胃十二指肠外科疾病

第三十章胃、十二指肠溃疡的外科治疗一、目的1.了解胃、十二指肠的解剖生理。2.熟悉胃、十二指肠溃疡的手术适应征。3.掌握胃、十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现、诊治原则，熟悉急性大出血、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。4.了解手术方式和手术后并发症。5.了解胃癌的病因、病理。6.熟悉胃癌的临床表现、诊断(特别是早期诊断)、鉴别诊断和治疗原则。

顺序调整

（1)手术治疗消化性溃疡的理论基础（2)胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证（3)主要手术目的、方法及术后并发症（4)急性穿孔的诊断、治疗、手术指征（5)大出血的诊断、手术指征——纲无材有，要求。（6)瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证外科治疗适应证胃溃疡A.经短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发；B.较大（直径＞2.5cm）或高位溃疡；C.不能排除或已证实有恶变者；D.以往有一次急性穿孔或大出血者十二指肠溃疡A.至少经一次严格内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况，不能维持工作与正常生活；B.溃疡有较大龛影、球部严重变形、穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者；C.有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性手术治疗消化性溃疡的理论基础手术目的:永久减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。

1.胃大部切除术

2.迷走神经切断术用于治疗消化性溃疡的理论基础胃大部切除术A.切除了整个胃窦部黏膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；B.切除了大部胃体（胃远端2/3～3/4），使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；C.切除了溃疡的好发部位；D.切除了溃疡本身。其中主要是前三项起作用为什么切断迷走神经——治疗消化性溃疡?迷走神经兴奋——促进胃酸分泌;交感神经兴奋——抑制胃酸分泌。

迷走神经切断术A.消除了神经性胃酸分泌；B.消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少体液性胃酸分泌（1)胃大部切除术

我国最常用。切除范围:胃远侧2/3～3/4，包括胃体大部、胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口:要求3cm左右。

①Ⅰ式：在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合;②Ⅱ式:在胃大部切除后，将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。

那么，问题来了!毕Ⅰ、毕Ⅱ，谁好?【胃迷走神经切断术】①迷走神经干切断术②选择性迷走神经切断术③高选择性迷走神经切断术左迷走神经：在贲门前分出肝支和胃前支;右迷走神经：在贲门背侧分出腹腔支和胃后支。

迷走神经干切断术:在食管裂孔水平将左、右二支腹迷走神经干切断。

选择性迷走神经切断术:将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断。

高选择性迷走神经切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经（“鸦爪支”)。

知识点汇总:消化性溃疡手术方式切除范围分类（1）胃大部切除术（我国最常用）胃的远侧2/3～3/4。吻合口要求3cm左右1）毕Ｉ式：将残留胃直接和十二指肠吻合；2）毕Ⅱ式：将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合（2）胃迷走神经切断术1）迷走神经干切断术2）选择性3）高选择性主要手术目的、方法及术后并发症

1.手术目的：治愈溃疡、消灭症状、防止复发。

2.手术方法（见前述)3.术后并发症（1)胃大部切除后并发症1)胃出血

术后正常出血为＜300ml/第一个24小时，通常仅密切观察，而不做诊断。如果出血量大，或超过24小时，即诊断为术后出血。

1)术后胃出血1)术后胃出血1)术后胃出血2)十二指肠残端破裂2)十二指肠残端破裂2)十二指肠残端破裂2)十二指肠残端破裂2)十二指肠残端破裂2)十二指肠残端破裂2)十二指肠残端破裂4)术后梗阻4)术后梗阻4)术后梗阻4)术后梗阻4)术后梗阻4)术后梗阻4)术后梗阻4)术后梗阻4)术后梗阻4)术后梗阻4)术后梗阻4)术后梗阻4)术后梗阻4)术后梗阻补充——关于术后梗阻的表现①急性完全性输入段梗阻:呕吐食物，不含胆汁

②慢性不完全性输入段梗阻:呕吐物含大量胆汁，呕吐后症状立即消失。

③输出段梗阻:呕吐食物和胆汁。

5)倾倒综合征5)倾倒综合征5)倾倒综合征5)倾倒综合征怎么彻底记住?——理解。

6)碱性反流性胃炎

6)碱性反流性胃炎

6)碱性反流性胃炎

7)吻合口溃疡

7)吻合口溃疡

7)吻合口溃疡

7)吻合口溃疡

7)吻合口溃疡

7)吻合口溃疡

9)营养性并发症9)营养性并发症9)营养性并发症9)营养性并发症9)营养性并发症9)营养性并发症9)营养性并发症9)营养性并发症9)营养性并发症9)营养性并发症9)营养性并发症9)营养性并发症小结!——胃大部切除术后9大并发症1.术后胃出血——时间不同，原因不同。

2.十二指肠残端破裂——毕Ⅱ。

3.吻合口瘘——毕Ⅰ。

4.术后梗阻——输入段（急性完全性；慢性不完全性)、吻合口（禁忌再次手术)、输出段。

5.倾倒综合征（早、晚)。

6.碱性反流性胃炎——毕Ⅱ——三联征。

7.吻合口溃疡。

8.营养性并发症。

9.残胃癌：5年。

（2)迷走神经切断术后并发症：包括：倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。此外还有：

A.胃潴留：不必再次手术。禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等有效;

B.吞咽困难：1～4个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗;

C.胃小弯坏死穿孔：需立即手术修补。

急性穿孔的诊断、治疗、手术指征1.诊断

A.病史：较长的溃疡病史，近期加重，发作前有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。

B.主要症状：突然发生剧烈腹痛,呈刀割样，从上腹部开始，很快扩散到全腹；与原有的症状不同使患者非常清楚地记得此次发病的明确时间；伴恶心、呕吐。

C.体格检查：腹肌紧张，呈"板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。

D.辅助检查——立位X线检查：膈下游离气体；腹腔穿刺：穿出气体或食物残渣。此外，还有发热、脉率增速、白细胞计数增高等。

治疗及手术指征适应证具体治疗（1）非手术治疗症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔胃肠减压和禁食为主，配合输液和抗感染（2）手术治疗A.饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔B.伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者C.非手术治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗A.单纯穿孔缝合术B.彻底的溃疡手术治疗大出血的诊断、手术指征1.诊断——根据典型症状体征：急性大呕血或黑便，但多数患者仅有柏油样黑便;呕血前患者常有恶心，便血前突感有便意，便血时患者感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。①短期内＞400ml——面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象;②＞800ml——明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和红细胞比容均进行性下降。

2.手术指征（1)出血甚剧，短期内即出现休克。（2)经短期（6～8小时)输血（600～900ml)后,血压、脉搏及一般情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和红细胞比容。（3)不久前曾发生过类似大出血。（4)正在进行药物治疗的患者。（5)年龄＞60岁,或伴有动脉硬化症。（6)同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。

怎么记?消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版①内科无效②重症③复发④并发症⑤＞60岁,或伴有动脉硬化症⑥难以纠正的休克注意！消化性溃疡合并上消化道大出血首选内科治疗，而非手术（详见“消化道大出血”)。

瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗1.临床表现①突出症状：呕吐。常定时发生在下午或晚间，呕吐量大（1000～2000ml)，多为宿食，不含胆汁，呕吐后自觉胃部舒适。②查体：上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良、低血钾、低氯碱中毒。③辅助检查：X线钡餐——24小时后仍有钡剂存留。内镜——可见到梗阻部位，严重时内镜不能通过。

2.诊断①长期溃疡病史②典型胃潴留呕吐症状③X线钡餐治疗——手术的绝对适应证目的：解除梗阻。

A.胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻患者——迷走神经切断+胃窦切除术，或胃大部切除术；

B.胃酸低、全身情况差的老年患者——胃空肠吻合术（姑息)。

1.消化性溃疡最主要的症状是

A.嗳气反酸B.恶心呕吐C.节律性上腹痛D.无规律性上腹痛E.粪便黑色2.诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是

A.进餐后上腹部饱胀不适B.呕吐物量大C.呕吐物内含大量宿食D.呕吐物内无胆汁E.呕吐后症状可暂时缓解3.上消化道出血最常见的原因是

A.胃癌B.消化性溃疡C.胃黏膜脱垂D.急性糜烂出血性胃炎E.肝硬化食管胃底静脉曲张4.男性，23岁，上腹痛2年，常空腹及夜间发生，进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体:腹式呼吸消失，上腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是

A.急性肠梗阻B.急性胆囊炎C.急性胰腺炎D.十二指肠溃疡穿孔E.胃溃疡穿孔

5.女性，45岁，反复上腹痛20年，近1周出现频繁呕吐，呕吐量大，呕吐物为宿食，不含胆汁。查体:可见胃型，振水音阳性。最可能的诊断是

A.十二指肠憩室B.幽门梗阻C.十二指肠梗阻D.小肠梗阻E.食管裂孔疝6.胃溃疡最常见的发病部位是

A.胃前壁B.胃后壁C.胃大弯及胃底D.胃小弯近贲门处E.胃窦小弯侧

7.男性,52岁,间断上腹痛3年,加重2个月,胃镜检查发现胃窦部溃疡,幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选A.H2受体拮抗剂治疗

B.黏膜保护剂治疗,6周复查胃镜

C.质子泵抑制剂+黏膜保护剂治疗,4周复查胃镜

D.抗幽门螺杆菌治疗+质子泵抑制剂治疗,6周复查胃镜

E.抗幽门螺杆菌治疗,2周复查胃镜8.男性,35岁,周期性空腹及夜间上腹疼痛3年,加重伴腹胀2周,反酸、呕吐宿食1周,最可能的诊断是A.胃淋巴瘤B.胃溃疡癌变合并幽门梗阻C.十二指肠溃疡合并幽门梗阻D.胃食管反流病E.慢性萎缩性胃炎

9.对十二指肠溃疡急性穿孔的描述,错误的是

A.部分患者既往无溃疡病症状

B.男性发生率高于女性

C.穿孔部位多见于十二指肠前壁

D.明确诊断后,均应行急症手术治疗

E.大部分立位腹部X线平片可见膈下游离气体10.男，30岁。饥饿性上腹痛2年，进食后可缓解。胃镜检查:十二指肠溃疡愈合期，快速尿素酶试验阳性。最有效的治疗方案是A.奥美拉唑+枸橼酸铋钾+克拉霉素B.法莫替丁+阿莫西林+克拉霉素C.西咪替丁+克拉霉素+左氧氟沙星D.奥美拉唑+硫糖铝E.奥美拉唑+阿莫西林+替硝唑11.男,53岁。上腹胀痛10余年,多于饭后约30分钟加重。半年来上腹痛加重,伴反酸,间断呕吐胃内容物。吸烟15年,饮白酒10年,每日约半斤。患者的病变最可能位于A.十二指肠球部B.胃窦C.胃体D.贲门E.胃底12.男性,48岁,肥胖,餐后阵发性右上腹痛,每次发作持续约1～4小时,伴有恶心和腹胀。首选的检查方法是A.B超B.CTC.胃镜D.口服法胆囊造影E.上消化道钡餐透视男性,65岁,因胃溃疡合并多次大出血,行胃大部切除术。

1.该病人术后4天出现黑便,最可能的原因是

A.小弯侧关闭止血不确切

B.吻合口出血

C