全孔机器人辅助胸腔镜肺切除术中国专家共识（2026 版）

全孔机器人辅助胸腔镜肺切除术中国专家共识（2026版）【摘要】

全孔机器人辅助胸腔镜肺切除术（completeportalrobotic-assistedthoracoscopicpulmonaryresection,CPR-ATPR）通过Trocar通道完成主要胸腔操作，不设置传统辅助操作切口，其临床应用尚需规范。本共识结合现有证据与临床经验，围绕9个领域的37个临床问题，采用改良德尔菲法开展两轮专家函询，经专家会议讨论将21条初始推荐意见合并为18条，第二轮赞同率为96%～100%（预设≥80%为达成共识）。内容涵盖患者选择、设备与器械、麻醉与体位、手术操作、培训、围术期管理、肿瘤学安全性、并发症防治及卫生经济学。临床应用应遵循肿瘤学原则并个体化决策，其长期肿瘤学结局及潜在获益仍需进一步研究。【关键词】

全孔机器人手术；肺切除术；电视辅助胸腔镜手术；机器人辅助胸腔镜手术；专家共识肺癌是全球发病率与死亡率最高的恶性肿瘤。2022年全球新发肺癌约248万例，死亡约182万例，均居恶性肿瘤首位[1]。在我国，肺癌新发病例约106万例，死亡约73万例，疾病负担极为沉重[2]。越来越多的肺癌患者得以早期发现，外科治疗需求持续增加。手术切除仍是目前早期及部分局部晚期非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）的核心治疗手段，而微创手术已成为肺外科技术发展的重要方向。自20世纪90年代电视辅助胸腔镜手术（video-assistedthoracicsurgery,VATS）开始应用于临床以来，微创肺切除技术经历了由多孔VATS向单孔VATS发展的过程。机器人辅助胸腔镜手术（robotic-assistedthoracicsurgery,RATS）凭借三维视野、腕式器械及手颤过滤等技术特点逐步应用于肺外科。2002年，Melfi等[3]报道了RATS的早期经验。经过20余年的发展，部分比较研究及Meta分析[4]提示，RATS在围术期安全性及淋巴结清扫质量方面具有一定优势，相关研究已在全球范围内积累。但上述优势并非在所有研究中均得到确认，随机试验的Meta分析[5]未发现总体并发症、围术期死亡及淋巴结获取量存在显著差异。我国于2009年5月完成首例机器人肺叶切除，此后陆续报道RATS肺切除经验；至2019年，中国大陆已完成逾12000例RATS[6]。随着国产机器人系统的临床应用及相关技术的不断普及，我国RATS手术量持续增长，机器人肺切除已在国内多家大型胸外科中心广泛开展[6]。传统RATS肺切除通常需在胸壁设置3～4cm辅助操作切口，用于吸引、术野暴露、标本取出及助手操作等。随着机器人技术的发展，进一步减少对辅助操作切口的依赖逐渐成为机器人胸外科技术发展的方向之一。在此背景下，全孔机器人辅助胸腔镜肺切除术（completeportalrobotic-assistedthoracoscopicpulmonaryresection,CPR-ATPR）逐渐发展并应用于临床。CPR-ATPR的核心特征为术中主要胸腔操作均经标准Trocar通道完成，不设置传统辅助操作切口，肺门处理及系统性淋巴结清扫等关键步骤主要由机器人系统经Trocar通道完成，标本可于术毕适当延长辅助Trocar切口后取出（该切口延长仅用于取出标本，不用于术中操作）[7]。与传统RATS相比，CPR-ATPR减少了对辅助操作切口的依赖，理论上有助于降低胸壁创伤、减轻术后疼痛并促进术后恢复。目前，国内已有部分医学中心积累了CPR-ATPR的初步临床经验，但各中心在关键技术环节上仍存在一定异质性，缺乏统一规范。为此，中国医师协会胸外科医师分会机器人胸外科专业委员会组织国内相关领域专家，依据现有循证医学证据并结合我国临床实践现状，制定本共识，旨在为开展CPR-ATPR的胸外科医师提供可操作的参考建议，推动该技术在我国的规范化、同质化发展。1共识制定方法1.1发起机构与专家组构成本共识由中国医师协会胸外科医师分会机器人胸外科专业委员会与海峡两岸医药卫生交流协会胸外科专委会医学机器人微创外科学组联合发起。专家组包括胸外科及麻醉科专家，负责临床问题遴选、证据评价、文稿撰写和讨论。专家组共邀请国内38位本领域专家参加函询，另设主编、副主编共6人（名单见文末），主编、副主编不参与评分。本共识简要计划书见附件1。1.2临床问题遴选专家组结合前期文献调研和临床实践提出37个临床问题，涵盖适应证与禁忌证、手术系统与器械配置、麻醉与体位、手术操作规范、学习曲线与培训、围术期管理、肿瘤学安全性、并发症防治、卫生经济学与推广9个领域，并据此形成21条初始推荐意见。1.3文献检索与证据收集本共识通过针对性文献检索，结合专家提供的相关文献，收集机器人肺切除术及相关临床问题的研究证据。检索PubMed、WebofScience、中国知网及万方数据库截至2026年3月的相关文献，具体检索策略见附件1。文献范围包括原始研究、系统评价及相关指南和专家共识。共检索文献4832篇，经筛选最终纳入核心文献137篇。根据第一轮函询及专家会议提出的问题，进一步补充相关文献，并核对其与推荐内容的适用关系。1.4推荐意见形成与专家函询本共识采用改良德尔菲法，通过问卷形式进行两轮专家函询：第一轮针对37个临床问题及21条初始推荐意见进行评价，经专家会议讨论合并为18条推荐意见；第二轮对18条推荐意见进行评分。专家评分采用5级Likert量表，评分4分或5分的专家占有效评分专家的比例（赞同率）≥80%定义为达成共识。第二轮18条推荐意见的赞同率为96%～100%。1.5证据级别与推荐强度本共识的证据级别参照推荐意见分级的评估、制定与评价（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE）框架，分为高、中、低和极低4个等级，反映对研究效应估计的确信程度[8]。证据评价以各临床问题的重要结局为基础，结合研究设计、偏倚风险、结果一致性、证据直接性、估计精确性及发表偏倚作出判断，并在适用时考虑效应量、剂量反应关系和残余混杂等升级因素。包含多个临床问题的复合推荐，以其核心内容的证据级别标注。推荐强度分为强推荐和条件性推荐，综合考虑证据确定性、获益与风险、患者价值观及偏好、资源需求和临床可行性[9]。强推荐表示预期获益明确超过风险，多数符合条件的患者可采用；条件性推荐表示获益与风险的平衡存在不确定性，或不同患者的选择可能存在差异，需结合具体情境共同决策。推荐强度、证据级别和专家赞同率分别报告，专家赞同率不作为证据质量或推荐强度的直接替代指标。设备配置、体位防护、团队条件和知情告知等规范性要求以实践声明表述，不作强弱分级。实践声明所依据的规范性要求与干预效果证据区分说明；复合推荐涉及不同性质的内容时，分别注明其推荐强度或实践要求。此类条目的证据级别标注为“不适用”。2关键问题及推荐意见2.1适应证与禁忌证2.1.1适应证本共识采用第9版肺癌TNM分期。N2指同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移，其中N2a为单站受累，N2b为多站受累[10]；临床分期以“c”作为前缀。引用既往研究时，保留其原用分期版本，并注意不同版本间的对应关系。CPR-ATPR的肿瘤学适应证总体与多孔VATS及传统RATS肺切除相似，初步开展阶段宜优先选择解剖条件相对简单的病例。对于cT1～2N0M0周围型NSCLC，现有机器人肺切除研究[11-12]支持其临床可行性。对于中央型肺癌及需行支气管袖式切除的病例，应由手术经验丰富的术者在具备心血管外科支撑条件的团队中审慎实施，不以完成固定例数作为独立准入依据[13]。早期NSCLC的肺段切除适应证应结合肿瘤大小、实性成分、切缘及淋巴结评估综合判断；肺段切除与肺叶切除的比较研究为切除范围选择提供依据，但不能直接证明CPR-ATPR平台本身的肿瘤学等效性[14-15]。新辅助治疗本身不作为CPR-ATPR的绝对禁忌证。应经多学科讨论重新评估可切除性，并结合治疗后解剖难度、术者经验及中心救治条件选择手术入路，提前制定中转预案[16]。对于疑似或确诊cN2患者，应完成充分的纵隔分期，并经多学科讨论明确综合治疗方案。在预计能够完全切除且患者可耐受手术的前提下，结合淋巴结受累范围、局部侵犯情况及手术复杂程度，评估手术及全孔入路的适宜性，不应仅依据N2a或N2b分类决定是否手术[17]。推荐意见1：CPR-ATPR适用于可耐受单肺通气麻醉、经影像学评估可实现完全切除的NSCLC患者，其肿瘤学适应证总体与多孔VATS及传统RATS肺切除相似。对于初步开展该术式的外科医师，推荐优先选择临床分期为cT1～2N0M0的周围型NSCLC患者；待技术成熟后，可在严格评估基础上逐步拓展至更复杂病例（推荐强度：强推荐；证据级别：低；专家赞同率：100%）。推荐意见2：对于cT1～2N1M0患者，以及经充分纵隔分期和多学科讨论后确定适宜手术的cN2M0患者，应在明确综合治疗方案、预计可实现完全切除且患者能够耐受手术的前提下，结合淋巴结受累范围、局部侵犯情况及手术复杂程度，审慎选择CPR-ATPR，并由经验丰富、具备相应救治条件的机器人胸外科团队实施。符合肺段切除适应证的患者，可考虑全孔机器人解剖性肺段切除（推荐强度：条件性推荐；证据级别：极低；专家赞同率：100%）。推荐意见3：对于需行支气管袖式切除的中央型肺癌患者，CPR-ATPR在技术上具有可行性，但应在具备完善心血管外科支撑条件的机器人胸外科团队中，由手术经验丰富的术者主导，审慎实施，不推荐作为初学者的早期实践术式（推荐强度：强推荐；证据级别：极低；专家赞同率：100%）。2.1.2禁忌证CPR-ATPR的禁忌证总体与传统RATS肺切除相似，本共识不再区分绝对与相对禁忌证。对于存在高危因素的患者，术前应充分评估手术可行性，并制定明确的术中中转预案[6,18]。通常不推荐实施CPR-ATPR的情况包括：①患者无法耐受全身麻醉及单肺通气；②严重胸膜粘连或胸膜腔闭锁，术前评估预计无法建立有效操作空间者（包括广泛胸膜粘连或胸腔镜探查后仍无法安全分离者）；③影像学提示肿瘤直接侵犯重要大血管（如头臂静脉、上腔静脉或肺动脉主干），预计无法在机器人系统下安全处理者；④存在严重凝血功能障碍且经术前纠正后仍无明显改善者。2.2手术系统与器械配置2.2.1手术系统选择不同机器人手术系统在机械臂结构、成像方式、器械配置、对接流程及操作空间要求等方面存在差异。开展CPR-ATPR前，应核对拟用系统及配套器械的注册适用范围和使用说明，确认其能够满足拟实施手术的操作需求，并完成相应的团队培训。设备选择应综合考虑系统性能、器械兼容性、维护保障及中心经验。平台的技术特点应与临床结局证据分别评价，不宜仅依据设备功能推断其临床优越性。国产机器人系统用于CPR-ATPR时，应逐一核对具体型号、配套器械及其获批适用范围，并结合现有临床证据评估应用条件。在满足手术功能、器械兼容性及安全要求的前提下，具体器械组合与机械臂分工可根据平台配置、术式及团队经验调整。推荐意见4：开展CPR-ATPR的医疗机构应配备依法获准用于相应手术的机器人手术系统，并具备完整、兼容的配套器械及耗材。系统选择应结合患者特点、拟实施术式、术野暴露与操作需求，以及团队培训和使用经验综合确定。术中应配置满足组织分离、抓持、电凝止血、缝合及切割吻合需求的器械；切割吻合器可根据系统配置及器械适用范围，由机器人机械臂操作或经辅助Trocar通道置入［推荐强度：实践声明，不作强弱分级；证据级别：不适用（机构规范性要求）；专家赞同率：100%］。2.2.2Trocar布局方案CPR-ATPR与传统RATS的主要区别在于术中不设置辅助操作切口[7]。术中主要胸腔操作均经Trocar通道完成，其中镜头孔和机械臂操作孔可采用8mm，切割吻合器或助手通道可采用12mm等规格，具体应与所用平台和器械匹配[19]。右胸入路可参考以下技术实践方案，右胸入路可参考以下技术实践方案（以达芬奇Xi为例）。各孔对应的机械臂编号取决于床旁系统的对接方向，应保证编号在空间上依次排列：镜头孔通常位于腋中线第7或第8肋间，切口约8mm；前方操作孔位于腋前线第5或第6肋间，切口8mm，常用于放置双极电凝钳或电凝钩；后方操作孔位于腋后线第8或第9肋间，切口8mm，常用于放置无创抓持钳。采用四臂模式时，可根据需要于腋中线第3肋间或锁骨中线第5肋间增设辅助暴露孔（8mm），用于辅助暴露。辅助Trocar孔通常位于锁骨中线或腋前线第4或第5肋间，切口12mm，供助手置入吸引器、切割吻合器钉仓或标本取物袋等器械。辅助Trocar孔应与相邻机械臂孔（尤其是前方操作孔及辅助暴露臂孔）在肋间位置上相互错开，避免器械相互干扰。如计划建立二氧化碳（carbondioxide,CO2）人工气胸，各Trocar应采用具备密封阀的套管，并检查通道连接及切口周围的气密性；器械交换时应尽量减少漏气。可在独立通道连接带过滤装置的排烟系统，以维持低压气胸并减少能量器械产生的术野烟雾。术毕可根据标本大小适当延长辅助Trocar切口取出标本[7,19]。胸腔镜“三角靶向”布局可作为理解器械与目标位置关系的背景参考[20]。机器人孔位应结合患者体型、肋间隙及目标病灶位置个体化设计。采用达芬奇Xi多孔布局时，在解剖条件允许的情况下，尽量保证相邻机械臂孔间距≥8cm；受胸廓条件限制时，可依据平台要求及实际操作空间适当调整，并确认机械臂活动和器械操作不受明显干扰[19]。上述孔位及机械臂分配为技术实践示例，间距要求需结合具体平台和患者胸廓条件理解，不宜作为所有机器人系统通用的安全阈值。孔位设计还应综合考虑各孔的水平与垂直位置关系，以保证机械臂活动、目标结构可达性及床旁助手操作空间。左侧入路总体可参照右侧入路进行镜像布局，但应充分考虑主动脉弓、心脏及膈肌对术野暴露和器械活动范围的影响，必要时可根据患者体型、病灶位置及叶段切除范围进行个体化调整。三臂四孔或四臂五孔模式可结合术者习惯、术野暴露需求及设备条件选择；初学者不必统一采用三臂四孔模式。推荐意见5：CPR-ATPR应遵循全孔操作理念，术中主要胸腔操作经Trocar通道完成，不设置辅助操作切口。Trocar布局应结合机器人平台、患者体型、肋间隙及目标病灶位置个体化设计。采用达芬奇Xi多孔布局时，在解剖条件允许的情况下，尽量保证相邻机械臂孔间距≥8cm；受胸廓条件限制时，可依据平台要求及实际操作空间适当调整，并确认机械臂活动和器械操作不受明显干扰。其他机器人平台应依据相应技术要求设计孔位（推荐强度：强推荐；证据级别：极低；专家赞同率：100%）。推荐意见6：对于初学CPR-ATPR的术者，可根据术者习惯考虑采用三臂四孔或四臂五孔操作模式，以获得稳定的术野暴露及操作空间。积累足够经验后，可根据病变位置及术者习惯进一步优化Trocar布局（推荐强度：条件性推荐；证据级别：极低；专家赞同率：100%）。2.3麻醉与体位2.3.1麻醉方式CPR-ATPR推荐采用全身麻醉联合单肺通气。肺隔离可采用双腔支气管插管（double-lumenendobronchialtube,DLT），或单腔气管插管联合支气管封堵器（bronchialblocker），具体方式由麻醉团队结合气道条件与手术需求选择，并在纤维支气管镜引导下确认位置[21-22]。非气管插管自主呼吸麻醉在CPR-ATPR中的应用经验仍有限，仅宜由具备相关麻醉及机器人胸外科经验的中心谨慎探索。围术期应同步实施多模式镇痛策略，建议于麻醉诱导前或手术结束时行超声引导下胸椎旁神经阻滞（thoracicparavertebralblock,TPVB）或竖脊肌平面阻滞（erectorspinaeplaneblock,ESPB），以减少术后阿片类药物使用并促进术后快速康复[22-23]。TPVB与ESPB的比较研究可为阻滞选择提供参考[24]；具体实施时机由麻醉团队结合病情、抗凝状态和围术期流程确定，上述时机安排属于本共识的实践建议。2.3.2手术体位患者通常采取健侧卧位、患侧在上的标准侧卧位。根据患者体型及受压情况，可于受压侧上部胸廓、腋窝尾侧适当放置支撑垫，避免直接压迫腋窝；上肢应妥善支撑固定，避免过度牵拉。体位摆放完成及术中调整后，应重新检查支撑位置和肢体受压情况[25]。术中可根据术野需要适度调整手术床。床旁机器人系统的对接方式可根据平台要求、Trocar布局及手术需求进行调整。推荐意见7：CPR-ATPR推荐采用全身麻醉联合单肺通气，肺隔离可采用双腔支气管插管，或单腔气管插管联合支气管封堵器。建议在纤维支气管镜引导下确认导管或封堵器位置，并于麻醉诱导前或术毕实施超声引导下TPVB或ESPB，以实现围术期多模式镇痛（推荐强度：强推荐；证据级别：中；专家赞同率：96%）。推荐意见8：患者推荐采用健侧卧位、患侧在上的标准侧卧位，可根据术野需要适度调整手术床。应妥善支撑受压侧胸廓及上肢，避免直接压迫腋窝和过度牵拉臂丛神经［推荐强度：实践声明，不作强弱分级；证据级别：不适用（体位防护规范性要求）；专家赞同率：100%］。2.3.3二氧化碳人工气胸的应用在单肺通气基础上，术中经Trocar通道行低流量CO2人工气胸，有助于进一步促进患侧肺萎陷、扩大操作空间并改善术野暴露，也可配合过滤排烟系统减少能量器械产生的烟雾；但CO2人工气胸并非所有患者的常规必需措施。与空气相比，CO2血液溶解度更高，少量气体入血后相对易被机体清除，但胸腔内压力升高仍可能导致纵隔移位、静脉回流受阻、低血压及心律失常，并可引起动脉血二氧化碳分压（partialpressureofcarbondioxideinarterialblood,PaCO2）升高和呼吸性酸中毒。术中建议采用最低有效流量和压力，充气压力可参考6～8mmHg（1mmHg=0.133kPa），并持续监测气道压、血流动力学、脉搏血氧饱和度及CO2水平；出现明显循环或通气异常时，应立即降低充气压力或暂停充气[26-29]。上述压力范围为本共识的实践参考，并非上述研究共同验证的统一安全阈值。对于非气管插管自主呼吸麻醉下的CPR-ATPR，目前相关证据有限，不建议常规使用CO2人工气胸；确需使用时，应由外科与麻醉团队共同评估，采用最低有效压力，并加强CO2监测。非插管VATS研究[30]提示，经皮CO2监测较鼻导管呼气末CO2监测更有助于识别高碳酸血症，可作为此类监测的间接参考。推荐意见9：对于单肺通气后患侧肺萎陷不完全或操作空间受限的CPR-ATPR患者，可经Trocar通道辅助应用低压CO2人工气胸（建议充气压力≤8mmHg）以促进肺萎陷、改善术野暴露；术中应持续监测血流动力学及气道压力变化，一旦出现明显循环波动应及时降低胸腔充气压力或暂停充气（推荐强度：条件性推荐；证据级别：低；专家赞同率：100%）。2.4手术操作规范2.4.1基本操作原则CPR-ATPR要求术者在无辅助切口的条件下完成主要手术操作。与传统RATS相比，其技术特点在于肺门结构处理及血管、支气管游离等关键步骤主要由机器人系统完成，腔内切割吻合器可由机械臂直接操作或经辅助Trocar通道递入使用[7]。因此，CPR-ATPR对术者机械臂操控能力及复杂解剖条件下的空间判断能力提出了更高要求。手术路径的选择与VATS及传统RATS肺切除基本相似，主要包括：①经叶裂入路（fissure-firstapproach），适用于叶裂发育良好的病例；②肺门优先入路（hilum-firstapproach，含单向式及无叶裂技术），适用于叶裂发育不良的病例，通过优先处理肺门结构、最后处理叶裂，以减少术后持续漏气的发生[31]。在CPR-ATPR中，由于术中无辅助切口，术野暴露主要依赖机械臂间的协调配合。术者应熟练掌握机器人手术操作技巧，并合理分配各机械臂功能，以获得稳定、清晰的术野。2.4.2肺叶切除操作要点肺叶切除应根据目标肺叶、叶裂发育及肺门解剖选择经叶裂或肺门优先入路，合理安排肺静脉、肺动脉分支、支气管及叶裂的处理顺序，注意保护邻近支气管和残余肺叶血供。右上叶切除可结合解剖条件选择前路或后路等策略[11,19]。既往VATS研究[32]还报道了支气管优先、血管同时切割的右上叶切除技术，可作为特定解剖条件下处理顺序的参考，但不作为全孔机器人手术的常规操作要求。腔内切割吻合器的安全使用是全孔操作的关键环节。控制台术者与床旁助手应明确器械递入、引导及击发分工，充分显露并确认目标血管或支气管边界，避免误夹邻近组织[33]。2.4.3解剖性肺段切除操作要点CPR-ATPR解剖性肺段切除应遵循与VATS及传统RATS一致的适应证和肿瘤学原则。术前结合薄层CT及三维重建评估目标支气管和血管，明确切除范围；术中可采用膨胀-萎陷法或吲哚菁绿荧光显像辨识段间平面，并确保足够切缘[15,34-36]。2.4.4淋巴结清扫标准CPR-ATPR肺叶切除及解剖性肺段切除应遵循与传统开胸及VATS相同的淋巴结评估原则。实施系统性淋巴结清扫时，应清扫相应肺门、叶间及肺内淋巴结，并清扫至少3站同侧纵隔淋巴结，其中应包括隆突下淋巴结（第7站）。解剖性肺段切除还应重视目标肺段引流区域淋巴结的评估。淋巴结标本应按站标识送检，分别记录站数与枚数[37-38]。对于肿瘤最大径≤3cm、影像学以磨玻璃成分为主［实性成分与肿瘤最大径比值（consolidationto-tumorratio,CTR）≤0.5］、临床评估无淋巴结转移的肺腺癌患者，行CPR-ATPR解剖性肺段切除时，可结合术中病理及淋巴结评估结果，个体化调整纵隔淋巴结清扫范围。对于术中冰冻病理提示原位腺癌（adenocarcinomainsitu,AIS）或微浸润腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA），且影像与术中所见一致、无可疑淋巴结的患者，在严格筛选并充分知情的前提下，可考虑不常规实施系统性纵隔淋巴结清扫。肺门及目标肺段引流区域淋巴结应根据具体情况进行评估，对可疑淋巴结应取样送检；如发现淋巴结转移或其他高风险表现，应按相应肿瘤学原则调整清扫范围[39-40]。CPR-ATPR应遵循既有肺癌外科淋巴结评估原则。选择性调整清扫范围应结合相关指南及后续研究，在严格筛选患者的前提下实施[39,41-43]。现有证据不能直接外推至所有CTR≤0.5病灶或CPR-ATPR患者，也不能仅凭术中冰冻提示AIS/MIA即认定省略清扫具有长期安全性；仍应结合影像、术中所见及淋巴结评估结果综合判断[40-41]。机器人系统的三维视野及腕式器械有利于精细解剖；既有RATS研究为淋巴结评估提供参考，但不能替代CPR-ATPR的直接比较证据[6,44]。推荐意见10：CPR-ATPR肺叶切除及解剖性肺段切除应遵循与传统开胸及VATS相同的淋巴结评估原则，系统性清扫应包括肺门、叶间及肺内淋巴结和至少3站同侧纵隔淋巴结（含第7站），并按站送检。对于肿瘤最大径≤3cm、CTR≤0.5、临床评估无淋巴结转移的肺腺癌，行解剖性肺段切除时，可在严格筛选并充分知情的前提下，结合术中病理个体化调整纵隔淋巴结清扫范围；发现可疑淋巴结或转移时，应按肿瘤学原则扩大清扫范围［推荐强度：强推荐（系统性淋巴结清扫）、条件性推荐（个体化调整清扫范围）；证据级别：低；专家赞同率：100%］。2.5学习曲线与培训2.5.1先决技能要求拟开展CPR-ATPR的外科医师应在有资质的培训中心完成系统机器人手术培训及相关操作认证，掌握肺门解剖、肺切除基本技能及术中应急处理。开展准备应以培训完成情况和操作能力评估为依据，不以固定的开胸、VATS或传统RATS手术例数作为统一准入门槛[45-46]。对于已具备传统RATS经验的术者，本共识建议其向CPR-ATPR过渡时重点关注适应无辅助操作切口条件下的切割吻合器使用、术野暴露及标本取出策略。2.5.2学习曲线机器人肺切除的学习进程受既往经验、培训方式、病例复杂程度及团队配合等因素影响，不能仅以累计手术例数判断是否完成学习曲线[47-50]。CPR-ATPR学习曲线初始阶段应由经验丰富的导师现场指导或监督，并结合手术过程、并发症、中转情况及质量反馈决定是否进入独立开展阶段。2.5.3培训路径建议采用模块化、循序渐进的培训模式开展CPR-ATPR学习[51]。第一阶段（临床前培训）：在有资质的培训中心完成理论培训、模拟训练及动物实验，结合手术录像和现场观摩熟悉机器人系统、标准操作及应急处理流程。第二阶段（床旁助手阶段）：床旁助手培训是全孔手术团队培训的重点。培训对象包括拟开展手术的术者及固定的床旁助手。应系统掌握Trocar布局、机械臂对接与避碰、器械交换、吸引与牵引、切割吻合器协同使用，以及紧急脱机、压迫止血和中转配合。培训应重视控制台术者与床旁助手的沟通和应急演练。第三阶段（导师监督阶段）：在经验丰富的CPR-ATPR导师指导下逐步开展手术，建议优先选择解剖相对简单病例，循序渐进过渡至标准肺叶切除及解剖性肺段切除。第四阶段（独立开展阶段）：经导师综合评估后逐步独立开展CPR-ATPR，并建立质量控制体系，包括手术录像存档、病例随访及同行评审。推荐意见11：拟开展CPR-ATPR的外科医师应在有资质的培训中心完成系统机器人手术培训及相关操作认证。学习曲线初始阶段应在具备丰富CPR-ATPR经验的导师现场指导或监督下完成（推荐强度：强推荐；证据级别：低；专家赞同率：100%）。推荐意见12：推荐采用模块化、循序渐进的培训路径，依次经历理论培训、模拟训练、动物实验、床旁助手阶段和导师监督手术阶段，并建立手术质量控制与反馈机制，如手术录像存档和定期同行评审，以保障学习曲线期的手术安全性。应重视床旁助手的系统培训及其与控制台术者的协同配合（推荐强度：强推荐；证据级别：极低；专家赞同率：100%）。2.6围术期管理2.6.1术前管理基于加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）理念，CPR-ATPR术前管理应重点包括以下内容[22,52-53]：①患者教育与心理准备：术前由医护团队开展个体化宣教，说明手术方式、围术期管理流程及预期康复目标，以提高患者依从性；②戒烟：推荐患者术前至少戒烟4周，以改善气道炎症反应并降低术后肺部并发症发生风险[54]；③术前评估与呼吸预康复：完成与拟切除范围相适应的心肺功能及手术耐受性评估。对肺功能储备或运动耐量受限的患者，根据评估结果和手术时机制定个体化预康复方案，不应为完成固定疗程而不必要地推迟肿瘤手术[22,55]；④营养状态评估与优化：对于存在营养不良风险［营养风险筛查2002（NRS-2002）评分≥3分］的患者，术前应给予营养支持[56]；⑤术前禁食禁饮：推荐固体食物禁食至术前6h，清流质可摄入至术前2h[22]；⑥静脉血栓栓塞症预防：术前应评估深静脉血栓风险，对于高危患者建议在评估出血风险后联合采用药物及机械预防措施[22]。2.6.2术中肺保护、术后镇痛与早期康复多模式镇痛是CPR-ATPR围术期管理的重要组成部分[22-23]。推荐采用以区域神经阻滞为基础、联合非阿片类镇痛药物的多模式镇痛策略。区域神经阻滞可选择超声引导下TPVB或ESPB，建议于术前或术毕实施，以提供围术期镇痛基础；具体时机及单次阻滞或持续阻滞方案由麻醉团队个体化确定[23-24]。术中可联合局部麻醉药物行Trocar切口浸润。术后推荐常规使用非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）及对乙酰氨基酚，以减少阿片类药物使用。阿片类药物建议作为补救性镇痛按需应用，避免常规持续使用；必要时可采用患者自控静脉镇痛（patient-controlledanalgesia,PCA），并优先选择低剂量阿片类方案[23]。术中应采用肺保护性通气策略，包括小潮气量、适当的呼气末正压、限制气道压力，并避免不必要的高浓度吸氧[22]。术后在无禁忌的情况下，应鼓励患者早期下床活动，并在麻醉恢复后尽早恢复经口进食[22,52-53]。2.6.3引流管管理CPR-ATPR术后胸腔引流管管理应结合手术情况及恢复过程个体化实施。常规肺叶切除或解剖性肺段切除后，通常留置单根胸腔引流管，连接水封装置或数字引流系统。引流管的类型、管径及放置位置应根据切除范围、残余胸腔情况以及排气、排液需求选择，以保证引流通畅；对于存在出血风险或单根引流管不能满足引流需求的患者，应个体化调整引流方案[22]。胸腔引流管拔除时机应综合评估气漏、引流液性质及引流量、肺复张情况和患者临床状态。对于无持续气漏、无活动性出血、乳糜漏或胸腔感染证据，且肺复张满意、临床状态稳定的患者，可考虑早期拔管。参考ERAS/ESTS（欧洲胸外科医师学会，EuropeanSocietyofThoracicSurgeons））指南，符合上述条件且引流液为浆液性的患者，即使引流量超过200mL/24h，只要不超过450mL/24h，也可评估拔管。引流量不应作为唯一判据，具体时机应个体化确定，不设统一的术后拔管时点[22]。上述引流量参考来自一般肺切除术后ERAS/ESTS管理建议，并非CPR-ATPR专属证据。术后不留置胸腔引流管可在严格筛选后探索，具体条件见推荐意见14。既有无管化VATS楔形切除研究仅提供间接参考，不能直接外推至全孔机器人肺叶及解剖性肺段切除[57-58]。实施不留置胸腔引流管策略前，应规范评估并记录术中漏气及肺复张情况。术后按预设流程监测呼吸状态及胸腔积气、积液，出现进行性或有症状的气胸、影响呼吸的胸腔积液、持续加重的皮下气肿或疑似胸腔内出血时，应及时评估并实施补救引流及相应处理。出院前确认病情稳定，并告知复诊及紧急就医途径。本共识建议的出院评估标准：生命体征平稳，体温正常，疼痛NRS≤3分，已拔除引流管，可正常进食，能独立行走，胸部X线片证实无明显并发症。出院时机根据患者恢复情况确定，不设统一的住院时间目标。推荐意见13：CPR-ATPR围术期管理应贯彻ERAS理念，包括术前戒烟、呼吸预康复及营养优化，术中规范化麻醉与肺保护通气，术后以区域神经阻滞为基础的多模式镇痛、在满足拔管条件后尽早拔除胸腔引流管、早期下床活动及尽早恢复经口进食（推荐强度：强推荐；证据级别：中；专家赞同率：100%）。推荐意见14：对于术中止血及淋巴管处理充分、经规范漏气试验未见明确漏气、残肺复张满意，且无广泛胸膜粘连分离或其他增加术后出血、漏气风险因素的患者，在具备丰富经验、规范观察流程及及时补救置管能力的中心，可在严格筛选并充分知情同意的前提下，探索术后不留置胸腔引流管。对于CPR-ATPR肺叶切除及解剖性肺段切除患者，宜在前瞻性研究或规范质量改进项目中审慎实施，不作为常规处理。细径引流管的选择应另行依据排气、排液需求评估（推荐强度：条件性推荐；证据级别：极低；专家赞同率：96%）。2.7肿瘤学安全性2.7.1R0切除率R0切除（切缘阴性的完全切除）是肺癌外科治疗肿瘤学效果的重要指标。既往回顾性机器人肺切除研究[11-12]报道的R0切除结果较为满意，但研究入路及病例选择存在差异，尚不足以据此认定全孔技术与其他入路的结果等效。由于CPR-ATPR无辅助切口，术者应特别注意标本取出过程中的肿瘤完整性保护，避免肿瘤破裂或胸腔污染。切除标本应置入取物袋后，经适度扩张的Trocar切口完整取出。2.7.2淋巴结清扫质量部分回顾性对照研究及Meta分析[4,59]提示，RATS肺叶切除的系统性淋巴结清扫质量（以清扫淋巴结站数及枚数衡量）可达到与VATS相近的水平，并在部分N1站淋巴结清扫中具有一定优势。ROMAN随机研究[5,60]亦观察到机器人组淋巴结获取数量及站数增加，但随机研究的合并结果尚未一致证实这一优势。目前关于CPR-ATPR与传统RATS淋巴结清扫质量的直接对照研究仍较有限。2.7.3与其他手术入路的比较证据机器人肺切除与VATS之间已有随机比较研究[60-61]，但针对全孔技术并单独报告其比较结果的随机证据仍不足。现有全孔相关证据主要来源于回顾性研究[11-12]，研究间的入路定义、病例选择及术者经验存在差异。这些研究为临床应用提供参考，尚不能直接确立CPR-ATPR与其他入路在长期总生存及无病生存方面的等效性，仍需进一步开展前瞻性、多中心比较研究。推荐意见15：对于适应证选择合理、由经过系统培训的术者实施的CPR-ATPR，可作为适宜患者的微创手术选择之一，其与其他入路的长期肿瘤学比较仍需进一步研究。建议各开展中心建立标准化临床数据库，系统收集围术期及长期随访资料，以进一步积累我国CPR-ATPR的本土循证医学证据（推荐强度：强推荐；证据级别：低；专家赞同率：100%）。2.8并发症防治2.8.1术中出血处理原则CPR-ATPR最严重的术中非计划事件之一是术中出血。由于全孔模式下缺乏辅助操作切口，发生大血管损伤时的紧急处理难度更高，因此应高度重视术前评估及术中预防[33]。术前应评估CT影像及血管解剖变异；术中处理重要肺血管前，应充分游离并确认血管走行，避免暴力牵拉，必要时可采用Hem-o-lok夹或钛夹辅助处理。对于解剖困难或粘连严重病例，在经验不足情况下应及时寻求高年资术者协助或果断中转。对预计出血风险较高的操作，床旁助手应提前做好吸引及压迫止血准备，必要时在不妨碍操作的前提下，将吸引器经辅助Trocar通道置于可及时协助的位置。一旦发生术中出血，应首先保持术野稳定，立即采用纱布或适宜的钝头吸引器等进行压迫止血，由床旁助手协助吸引及维持术野显露，并迅速评估损伤程度；在确保安全前提下，可尝试机器人镜下缝合修补。若出血无法有效控制，应及时中转开胸或扩大切口处理，避免延误最佳止血时机[33]。及时中转是保障患者安全的重要措施，而不应视为手术失败[33]。手术团队应充分建立相关共识，并在术前做好中转预案。以下情况应积极考虑中转：①大血管出血无法在全孔模式下安全控制；②机械臂严重相互干扰，影响手术安全推进；③解剖层次不清，继续分离存在重要结构损伤风险；④术中出现难以纠正的低氧血症；⑤术中发现肿瘤侵犯范围超出术前评估，预计无法在全孔模式下实现安全完整切除。中转方式包括：①适度扩大部分Trocar切口形成辅助操作切口（semi-openapproach）；②由CPR-ATPR转换为传统RATS模式后继续完成手术；③完全中转开胸手术（openthoracotomy）。术者应根据术中情况及时选择最安全、最合理的中转策略。2.8.2术后漏气持续漏气是肺切除术后常见的重要并发症之一。CPR-ATPR术中应注意以下技术要点：①支气管离断前充分游离目标结构，避免残余张力或邻近组织牵拉；②根据支气管厚度合理选择切割吻合器钉仓规格，并保留适当支气管残端；③手术结束前建议常规进行水下鼓肺试验，对发现的肺实质漏气部位及时予以缝合修补或生物材料覆盖；④术后漏气持续超过5d时，应进一步评估漏气量及变化趋势、肺复张情况、引流系统功能和感染征象，区分肺实质来源的漏气与支气管胸膜瘘。对于临床状态稳定、肺复张满意且漏气逐渐减少的患者，可继续规范引流及动态观察，不以漏气持续时间作为常规支气管镜检查的唯一依据。若出现新发或明显增多的大量持续漏气、排除引流系统故障后仍存在肺复张不良或进行性气胸，或伴胸腔感染、影像提示支气管残端异常等情况，应警惕支气管胸膜瘘，及时结合胸部CT及支气管镜进一步评估[62-63]。术后任何时间出现疑似支气管胸膜瘘或呼吸、循环不稳定表现，均应立即评估处理。推荐意见16：CPR-ATPR术中发生大血管出血时，应立即采用纱布或适宜的钝头吸引器等进行压迫止血，由床旁助手协助吸引及维持术野显露。随后评估机器人镜下缝合修补的可行性；若出血无法有效控制，应立即中转扩大切口或开胸处理，不应以维持“全孔”模式为代价而延误最佳止血时机。应在手术团队中建立“及时中转是保障患者安全的重要措施”的共识理念，明确CPR-ATPR中转扩大切口或开胸手术的适应证，并制定标准化中转预案。术前知情同意过程中，应充分告知患者术中中转的可能性及相关风险与预期预后（推荐强度：强推荐；证据级别：极低；专家赞同率：100%）。2.9卫生经济学与推广机器人手术系统购置、维护及耗材投入是开展CPR-ATPR时需要考虑的资源因素。国内RVlob随机研究[63]显示机器人肺叶切除的住院费用高于VATS，可为经济负担评估提供参考；但不同研究的费用结果受病例、医院手术量及核算范围影响，不宜将其直接等同于我国全孔术式的统一成本差额[64]。患者自付费用及医保覆盖情况，应以就诊地区和医疗机构当期政策为准，并在术前核实告知。随着国产机器人系统逐步推广及市场竞争加剧，机器人手术设备及耗材成本可能进一步下降（尚需卫生经济学研究验证），从而扩大技术可及性。本共识建议各地区结合本地医疗资源及技术条件，制定循序渐进的推广策略，在具备成熟设备条件、团队经验及质量控制体系的基础上规范开展CPR-ATPR。推荐意见17：开展CPR-ATPR的医疗机构应具备完善的机器人手术设备条件（包括稳定运行的机器人系统及配套器械耗材）、经过系统培训的围术期团队（包括术者、床旁助手、麻醉医师及器械护士）以及多学科协作支持体系。在相关条件尚不成熟情况下，不宜盲目开展CPR-ATPR［推荐强度：实践声明，不作强弱分级；证据级别：不适用（机构与团队规范性要求）；专家赞同率：100%］。推荐意见18：鉴于机器人手术费用可能高于传统微创手术，临床医师在推荐CPR-ATPR时应充分告知患者相关费用及医保覆盖情况，并在符合肿瘤学及技术安全原则前提下，尊重患者对微创术式的知情选择权。同时，建议各中心积极开展机器人手术卫生经济学研究，为医保支付政策及技术推广提供循证依据（推荐强度：实践声明，不作强弱分级；证据级别：不适用（规范性要求）；专家赞同率：100%）。3总结与展望CPR-ATPR通过Trocar通道完成主要胸腔操作，减少了对辅助操作切口的依赖。其在胸壁创伤、疼痛控制和术后恢复方面的潜在获益仍需直接比较研究验证，临床应用应以肿瘤学原则和手术安全为前提。目前关于CPR-ATPR的循证医学证据仍主要来源于单中心回顾性研究及小样本病例系列，高质量前瞻性、多中心随机对照研究仍较缺乏。部分推荐依据专家经验或其他微创手术的间接证据，外推至CPR-ATPR时存在局限。因此，未来需要进一步开展CPR-ATPR与传统多孔VATS及常规RATS之间的高质量头对头比较研究，以评价其长期肿瘤学结局、功能恢复及卫生经济学价值。国产机器人系统、术前规划及荧光导航等技术的发展可能拓展CPR-ATPR的应用，但仍需结合安全性、有效性及成本进行评价，并持续完善培训与质量控制。本共识为CPR-ATPR的规范开展提供临床实践参考，具体应用应结合患者情况、术者经验及中心条件。随着临床研究与实践经验积累，相关推荐意见需持续评估和更新。参考文献[1]BrayF,LaversanneM,SungH,etal.Globalcancerstatistics2022:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2024,74(3):229-263.[2]HanB,ZhengR,ZengH,etal.CancerincidenceandmortalityinChina,2022[J].JNatlCancerCent,2024,4(1):47-53.[3]MelfiFM,MenconiGF,MarianiAM,etal.Earlyexperiencewithrobotictechnologyforthoracoscopicsurgery[J].EurJCardiothoracSurg,2002,21(5):864-868.[4]MaJ,LiX,ZhaoS,etal.Robot-assistedthoracicsurgeryversusvideo-assistedthoracicsurgeryforlunglobectomyorsegmentectomyinpatientswithnon-smallcelllungcancer:ameta-analysis[J/OL].BMCCancer,2021,21(1):498.DOI:10.1186/s12885-021-08224-6.[5]MirzaW,JavidA,KhanME,etal.Robotic-assistedvsvideo-assistedthoracoscopiclobectomyfornon-smallcelllungcancer:aGRADE-assessedsystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrialsonsurgicalquality,perioperative,andoncologicoutcomes[J/OL].JRobotSurg,2025,19(1):651.DOI:10.1007/s11701-025-02351-z.[6]罗清泉,王述民,李鹤成,等.机器人辅助肺癌手术中国临床专家共识[J].中国胸心血管外科临床杂志,2020,27(10):1119-1126.LuoQQ,WangSM,LiHC,etal.Chineseclinicalexpertconsensusonrobot-assistedlungcancersurgery[J].ChinJClinThoracCardiovascSurg,2020,27(10):1119-1126.[7]CerfolioRJ,LouieBE,FarivarAS,etal.Consensusstatementondefinitionsandnomenclatureforroboticthoracicsurgery[J].JThoracCardiovascSurg,2017,154(3):1065-1069.[8]GuyattGH,OxmanAD,VistGE,etal.GRADE:anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations[J].BMJ,2008,336(7650):924-926.[9]AndrewsJC,SchunemannHJ,OxmanAD,etal.GRADEguidelines:15.Goingfromevidencetorecommendation—determinantsofarecommendation'sdirectionandstrength[J].JClinEpidemiol,2013,66(7):726-735.[10]HuangJ,OsarogiagbonRU,GirouxDJ,etal.TheInternationalAssociationfortheStudyofLungCancerStagingProjectforLungCancer:proposalsfortherevisionoftheNdescriptorsintheforthcomingnintheditionoftheTNMclassificationforlungcancer[J].JThoracOncol,2024,19(5):766-785.[11]CerfolioRJ,BryantAS,SkylizardL,etal.Initialconsecutiveexperienceofcompletelyportalroboticpulmonaryresectionwith4arms[J].JThoracCardiovascSurg,2011,142(4):740-746.[12]OngK,FazuludeenAA,DokeuBasheerAhmedA.Mid-termresultsofcompletelyportalroboticlobectomyforstageⅠ&Ⅱnon-smallcelllungcancer[J].JThoracDis,2020,12(10):5369-5375.[13]JiaoW,ZhaoY,QiuT,etal.Roboticbronchialsleevelobectomyforcentrallungtumors:techniqueandoutcome[J].AnnThoracSurg,2019,108(1):211-218.[14]SajiH,OkadaM,TsuboiM,etal.Segmentectomyversuslobectomyinsmall-sizedperipheralnon-small-celllungcancer(JCOG0802/WJOG4607L):amulticentre,open-label,phase3,randomised,controlled,non-inferioritytrial[J].Lancet,2022,399(10335):1607-1617.[15]AltorkiN,WangX,KozonoD,etal.LobarorsublobarresectionforperipheralstageIAnon-small-celllungcancer[J].NEnglJMed,2023,388(6):489-498.[16]ZengJ,YiB,ChangR,etal.Safetyandfeasibilityofrobotic-assistedthoracicsurgeryafterneoadjuvantchemoimmuno-therapyinnon-smallcelllungcancer[J/OL].FrontOncol,2023,13:1134713.DOI:10.3389/fonc.2023.1134713.[17]DingemansAMC,OpitzI,BrunelliA,etal.ConsensusdefinitionofstageIIInon-small-celllungcancertechnicalresectabilitytostandardiseinclusioncriteriaforclinicaltrials:amultisocietalEORTC-LungCancerGroupcollaboration[J].LancetRespirMed,2026,14(5):453-462.[18]MurianaP,CasiraghiM,GalettaD.Roboticsurgeryforlocallyadvancednon-smallcelllungcancer[J/OL].JVisSurg,2021,7:29.DOI:10.21037/jovs-20-79.[19]RamadanOI,WeiB,CerfolioRJ.Roboticsurgeryforlungresections—totalportapproach:advantagesanddisadvant-ages[J/OL].JVisSurg,2017,3:22.DOI:10.21037/jovs.2017.01.09.[20]SasakiM,HiraiS,KawabeM,etal.Triangletargetprinciplefortheplacementoftrocarsduringvideo-assistedthoracicsurgery[J].EurJCardiothoracSurg,2005,27(2):307-312.[21]张春芳,高阳,张恒,等.机器人胸外科日间手术临床实践专家共识[J].中国内镜杂志,2021,27(8):10-20.ZhangCF,GaoY,ZhangH,etal.Expertconsensusonclinicalpracticeofdaysurgeryinroboticthoracicsurgery[J].ChinaJEndosc,2021,27(8):10-20.[22]BatchelorTJP,RasburnNJ,Abdelnour-BerchtoldE,etal.Guidelinesforenhancedrecoveryafterlungsurgery:recommendationsoftheEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)SocietyandtheEuropeanSocietyofThoracicSurgeons(ESTS)[J].EurJCardiothoracSurg,2019,55(1):91-115.[23]FerayS,LubachJ,JoshiGP,etal.PROSPECTguidelinesforvideo-assistedthoracoscopicsurgery:asystematicreviewandprocedure-specificpostoperative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