呼吸衰竭呼吸内科专家讲座

呼吸衰竭

RespiratoryFailure

重庆医科大学第二临床学院

呼吸内科教研室杜先智

呼吸衰竭呼吸内科第1页病例患者，老年男性，咳、痰、喘35年，劳力性气促15年，复发加重伴嗜睡12小时入院，入院查体，嗜睡、球结膜水肿，唇微发绀，呼吸16次/分，气管居中，肋间隙增宽，胸部语颤减弱，叩诊过清音，双肺可闻及哮鸣音、肺底湿罗音，心率98/分，音剑突下显著，P2大于A2，肝肋下1cm，双下肢浮肿（＋)。入院后急查血图分析，WBC12.3×109/L,中性粒细胞90%，血气分析：PH7.30,PO250mHg,PCO270mmHg,HCO3-40mmol/L。1该患者人院时有那些诊疗？2治疗标准是什么？呼吸衰竭呼吸内科第2页呼吸全过程

呼吸衰竭呼吸内科第3页概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各种原因引发肺通气和（或)换气功效严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够气体交换，造成低氧血症伴（或不伴)高碳酸血症，进而引发一系列病理生理改变和对应临床表现综合征。明确诊疗

动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2)＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧原因。呼吸衰竭呼吸内科第4页分类血气分类发病急缓分类发病机制分类呼吸衰竭呼吸内科第5页血气分类

I型:仅有缺氧II型:现有缺氧又有二氧化碳潴留呼吸衰竭呼吸内科第6页发病急缓分类

急性呼吸衰竭：突发原因引发（如ARDS)慢性呼吸衰竭：在原有肺病基础上，病情逐步进展，肺功逐步减退而发生呼吸衰竭呼吸内科第7页发病机制分类通气性呼吸衰竭换气性呼吸衰竭泵衰竭（II型)肺衰竭（I型)呼吸衰竭呼吸内科第8页

慢性呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸内科第9页病因1.气道阻塞性病变2.肺组织病3.血管疾病4.胸壁及胸膜疾病5.神经肌肉系统疾病呼吸衰竭呼吸内科第10页呼吸衰竭发病步骤呼吸衰竭呼吸内科第11页1.气道阻塞性病变

慢性阻塞性肺疾病（COPD)呼吸衰竭

呼吸衰竭呼吸内科第12页2.肺组织病肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化肺泡降低、有效弥散面积降低、通气/血流百分比失调缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸内科第13页3.血管疾病

肺血管炎和复发性血栓栓塞,晚期可引发呼吸衰竭,栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。呼吸衰竭呼吸内科第14页4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病能够引发呼吸衰竭,常伴有肺心病,胸腔积液、胸膜肥厚等亦可引发,外伤、骨折、气胸等常造成急性呼吸衰竭。呼吸衰竭呼吸内科第15页5.神经肌肉系统疾病:肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌，造成无力通气。呼吸衰竭呼吸内科第16页一发病机制和病理生理呼吸全过程三步骤

1外呼吸

2气体在血液中运输

3内呼吸呼吸衰竭主要与外呼吸相关肺换气肺通气

障碍呼吸衰竭呼吸内科第17页呼吸衰竭呼吸内科第18页

（一)肺换气功效障碍通气/血流百分比失调（ventilation-perfusionmismatch)弥散障碍（diffusionabnormality)呼吸衰竭呼吸内科第19页（二)肺通气功效障碍限制性通气不足阻塞性通气不足

肺通气不足图1

当肺泡通气不足时,动脉血O2及CO2改变方向相反呼吸衰竭呼吸内科第20页

通气/血流百分比失调（ventilation-perfusionmismatch)

部分肺泡通气不足:肺动静脉样分流或功效性分流部分肺泡血流不足:死腔样通气呼吸衰竭呼吸内科第21页弥散障碍（diffusionabnormality)指O2.CO2等气体经过肺泡膜进行交换物理弥散过程发生障碍。O2弥散能力仅为CO21/20。弥散障碍通常以低氧血症为主。

呼吸衰竭呼吸内科第22页

肺泡O2,CC2分压肺泡通气量（L/min)02CO2呼吸衰竭呼吸内科第23页二缺氧和二氧化碳潴留对人体影响缺氧和二氧化碳潴留引发人体各个系统、器官功效代谢发生一系列代偿适应反应,严重时出当代偿不全,出现多器官功效和代谢紊乱直至衰竭。详细表现呼吸衰竭呼吸内科第24页1、

对中枢神经系统影响2、对循环系统影响3、对呼吸系统影响4、对肾功效影响5.对消化系统影响6、对酸碱平衡和电解质影响呼吸衰竭呼吸内科第25页

1.

对中枢神经系统影响

（1)低氧血症PaO2＜60mmHg：注意力不集中、智力和视力轻度减退；PaO240-50mmHg：一系列神经系统症状PaO2＜30mmHg：神志丧失乃至昏迷PaO2＜20mmHg：数分钟可造成神经细胞不可逆性损伤。（2)CO2潴留

轻度CO2潴留：间接引发皮层兴奋，也能够引发头痛、头晕、嗜睡、昏迷、呼吸抑制等。肺性脑病

呼吸衰竭呼吸内科第26页肺性脑病（pulmonaryencephalopathy)：由缺氧和二氧化碳潴留造成神经精神障碍症候群。又称二氧化碳麻醉（carbondioxidenarcosis)。可能机制：呼吸衰竭呼吸内科第27页低氧血症、二氧化碳潴留、酸中毒二氧化碳潴留:脑间质水肿、脑疝等呼吸衰竭呼吸内科第28页2.对循环系统影响：

（1)反射性心率加紧、心肌收缩力增强、心排出量增加（2)严重缺氧和CO2潴留抑制作用血管扩张、血压下降、心律失常。（3)严重缺氧室颤、心脏骤停（4)长久慢性缺氧心肌纤维化、心肌硬化（5)呼吸衰竭、肺动脉高压、心肌受损肺心病呼吸衰竭呼吸内科第29页3.对呼吸系统影响：氧＜60mmHg刺激颈动脉体、主动脉体，使通气加强，氧＜30mmHg呼吸抑制作用PaCO2＞80mmHg呼吸中枢抑制、麻醉作用注意氧疗方法呼吸衰竭呼吸内科第30页4.对肾功效影响：功效性改变，甚至发生肾功不全。

呼吸衰竭呼吸内科第31页5.对消化系统影响：缺氧直接或间接损害肝细胞造成丙氨酸氨基转移酶上升呼吸衰竭引发消化功效障碍，甚至出现胃肠粘膜糜烂、坏死、出血、溃疡。呼吸衰竭呼吸内科第32页6、对酸碱平衡和电解质影响代谢性酸中毒高钾血症低氯血症呼吸衰竭呼吸内科第33页临床表现呼吸功效紊乱发绀神经精神症状循环系统表现消化和泌尿系统表现酸碱失衡和电解质紊乱呼吸衰竭呼吸内科第34页呼吸困难轻

呼吸费劲伴呼气延长重

浅快呼吸CO2麻醉

浅慢呼吸或潮式呼吸

呼吸衰竭呼吸内科第35页精神神经症状伴二氧化碳潴留时,先兴奋后抑制肺性脑病呼吸衰竭呼吸内科第36页循环系统表现二氧化碳潴留时出现外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高心率加紧脑血管扩张,搏动性头痛呼吸衰竭呼吸内科第37页诊疗病史、症状、体征、试验室检验等（主要依靠血气分析)原发病和低氧血症表现动脉血气分析:

⑴Ⅰ型PaO2＜60mmHg

⑵Ⅱ型PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg

⑶氧合指数PaO2/FiO2＜300mmHg,提醒：呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸内科第38页治疗标准通畅气道,增加通气量氧疗抗感染治疗纠正酸碱平衡失调呼吸兴奋剂应用合理使用强心剂及利尿剂糖皮质激素使用并发症防治支持疗法呼吸衰竭呼吸内科第39页保持呼吸道通畅

最基本、最主要治疗办法危害:呼吸阻力增加，呼吸功消耗增加，

加重膈肌疲劳

加重感染

肺不张气体交换面积降低

窒息、死亡呼吸衰竭呼吸内科第40页保持呼吸道通畅方法:

支气管扩张剂

呼吸道湿化和雾化治疗

机械通气治疗

呼吸衰竭呼吸内科第41页

机械通气

概念

当机体出现严重通气和（或)换气功效障碍时，以人工辅助装置(呼吸机)来改进通气和（或)换气功效到达目标

能维持必要肺泡通气量，降低PaCO2

改进肺气体交换效能

呼吸肌休息呼吸衰竭呼吸内科第42页人工气道选择口、鼻面罩经口气管插管经鼻气管插管气管切开呼吸衰竭呼吸内科第43页呼吸机呼吸衰竭呼吸内科第44页机械通气机械通气指征PCO2进行性升高，或较缓解期显著升高且绝对值超出70-80mmHg;严重低氧血症，合理氧疗后，氧疗后PaO2＜40mmHg呼吸频率＞35次/分，或呼吸抑制并发肺性脑病

机械通气模式机械通气主要并发症通气过分呼吸性碱中毒通气不足

呼吸性酸中毒、低氧血症加重循环功效障碍气压伤呼吸机相关肺炎呼吸衰竭呼吸内科第45页呼吸机基本模式CMV(controlledmechanicalventilation)A/C(CMV-ACMVassistedCMV)SIMV(synchronizedintermittentmandatoryventilation)PSV(pressuresupportventilation)呼吸衰竭呼吸内科第46页氧疗

吸氧浓度吸氧装置呼吸衰竭呼吸内科第47页氧疗浓度(一)缺氧不伴二氧化碳游留氧疗

氧疗标准:高浓度吸氧(＞35％)，使PaO2＞60mmHg或SaO2＞90％。

长久吸人高浓度氧可引发氧中毒,将吸人氧浓度控制在50％以内。呼吸衰竭呼吸内科第48页(二)缺氧伴显著二氧化碳潴留氧疗氧疗标准:低浓度(＜35％)连续给氧，使PaO2>60mmHg或SaO2>90％。

呼吸中枢化学感受器对CO2反应性差，呼吸维持主要靠低氧血症对颈动脉窦、主动脉体化学感受器兴奋作用。呼吸衰竭呼吸内科第49页

高浓度吸O2解除低氧性肺血管收缩,使肺内血流重新分布,有可能加重通气与血流百分比失调,使有效肺泡通气量降低,PaCO2。

严重缺O2时,PaO2与SaO2关系处于氧离曲线陡直段,PaO2稍有升高,SaO2便有较多增加,所以,低流量给氧即可。

呼吸衰竭呼吸内科第50页吸入氧浓度(Fi02)与吸入氧流量关系Fi02＝2l十4×氧流量(L／min)

家庭氧疗:有利于降低肺动脉压，减轻右心负荷，提升生活质量。呼吸衰竭呼吸内科第51页吸氧装置

鼻导管和鼻塞优点：简单、方便;不影响患者、咳痰、进食缺点：浓度不恒定，易受呼吸影响;粘膜刺激

面罩优点：浓度相对固定、刺激小缺点：一定程度影响咳痰、进食

呼吸衰竭呼吸内科第52页

抗