儿童高脂血症诊治共识

儿童高脂血症诊治共识儿童高脂血症是指儿童及青少年时期出现的血浆总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯等脂质水平异常升高，或高密度脂蛋白胆固醇水平降低的一种病理状态。随着生活方式和饮食结构的改变，儿童肥胖问题日益突出，儿童高脂血症的检出率也呈上升趋势。这一状况不仅影响儿童期的生长发育与身心健康，更是未来成年期动脉粥样硬化性心血管疾病发生的重要危险因素。因此，对儿童高脂血症进行早期识别、规范诊断、科学干预和长期管理，对于预防远期心血管事件、提升全民健康水平具有至关重要的战略意义。本共识旨在基于现有循证医学证据，结合临床实践经验，为儿童高脂血症的临床诊治提供系统、全面、可操作的指导。一、流行病学与筛查策略儿童高脂血症的患病率因地区、种族、筛查标准及生活方式不同而存在差异。在全球范围内，受肥胖流行的影响，儿童血脂异常的比例显著增加。流行病学调查显示，部分国家和地区学龄儿童中血脂异常的总检出率可达10%至20%，其中以高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症更为常见，而严重的高胆固醇血症相对较少。鉴于儿童高脂血症的隐匿性，建立科学有效的筛查体系是早期发现的关键。推荐对所有儿童进行普遍性筛查与针对性筛查相结合的策略。普遍性筛查建议在9至11岁进行一次非空腹血脂谱检查，主要关注非高密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇水平。此年龄段儿童血脂水平相对稳定，受青春期激素波动影响较小，筛查结果具有较好的代表性。第二次普遍性筛查建议在17至21岁进行，以评估进入成年期前的血脂状况。针对性筛查则适用于具有高危因素的儿童，建议在2岁后即可开始。高危因素主要包括：一级亲属（父母、祖父母、兄弟姐妹）中有早发性心血管疾病史（男性<55岁，女性<65岁）或已知存在血脂异常；父母总胆固醇水平≥6.2mmol/L；儿童本人存在高血压、糖尿病、肥胖（体重指数≥同年龄同性别第95百分位）、川崎病后遗留冠状动脉病变、终末期肾病、器官移植术后、或正在接受可能影响血脂的药物（如某些抗精神病药、抗逆转录病毒药、免疫抑制剂等）治疗。对于有家族性高胆固醇血症可疑家族史的儿童，筛查应提前至2岁。筛查指标至少应包括：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇。计算非高密度脂蛋白胆固醇是一项有价值且简便的指标。对于筛查结果异常者，应在2周至3个月内进行空腹复查以确诊。二、诊断与分类标准儿童血脂水平的评估需参考基于年龄、性别的百分位值或切点。诊断应基于至少两次空腹血脂检测结果的平均值。血脂指标可接受水平临界高水平高水平总胆固醇(TC)<4.40mmol/L4.40-5.15mmol/L≥5.18mmol/L低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.85mmol/L2.85-3.34mmol/L≥3.37mmol/L非高密度脂蛋白胆固醇(非HDL-C)<3.10mmol/L3.10-3.60mmol/L≥3.63mmol/L甘油三酯(TG)<0.85mmol/L0.85-1.12mmol/L≥1.13mmol/L高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)>1.17mmol/L0.91-1.17mmol/L≤0.90mmol/L注：以上切点为2-19岁儿童的通用参考，具体应用时需结合临床情况。根据主要异常升高的血脂成分，儿童高脂血症可分为以下几类：1.高胆固醇血症：以总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高为主，常见于家族性高胆固醇血症、多基因性高胆固醇血症。2.高甘油三酯血症：以甘油三酯升高为主，可分为轻度升高、中度升高和重度升高。重度高甘油三酯血症有诱发急性胰腺炎的风险。3.混合型高脂血症：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯均升高。4.低高密度脂蛋白胆固醇血症：高密度脂蛋白胆固醇水平降低，常与肥胖、胰岛素抵抗、高甘油三酯血症伴随出现。在诊断过程中，必须重视继发性高脂血症的鉴别。应详细询问病史并进行相关检查，以排除甲状腺功能减退症、肾病综合征、肝功能异常、糖尿病、库欣综合征、系统性红斑狼疮等疾病，以及药物因素（如糖皮质激素、维A酸、噻嗪类利尿剂等）的影响。对于原发性高脂血症，尤其是早发、重度或家族聚集性病例，应考虑进行基因检测以明确诊断，如家族性高胆固醇血症相关的LDLR、APOB、PCSK9基因突变。三、生活方式干预：治疗的基石生活方式干预是儿童高脂血症治疗的首要和基础措施，适用于所有血脂异常的儿童，无论其严重程度或是否启动药物治疗。其核心目标是培养并维持终生的健康生活习惯。饮食调整饮食治疗应遵循个体化、循序渐进、家庭参与的原则，确保儿童正常的生长发育需求。1.营养均衡：保证充足的优质蛋白质、维生素和矿物质摄入。鼓励摄入全谷物、豆类、新鲜蔬菜和水果。2.控制脂肪摄入：总脂肪供能比不超过总热量的30%。减少饱和脂肪酸摄入（供能比<7%），主要来源为红肉、全脂乳制品、黄油、棕榈油等。避免反式脂肪酸，常见于油炸食品、糕点、人造黄油。3.优化脂肪类型：增加不饱和脂肪酸摄入，如使用植物油（橄榄油、菜籽油等），每周食用2-3次鱼类（特别是富含Omega-3脂肪酸的深海鱼）。4.控制胆固醇摄入：每日膳食胆固醇摄入量建议<300mg。减少动物内脏、蛋黄（可酌情控制数量，不必完全避免）、鱼籽等高胆固醇食物。5.限制精制糖和添加糖：减少含糖饮料、甜点、糖果的摄入，以降低甘油三酯水平。6.增加膳食纤维：鼓励摄入富含可溶性纤维的食物，如燕麦、大麦、豆类、苹果、柑橘等，有助于降低低密度脂蛋白胆固醇。身体活动规律的身体活动对改善血脂谱、控制体重、增强心血管健康至关重要。1.运动目标：建议每天累计进行至少60分钟的中等至剧烈强度身体活动，以有氧运动为主，如快走、跑步、游泳、骑自行车等。2.力量训练：每周至少3天包含增强肌肉和骨骼的力量型活动，如攀爬、俯卧撑、弹力带练习等。3.减少静坐时间：限制每日使用电子屏幕的娱乐时间不超过2小时，鼓励以活动代替久坐。体重管理对于超重或肥胖的儿童，将体重增长速度控制在合理范围内，或实现体重适度下降（针对严重肥胖者），能有效改善血脂异常，尤其是降低甘油三酯、升高高密度脂蛋白胆固醇。1.目标设定：以体重指数百分位下降或稳定为目标，而非绝对体重的大幅下降，避免影响生长发育。2.家庭支持：整个家庭共同参与健康饮食和运动计划，为儿童创造支持性环境。四、药物治疗的指征与选择当经过6至12个月严格的生活方式干预后，血脂水平仍未达标，且存在以下情况时，需要考虑启动药物治疗：1.低密度脂蛋白胆固醇≥4.92mmol/L。2.低密度脂蛋白胆固醇≥4.14mmol/L，且伴有阳性家族史或至少两个其他心血管病危险因素（如高血压、肥胖、糖尿病、吸烟等）。3.年龄≥10岁，且低密度脂蛋白胆固醇持续≥3.37mmol/L。4.重度高甘油三酯血症（空腹甘油三酯≥5.65mmol/L），尤其是有急性胰腺炎病史或风险时。儿童用药需格外谨慎，应在专科医生指导下进行，并充分告知家长及患儿（如年龄允许）药物的获益与潜在风险。常用药物包括：1.他汀类药物：是降低低密度脂蛋白胆固醇的一线药物。通过抑制胆固醇合成关键酶，强效降低低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇。适用于家族性高胆固醇血症等以低密度脂蛋白胆固醇升高为主的高脂血症。起始剂量宜小，定期监测肝功能、肌酸激酶和血脂水平。常见药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。2.胆固醇吸收抑制剂：如依折麦布，通过抑制肠道内胆固醇的吸收来降低低密度脂蛋白胆固醇。可单独用于对他汀不耐受或作为他汀的联合治疗，以进一步降低胆固醇水平。其安全性在儿童中数据相对有限，需谨慎使用。3.贝特类药物：主要用于降低甘油三酯，适用于重度高甘油三酯血症。与他汀联用增加肌病风险，需严密监测。4.Omega-3脂肪酸：高纯度处方级Omega-3脂肪酸（如二十碳五烯酸乙酯）可用于辅助降低甘油三酯。作为膳食补充剂使用的鱼油制剂降脂效果有限。药物治疗期间，必须坚持生活方式干预。治疗目标是使低密度脂蛋白胆固醇降至可接受或临界高水平范围，对于极高危患儿（如纯合子家族性高胆固醇血症）目标值需更低。重度高甘油三酯血症的首要治疗目标是预防急性胰腺炎，将甘油三酯降至5.65mmol/L以下。五、特殊人群与特殊情况的管理家族性高胆固醇血症这是一种常染色体显性遗传病，儿童期即可出现严重的高胆固醇血症，早发冠心病风险极高。管理要点包括：1.早期诊断：结合血脂水平、黄色瘤、角膜弓及家族史进行临床诊断，基因检测可确诊。2.强化生活方式干预。3.尽早启动药物治疗：通常需要在8-10岁开始他汀治疗，必要时联合依折麦布。纯合子患者可能需要更激进的治疗，如脂蛋白血浆置换、新型药物（PCSK9抑制剂、米泊美生等）。儿童肥胖相关的高脂血症此类血脂异常常表现为高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇、小而密低密度脂蛋白胆固醇增多。治疗核心是强化体重管理。通过有效的生活方式干预减轻体重，血脂异常往往能得到显著改善。药物治疗通常不作为首选，除非伴有显著的低密度脂蛋白胆固醇升高或重度高甘油三酯血症。继发性高脂血症首要任务是治疗原发病病。在控制原发病的同时，评估血脂异常的程度和心血管风险，决定是否需要进行降脂治疗。例如，肾病综合征患儿在激素治疗期间可能出现严重高脂血症，需根据情况考虑使用降脂药物。六、长期随访与患者教育儿童高脂血症的管理是一个长期甚至终身的过程，系统的随访计划至关重要。1.随访频率：启动生活方式干预初期，可每3-6个月随访一次，评估依从性及效果。血脂达标且稳定后，可每6-12个月随访一次。药物治疗者需更密切地监测，初始每4-12周复查血脂、肝功能、肌酸激酶，稳定后每3-6个月复查。2.随访内容：评估症状、测量身高体重血压、复查空腹血脂谱、监测药物不良反应、强化健康教育。3.过渡至成人医疗：为年长患儿制定从儿科到成人血脂专科或心血管内科的平稳过渡计划，确保治疗的连续性。患者及家庭教育是管理成功的关键环节。教育内容应包括：疾病知识：解释高脂血症的含义、危害及长期管理的必要性。生活方式指导：提供具体、可行的饮食和运动建议。药物治疗教育：说明用药目的、方法、可能副作用及遵医嘱的重要性。心理支持：关注患儿因饮食限制、长期服药可能产生的心理负担，给予鼓励和支持，提升治疗信心和依从性。七、总结与展望儿童高脂血症的诊治需要儿科医生、心血管专家、营养师、护士及家庭的多学科协作。坚持生活方式干预为基础