病史采集例题(试题及答案)

病史采集例题(试题及答案)【试题】患者，男性，58岁，退休机修工人，因“反复胸痛3个月，加重伴憋气2小时”由家属陪同至急诊内科就诊。就诊时患者神志清楚，半卧位，口唇稍发绀，前额可见冷汗。请作为首诊接诊医师，按照《住院病历书写基本规范》中病史采集的标准要求，围绕该患者主诉完成系统病史采集，采集过程需符合急诊诊疗优先级原则，考核总分100分，答题时长15分钟。评分规则说明：本题按采集内容完整性、临床思维逻辑性、急诊场景适配性三个维度评分，其中现病史相关内容占60分，既往及个人婚育家族史占25分，采集流程注意事项占15分，漏采核心高危病史、未遵循急诊优先级原则均按对应要点扣分。【参考答案及评分标准】一、现病史采集（共60分）现病史采集需围绕主诉展开，兼顾症状演变、鉴别诊断、诊疗决策支撑三类信息，具体采分点如下：1.起病诱因与发病时间节点（12分）①首先精准确认本次胸痛加重的起始时间（4分）：需精确至分钟级，重点核实是否为急性持续性发作，因该时间点是判断急性心肌梗死再灌注治疗时间窗的核心依据（发病12小时内为ST段抬高型心肌梗死急诊冠脉介入治疗的Ⅰ类推荐时间窗，发病3小时内溶栓治疗与急诊介入治疗的远期获益相当），需通过患者发病时的具体行为、家属旁证交叉验证，避免因表述模糊导致治疗决策偏差。同时询问本次发作的直接诱因：是否发生于晨起6-12时交感神经张力较高的高发时段，发作前有无重体力劳动、情绪剧烈波动（如与人争执、观看刺激性影像）、饱餐（尤其是进食高脂饮食、过量饮酒）、寒冷刺激、用力排便、熬夜劳累、大量吸烟等明确诱因。②回顾3个月来反复胸痛发作的诱因特征（3分）：明确慢性胸痛发作与活动耐量的相关性，如是否在快步行走、爬楼3层以上、逆风行走、持重物时诱发，停止原有活动后是否可快速缓解；重点询问近1周内发作阈值是否下降，如平地行走100米甚至静息状态下即可诱发胸痛，提示冠脉斑块不稳定，已进展为不稳定型心绞痛。③排查特殊致命性疾病的诱因线索（5分）：询问近1个月内有无长途乘车/乘机（≥4小时）、下肢制动、手术创伤史（提示肺栓塞高危因素），近1-2周有无上呼吸道感染、腹泻史（提示病毒性心肌炎、心包炎可能），发病前有无胸部外伤、剧烈咳嗽史（提示气胸、胸壁损伤可能），发病前有无大量进食高脂油腻食物、暴饮暴食史（需与急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔鉴别）。2.主要症状特征（22分）需分别询问3个月慢性胸痛阶段与本次急性加重阶段的症状差异，为病情分层提供依据：①胸痛的位置与放射范围（6分）：明确胸痛是位于胸骨后、心前区的弥散性疼痛（手掌大小范围，支持心绞痛、心肌梗死诊断），还是局限于胸壁某一点的固定疼痛，或是位于上腹部、右侧胸部、腋下的疼痛；确认是否存在放射痛，如放射至左肩、左臂内侧达无名指或小指，或放射至颈部、咽部、下颌部、后背部、上腹部，不同放射部位对应不同病变冠脉分支或鉴别诊断方向。②胸痛的性质与影响因素（5分）：明确疼痛性质为压榨样闷痛、紧缩感、憋闷感伴濒死感（支持急性冠脉综合征），还是突发胸背部撕裂样剧痛（支持主动脉夹层）、针刺样锐痛随呼吸加重（支持胸膜炎、气胸）、烧灼样痛伴反酸（支持胃食管反流病）；询问疼痛是否随体位变动、深呼吸、咳嗽、吞咽、抬举上肢动作加重，为胸壁疾病、胸膜疾病、消化系统疾病鉴别提供依据。③胸痛的持续时间（5分）：确认慢性阶段每次胸痛发作的持续时长，稳定型心绞痛多持续3-5分钟，最长不超过15分钟；若慢性阶段发作持续时间逐渐延长，需警惕斑块不稳定进展；重点确认本次加重后胸痛是否为持续性，持续时间是否超过30分钟、经休息无明显缓解，此为急性心肌梗死的核心症状特征。④症状缓解方式与憋气特征（6分）：询问慢性阶段胸痛发作时，停止活动、开窗通风后是否可快速缓解，舌下含服硝酸甘油后多久起效（典型心绞痛患者含服硝酸甘油后1-3分钟即可缓解，若含服2次以上、间隔5分钟仍无缓解需高度怀疑急性心梗）；询问本次加重后，经休息、多次含服硝酸甘油后胸痛是否缓解，憋气症状与胸痛的关联：是胸痛发作时伴随轻度憋气，还是憋气进行性加重、不能平卧、伴咳嗽咳痰，是否存在咳粉红色泡沫痰表现（提示急性左心衰）。此外需明确3个月来慢性胸痛的发作频率，是每周发作1-2次，还是每日发作数次，近1周发作频率是否明显增加，为危险分层提供依据。3.伴随症状与鉴别诊断相关病史（16分）需覆盖四类致命性胸痛（急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸）及常见非致命性胸痛的鉴别要点，同时询问相关阴性症状：①急性冠脉综合征相关伴随症状（4分）：询问是否伴有心悸、全身大汗、恶心、呕吐、上腹胀痛（下壁心梗常伴随消化道症状），是否出现黑矇、晕厥（提示恶性心律失常、严重脑灌注不足），是否出现四肢湿冷、意识淡漠（提示心源性休克）。②主动脉夹层相关伴随症状（3分）：询问是否存在胸背部向腰腹部延伸的撕裂样疼痛，是否伴有双上肢麻木、肌力不对称，是否有头晕、视物模糊、腹痛、便血、少尿（提示夹层累及主动脉弓分支、肠系膜动脉、肾动脉）。③肺栓塞相关伴随症状（3分）：询问是否伴有咯血、烦躁不安、难以解释的低氧表现，是否存在单侧下肢肿胀、疼痛（提示下肢深静脉血栓为栓子来源）。④张力性气胸、胸膜疾病相关伴随症状（2分）：询问是否伴有刺激性干咳、胸痛随深呼吸进行性加重，是否出现进行性加重的呼吸困难、胸廓不对称性疼痛。⑤非心源性胸痛鉴别症状（4分）：询问是否伴有反酸、烧心、嗳气、饥饿痛、进食后痛（提示胃食管反流病、消化性溃疡），是否存在胸壁局部固定点按压痛、抬臂转身时疼痛加剧（提示肋软骨炎、胸壁软组织损伤），是否伴有发热、咽痛、咳嗽咳痰（提示呼吸道感染累及胸膜导致胸痛）。4.既往诊疗经过（6分）①慢性胸痛阶段的诊疗经历（3分）：询问3个月来是否曾因胸痛到医疗机构就诊，完善过哪些检查：如常规12导联心电图、运动负荷试验、心肌损伤标志物、冠脉CT血管成像、胸部CT、超声心动图、胃镜、血脂血糖检测等，检查结果是否存在ST段压低、T波倒置、冠脉狭窄、消化性溃疡等异常；是否曾住院治疗，是否有医师建议行冠脉造影检查，患者及家属是否拒绝有创检查。②慢性阶段的用药情况（2分）：询问发病以来是否规律服用相关药物，如硝酸酯类、抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）、他汀类调脂药、β受体阻滞剂、胃黏膜保护剂、降压/降糖药物等，服药依从性如何，用药后症状控制效果。③急性发作后的处置情况（1分）：询问本次胸痛加重后是否自行含服硝酸甘油等药物、共含服几次、效果如何，是否呼叫急救人员，转运途中是否完善心电图检查、使用急救药物，用药后症状有无改善。5.病程中的一般情况（4分）询问本次发病2小时内的进食、排尿、排便情况（重点确认有无用力排便诱因、有无黑便/呕血提示消化道出血，有无尿量减少提示肾灌注不足）；询问发病前3个月的精神状态、食欲、睡眠、体重变化、活动耐量水平，明确有无近期体重明显下降、夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿等慢性心功能不全表现。二、既往史、个人史、婚育史、家族史采集（共25分）该部分病史采集主要用于评估基础风险、排查危险因素、预判治疗禁忌，具体采分点如下：1.既往疾病史（12分）①心血管高危因素病史（6分）：询问是否有高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症病史，明确各疾病的确诊年限、最高异常值、平素治疗方案、近期控制水平（如高血压患者需明确平素血压是否稳定控制在130/80mmHg以下，糖尿病患者需明确近期糖化血红蛋白水平，高脂血症患者需明确低密度脂蛋白胆固醇控制水平）。②其他系统疾病史（3分）：询问是否有消化系统疾病（如胃溃疡、十二指肠溃疡、上消化道出血病史，为双联抗血小板、抗凝治疗的风险评估提供依据），是否有脑血管疾病（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血病史），是否有外周静脉血栓、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性肾功能不全、出血倾向疾病、痛风病史。③手术创伤与过敏史（3分）：询问是否有手术史、外伤史、输血史，重点明确近1个月内有无大型手术、创伤、有创操作史（为溶栓、急诊介入治疗的禁忌评估提供依据）；询问是否有食物、药物过敏史，重点确认是否对硝酸酯类、抗血小板药物、碘造影剂过敏。2.个人史（7分）①生活习惯（4分）：询问有无吸烟史，明确吸烟年限、每日吸烟量、是否戒烟、戒烟时长（吸烟是冠心病的等危危险因素，长期大量吸烟可导致冠脉内皮损伤、痉挛）；有无饮酒史，明确饮酒种类、每日纯酒精摄入量、是否有酗酒史；询问是否有高盐高脂饮食习惯、长期熬夜、久坐（如退休后每日久坐打麻将≥4小时）、长期精神紧张等危险因素。②特殊暴露史（2分）：询问有无可卡因、冰毒等违禁药品接触史（此类物质可诱发严重冠脉痉挛导致急性心梗），有无特殊粉尘、毒物、放射性物质接触史。③居住与职业史（1分）：询问长期居住地，有无疫区、疫水旅居史，原职业性质是否存在长期高温、高噪音、高精神压力暴露。3.婚育史（2分）询问结婚年龄，配偶健康状况（是否有心血管疾病、传染性疾病史），生育子女数量、子女健康状况，避免无针对性的无效提问。4.家族史（4分）询问直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况，重点确认有无早发心血管疾病家族史（男性直系亲属<55岁、女性直系亲属<65岁确诊冠心病、心肌梗死、脑卒中），有无家族性高脂血症、遗传性心肌病、猝死家族史，有无高血压、糖尿病等慢性疾病家族聚集史。三、病史采集流程的核心注意事项（共15分）1.严格遵循急诊诊疗优先级原则（6分）：接诊急性胸痛患者时必须坚持“先处置后补问、边评估边问诊”，禁止为了完成全项病史采集延迟致命性胸痛的排查流程，需首先快速询问3个核心问题（胸痛起始时间、疼痛性质、是否伴大汗濒死感），同时第一时间完善18导联心电图、测量双上肢血压差（差值>20mmHg提示主动脉夹层可能）、指尖血氧饱和度、心率，开放静脉通路、留取心肌损伤标志物、D-二聚体标本，在初步排查致命性疾病、生命体征相对稳定的前提下，再补充询问次要病史细节；对于存在严重憋气、呼吸困难的患者，需采用简短封闭式提问，避免患者长时间用力回答增加心肌耗氧、加重心衰。2.病史核实与信息校验（5分）：对患者自述的“无基础病”结论需进一步验证，如询问“是否每年规律体检？最近一次测量血压、血糖是什么时候？数值是多少？”，避免因患者未规律体检漏诊无症状高血压、糖尿病；对胸痛发作时间、症状特点等核心信息，需结合患者发病时的行为、家属的旁证交叉验证，避免因患者疼痛烦躁、家属表述不清导致信息误差；注意区分患者本次发病的急性症状与既往长期存