入分母但不入分子

停:非入组人群yesyesnonono分母yesyesnono诊疗为缺血性卒中yes组织化卒中医疗和质量控制标准52/65卒中-9

:戒烟分子分母在院期间接收了戒烟提议或者辅导患者

＝百分比%对于缺血性、出血性或者TIA吸烟患者提议戒烟或者进行戒烟辅导治疗改进全部入院前有吸烟史缺血性卒中、出血性卒中或者TIA患者

组织化卒中医疗和质量控制标准53/65

流程:9开始停顿诊疗为缺血性卒中诊疗为出血性卒中诊疗为TIA有原因不能进行戒烟辅导分子戒烟

停:入分母但不入分子

停:非入组人群yesyesyesnonono分母yesnono出院情况=AMA;死亡转入其它普通医院yesno入院前有吸烟史yesyesno组织化卒中医疗和质量控制标准54/65卒中-10

:康复评价及实施

分子分母进行了康复评价或者接收了康复训练患者

＝百分比%缺血性、出血性卒中患者需进行康复评价或者接收康复训练治疗改进全部缺