临床护理评价量表及应用专家讲座

何谓评价?患者病情评价:Braden、GLS、TS患者生活质量评价：跌倒、疼痛、ADL护理工作质量评价：工时、护理活动护士身心情况评价：人格问卷、米劳斯克/米勒满意度（MMSS)临床护理评价量表及应用专家讲座第1页The

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QuestionsTimingiseverythinginthisbusiness.Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.Morse跌倒危险原因评定量表Idon’twantmycompetitorstohaveanedge…Iwanttointeractwithmycustomerswheretheywillbemostreceptive.管道滑脱危险原因评定量表IwanttoknowifmycampaignisNRS营养风险筛查Braden压疮危险度评定量表NoNoNo

working?NoNo坠床危险原因评定量表临床护理评价量表及应用专家讲座第2页Question

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Braden量表No临床护理评价量表及应用专家讲座第3页Page

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Braden压疮风险评定Braden量表是由美国Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR)欧洲压疮教授组（EPUAP)推荐使用一个预测压疮（PU)危险工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等各种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想压疮危险原因评定表（PURAS)。临床护理评价量表及应用专家讲座第4页Page

5Braden压疮风险评定国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究,也证实了其使用价值。此评分法是当前世界上最广泛用于预测压疮发生一个方法,其信度和效度比较高。它从六个方面进行评定,均被认为是压疮发生最主要危险原因。临床护理评价量表及应用专家讲座第5页Page

6Braden压疮风险评定量表

项目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制没有改变潮湿持久潮湿经常潮湿偶然潮湿极少潮湿活动能力卧床不起受限于轮椅活动偶然步行经常步行移动能力完全无法自行翻身大部分需要他人帮助翻身少部分需他人帮助翻身可自行翻身营养营养非常差营养差营养稍差营养好摩擦和剪切力有此问题有潜在问题没有显著问题临床护理评价量表及应用专家讲座第6页Question

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Braden量表原文翻译表No临床护理评价量表及应用专家讲座第7页Page

8临床护理评价量表及应用专家讲座第8页Question

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Braden量表应用指南No临床护理评价量表及应用专家讲座第9页Page

10Braden量表适用人群1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者3、坐轮椅患者，手术患者4.病重、病危患者、意识不清患者临床护理评价量表及应用专家讲座第10页Page

11测评频率1、首次评定：入院后2h内负责护士评定统计。为移动能力缺乏患者实施危险性评定需要在入院2h内进行。2、再次评定：新入院病人评定，今后依据患者病人进行评定，手术后、长时间操作性、慢性病患者定时评定72h复评1次。3.ICU患者和评分结果≤12分者需每日评定统计，病情改变时要随时评定。临床护理评价量表及应用专家讲座第11页Page

12评定方法—问原发病连续时间日常饮食结构每日排泄情况临床护理评价量表及应用专家讲座第12页Page

13评定方法—视神志瞳孔下滑现象疼痛刺激反应临床护理评价量表及应用专家讲座第13页Page

14评定方法—查温度痛觉潮湿度临床护理评价量表及应用专家讲座第14页Page

15评定方法—论临床护理评价量表及应用专家讲座第15页Page

16评定方法—断19-23分无危险15～18分低危——1周1次灵敏度50-60%，压疮1期13～14分中危——1周2次或3天1次灵敏度65-90%，压疮深度1-2期10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次灵敏度90-100%，2期以上压疮Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮危险原因越高。临床护理评价量表及应用专家讲座第16页Page

17注意事项1、操作前统一培训2、高危人群及时通知家眷、患者，护士每日指导检验3、患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每七天复评1次，假如无危险且病情稳定，能够终止评分，出院时评定结果：有没有压疮发生。4、病情加重2h内进行评分。5.急诊—普通病房—手术室—ICU—普通病房，当班护士需要交接统计:Braden计分结果和皮肤完好状态。6、动态观察计分结果，修正办法。临床护理评价量表及应用专家讲座第17页举例1.感知:浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分2.潮湿:留置导尿管，但有时出汗—3分3.活动能力:活动受限:卧床—1分4.移动能力:浅昏迷，不能自主更换体位—1分5.营养摄入:胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分摩擦力和剪切力:帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分临床护理评价量表及应用专家讲座第18页9NoQuestion

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Morse跌倒评定量表临床护理评价量表及应用专家讲座第19页Page

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Morse跌倒评定量表Morse量表是由美国宾夕法尼亚大学Morse等人1989年制订,并在多个国家及地域医院使用。有利于临床区分跌倒高风险患者,开启防跌倒干预办法,为护士防跌倒工作提供依据。临床护理评价量表及应用专家讲座第20页跌倒风险评定量表Morse跌倒危险原因评定量表项目评分标准MFS分值近3月有没有跌倒无：0有：25多于一个疾病诊疗无：0有：15步行需要帮助否：0拐杖、助步器、手杖：15扶靠家俱：30接收药品治疗否：0是：20步态/移动正常、卧床不能移动：0虚弱：10功效障碍：20精神状态量力而行：0高估自己或忘记自己受限制：15总得分临床护理评价量表及应用专家讲座第21页9NoQuestion

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Morse跌倒评定量表应用指南临床护理评价量表及应用专家讲座第22页评定方法—行走辅助平衡能力活动能力临床护理评价量表及应用专家讲座第23页评定方法—步态临床护理评价量表及应用专家讲座第24页评定方法—认知状态临床护理评价量表及应用专家讲座第25页总分125分,得分越高表示跌倒风险越大危险程度MFS分值方法低危险0—24普通方法中度危险25—45标准预防跌倒方法高度危险>45高危险预防跌倒方法临床护理评价量表及应用专家讲座第26页Morse跌倒评定量表注意事项

不一样护士对于Morse跌倒评定量表认识存在差异，尤其在评价"行走辅助"、“步态”以及“认知状态”三项差异较大。1、概念不清：如虚弱乏力、功效障碍、残疾三个概念2、以问询代替观察3.忽略患者认知能力以及对护理指导遵从性。

临床护理评价量表及应用专家讲座第27页Page

28测评频率1、首次评定：入院后2h内负责护士评定统计。2、再次评定：新入院病人评定，今后依据患者病人进行评定，高龄、慢性病患者定时评定72h复评1次。3、低风险—每七天一次4、中度风险—每七天2次5.高度风险—每日1次临床护理评价量表及应用专家讲座第28页11

坠床危险原因评定量表NoQuestion

3临床护理评价量表及应用专家讲座第29页坠床危险原因评定量表

坠床是指从床上掉落到地上,是老年人常见安全问题,与环境、疾病、药品等原因相关。临床护理评价量表及应用专家讲座第30页评定内容1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；2、不稳定步态或不平衡坐姿；3、有伤害自己或他人可能；4、对治疗护理干预办法组成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输液管等可能；5.或者是否使用了引发头晕、体位性低血压药品；6、患者有没有肢体运动、感觉障碍；7、患者是否年纪过大、生活不能自理等。

临床护理评价量表及应用专家讲座第31页坠床危险原因评定表

A年纪□70岁以上，90岁以下

2B既往史□发生过跌倒□失神、痉挛、昏迷□发生过坠床 2C身体功效障碍□视力障碍□听力障碍□麻痹□感觉障碍□肌力低下□骨、关节异常□特进步行□其它 3D精神功效障碍□意识混乱□判断意识障碍□痴呆□抑郁状态□梦游状态□行动不稳□判断力、了解力、注意力低下□其它 4E活动状态□使用轮椅、手杖、步行器□隶属品：点滴类、胃管、心电导联线□移动时陪护□姿势异常□卧床不起□其它 3F药剂□麻醉药□镇静药□镇痛药□降血糖药□降压、利尿药□缓泻药□抗血小板凝聚药□抗癌药□含以上药品多剂并用□其它 各1G排泄□尿频□便秘□起夜□大小便失禁□入卫生间障碍□入卫生间时间长□其它 各1临床护理评价量表及应用专家讲座第32页评定方法A-E有一项符合一项，符合者即得分;F-G每符合一项得一分，

临床护理评价量表及应用专家讲座第33页评价结果、评分频率0-7分——有发生坠床可能-每七天1次8-16分——轻易发生跌倒坠床—每七天2次17以上——分经常会发生坠床—每日1次 临床护理评价量表及应用专家讲座第34页评定表注意事项1、高危性坠床≧病人（评分≧17分）入院或转入二十四小时内由责任护士评定统计一次；以后常规每七天评定统计一次。2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评定。3、评定≧17分，列为护理问题——高危性伤害坠床，做好健康教育，交待防坠床注意事项并在护理统计单上表达，病床边挂标识牌，做好交接班。4.首次评分≧17分，汇报科室护士长，护士长进行复评并署名，指导护士加强病人管理，定时巡视病人，了解防范办法落实情况。临床护理评价量表及应用专家讲座第35页13

管道滑脱危险原因评定量表NoQuestion

4临床护理评价量表及应用专家讲座第36页患者管道滑脱危险原因评定表

64321管道类别I类导管胸管、口鼻插管或无创呼吸机管路、气管切开导管、脑室引流管、动静脉插管Ⅱ类导管术后胃管及营养管、腹腔双套管、引流管、负压球、深静脉导管、三腔管、造瘘管、T管/胃胆管Ⅲ类导管胃管及鼻饲管、尿管、吸氧管其它不配合或拒绝治疗幼儿≤7周岁老年人≥65周岁有呃逆、呛咳意识状态重度烦躁中度烦躁轻度烦躁或意识不清临床护理评价量表及应用专家讲座第37页常见管道分类（作用)供给性管道——指经过管道将氧气、能量、水分或药液源

源不停补充到体内。

如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。

在危重抢救时，这些管道被称为"生命管”。排出性管道——指经过专用性管道引流出液体、气体等。

如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。

常作为治疗、判断预后有效指标。

临床护理评价量表及应用专家讲座第38页常见管道分类（作用)监测性管道——指放置在体内观察哨和监护站，不少

供给性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。综合性管道——含有供给性、排出性、监测性功效，

在特定情况下发挥特定功效。

比如:胃管三重作用:1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲;2.在胃肠手术后,可作为胃肠减压管，吸出胃肠内气体

和液体，减轻病人腹胀、腹痛等不适;3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可

判断出血速度和量。临床护理评价量表及应用专家讲座第39页导管分类（风险程度)-高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气管切开套管气管插管鼻肠营养管临床护理评价量表及应用专家讲座第40页三腔二囊管腹腔引流管造瘘管深静脉置管腹腔引流管导管分类（风险程度)-中风险导管临床护理评价量表及应用专家讲座第41页导管分类（风险程度)-低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管临床护理评价量表及应用专家讲座第42页评分方法

1、依据患者管道种类、数量逐一进行累记总分，总分≧12分为高危患者；2、高危患者每日评定一次；总分≧7分、﹤12分者每七天评定二次；3、患者管道数量发生改变时，随时进行评定；4.当患者病情发生改变时随时进行评定。临床护理评价量表及应用专家讲座第43页Question

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NRS营养风险筛查No临床护理评价量表及应用专家讲座第44页营养风险筛查工具:NRS-NRS-在国外应用:

被欧洲肠外肠内营养学会推荐为住院患者营养风险评定首选工具NRS-在中国应用:

大城市三级甲等医院15098例住院患者进行筛查汇报显示，结合中国人BMI正常值，NRS适合用于99％以上中国住院患者临床护理评价量表及应用专家讲座第45页表2:住院患者营养风险筛查NRS-评定表

一、基本内容姓名住院号性别病区年纪床号身高m体重kg体重指数BMI蛋白质g／L临床诊疗

二、疾病状态疾病状态分数若是打钩骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长久血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE﹥10分）3累计临床护理评价量表及应用专家讲座第46页表2:住院患者营养风险筛查NRS-评定表三、营养状态营养状态指标（单项选择)营养状态指标（单项选择)营养状态指标（单项选择)营养状态指标（单项选择)营养状态指标（单项选择)营养状态指标（单项选择)营养状态指标（单项选择)营养状态指标（单项选择)营养状态指标（单项选择)