中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤厌食-恶病质综合征诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤厌食-恶病质综合征诊疗指南2025肿瘤厌食-恶病质综合征是恶性肿瘤患者中常见且严重的并发症，其核心特征为进行性的、非自主的体重下降，常伴有骨骼肌质量减少，并可能伴随或不伴随脂肪组织减少。这一综合征显著影响患者的体能状态、生活质量，降低对标准抗肿瘤治疗的耐受性与反应性，并直接导致生存期缩短。因此，早期识别、规范评估与多模式综合干预是肿瘤支持治疗领域的关键环节。本指南旨在为临床医生提供一套基于最新循证医学证据、结合中国临床实践现状的诊疗策略框架，以改善患者临床结局。一、定义、诊断与分期肿瘤厌食-恶病质综合征是一种复杂的代谢紊乱综合征，由肿瘤本身与宿主相互作用引发，其特征是持续的、非自主性的体重下降（通常指过去6个月内体重下降>5%，或体重指数<20kg/m²且体重下降>2%），并伴有进行性的骨骼肌质量丢失。其病理生理机制涉及全身性炎症反应增强、蛋白质与能量代谢异常、神经内分泌失调以及食欲调节通路紊乱等多方面。诊断标准1.前提条件：确诊为恶性肿瘤的患者。2.核心标准：体重下降：过去6个月内非自主性体重下降>5%，或体重指数<20kg/m²且体重下降>2%。骨骼肌减少：通过影像学（如CT、MRI）、生物电阻抗分析等方法评估，确认存在骨骼肌质量减少。3.支持性特征（至少符合一项）：厌食或食欲下降：患者主诉或通过有效食欲评估工具（如FAACT-A/CS量表）确认。疲劳或乏力：患者主观感受或通过功能状态评分（如ECOGPS评分）评估。生化指标异常：C反应蛋白升高（>5mg/L）或白蛋白降低（<35g/L），提示存在炎症反应。握力下降：男性握力<27kg，女性握力<16kg，提示肌肉功能受损。临床分期为便于临床干预决策，建议将肿瘤厌食-恶病质综合征分为三期：前期：存在体重下降（≤5%），伴有厌食和代谢改变（如炎症指标升高），但无明显骨骼肌减少。此期是预防性干预的关键窗口。恶病质期：满足上述诊断标准，体重下降>5%（或BMI低且下降>2%），伴有骨骼肌减少。此期需要积极的综合治疗。难治性恶病质期：患者处于肿瘤终末期，预期生存期短（通常<3个月），对抗肿瘤治疗无反应，且营养支持等干预措施难以逆转代谢紊乱与体重下降。此期治疗目标应转向以缓解症状、提高舒适度为主的姑息支持。二、综合评估体系全面、动态的评估是制定个体化治疗方案的基石。评估应贯穿于患者诊疗全过程。1.营养状况与身体成分评估体重与体重指数：定期（如每月）测量并记录体重，计算BMI。动态体重变化趋势比单次数值更具临床意义。身体成分分析：CT/MRI分析：利用诊断性CT（如胸腹部平扫）图像，在第三腰椎水平测量骨骼肌横截面积，是评估骨骼肌质量的金标准。生物电阻抗分析：操作简便，可用于床旁评估去脂体重、体脂肪等成分。膳食摄入评估：通过24小时膳食回顾、食物频率问卷或3天饮食日记，量化评估能量及蛋白质摄入不足的程度。2.症状与功能评估厌食/食欲评估：使用视觉模拟量表或经过验证的专用量表，如FAACT食欲子量表。疲劳评估：采用简明疲劳量表或EORTCQLQ-C30疲劳子量表。体力状态评估：ECOGPS评分或Karnofsky功能状态评分是评估患者一般状况和预后的重要指标。生活质量评估：推荐使用EORTCQLQ-C30等核心量表，结合针对恶病质的模块（如FAACT）进行综合评估。3.炎症与代谢标志物评估系统性炎症：检测C反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等。CRP是最常用且易于获取的指标。代谢与营养指标：包括白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数等。需注意白蛋白受炎症影响大，并非单纯营养指标。4.病因与并发症筛查肿瘤相关因素：评估肿瘤类型、分期、负荷及活性。治疗相关因素：评估化疗、放疗、靶向及免疫治疗可能引起的恶心、呕吐、黏膜炎、味觉改变等不良反应。并发症：筛查是否存在疼痛、抑郁、焦虑、肠梗阻、感染、内分泌紊乱（如甲状腺功能异常、肾上腺皮质功能不全）等可加重或导致恶病质的合并症。三、多模式综合治疗策略治疗应遵循个体化、多学科协作的原则，目标在于逆转或稳定体重及肌肉质量，改善症状、功能状态与生活质量。1.营养支持治疗营养支持是基础治疗，旨在纠正负氮平衡，提供足够的能量与蛋白质。营养咨询与膳食指导：鼓励少食多餐，增加进食频率。优先选择高能量、高蛋白、易消化的食物。改善食物色、香、味以刺激食欲。必要时可使用营养强化剂（如蛋白粉、全营养配方食品）补充日常饮食。口服营养补充：当膳食摄入无法满足目标需要量的60%时，应启动ONS。推荐高能量密度（1.5-2.0kcal/mL）、高蛋白（蛋白质供能比>20%）的配方。ONS应作为“药物”一样规律服用，而非仅在两餐之间随意补充。肠内营养：对于存在严重吞咽障碍、胃肠道功能基本正常但经口摄入严重不足的患者，应考虑通过鼻胃管、鼻空肠管或经皮内镜下胃/空肠造口进行EN支持。肠外营养：仅适用于肠功能衰竭、无法实施EN或EN无法满足需求的患者。PN应严格掌握指征，避免过度使用，并密切监测相关代谢并发症。能量与蛋白质目标推荐（成人）项目推荐范围备注能量25-30kcal/kg/d基于实际体重。对于肥胖患者，可基于理想体重或调整体重计算。需根据活动水平、代谢压力个体化调整。蛋白质1.2-2.0g/kg/d基于实际体重。对于严重消耗或高代谢状态患者，建议取较高值（≥1.5g/kg/d）。优质蛋白质应占总蛋白50%以上。ω-3多不饱和脂肪酸可考虑补充部分研究显示其可能有助于改善炎症状态和体重，但证据级别不一。推荐从膳食（深海鱼）或补充剂中获取。2.药物治疗药物治疗旨在针对性改善食欲、调节代谢、抑制炎症。食欲刺激剂：孕激素类药物（甲地孕酮、甲羟孕酮）：是目前证据最充分、应用最广泛的食欲刺激剂。能有效增加食欲、促进体重增长（主要是脂肪组织），改善饱胀感。需注意血栓栓塞、肾上腺皮质功能抑制、血糖升高等风险。糖皮质激素（地塞米松、泼尼松）：短期使用（如2-4周）可快速改善食欲、乏力及幸福感。但长期使用副作用显著，仅适用于晚期患者的短期姑息治疗。代谢调节剂：沙利度胺及其类似物：具有免疫调节和抗炎作用。对于存在明确炎症（CRP升高）的患者，可能有助于稳定体重、改善疲劳。需严格监测神经毒性和致畸风险。非甾体抗炎药：如选择性COX-2抑制剂，用于抑制炎症反应。证据有限，需权衡胃肠道及心血管风险。β-2受体激动剂（如克仑特罗）：实验性药物，具有促进肌肉合成代谢的潜力，但目前临床证据不足，不推荐常规使用。其他对症支持药物：针对恶心、呕吐、早饱、便秘等症状，使用相应的止吐药、促胃肠动力药、通便药等，以消除影响进食的障碍。中医药治疗：在中医理论指导下，根据患者辨证分型（如脾胃虚弱、气阴两虚、瘀毒内结等），采用健脾和胃、益气养阴、化瘀解毒等治法，可能有助于改善症状、调节机体状态。需在中医师指导下进行。3.非药物治疗运动与康复训练：在患者体能允许的情况下，推荐进行抗阻训练（如弹力带、轻量哑铃）结合有氧运动（如散步、踏车）。运动有助于改善肌肉蛋白质合成、减少炎症、增强身体功能和生活质量。方案需个体化，并由康复治疗师指导。心理社会支持：厌食和恶病质常与抑郁、焦虑情绪相互影响。提供心理咨询、认知行为治疗、加入患者支持团体等，有助于改善患者心理状态，提高治疗依从性。症状管理：有效控制疼痛、呼吸困难等其他痛苦症状，为营养摄入创造必要条件。4.抗肿瘤治疗的作用有效控制肿瘤是治疗肿瘤厌食-恶病质综合征的根本。在选择抗肿瘤方案时，应权衡疗效与毒性，优先选择对营养状态影响较小或能快速控制肿瘤负荷的方案。对于难治性恶病质期患者，过度积极的抗肿瘤治疗可能弊大于利。四、特殊人群与临床情境管理老年患者：更易发生肌肉减少症，评估时需特别关注功能状态和合并症。营养支持需循序渐进，药物选择需谨慎，注意肝肾功能及药物相互作用。围手术期患者：术前存在恶病质是术后并发症和死亡率增加的独立危险因素。建议进行术前营养风险筛查与营养支持（至少7-14天），即使手术需要推迟。术后应尽早恢复经口进食或启动EN。终末期患者（难治性恶病质期）：治疗目标应明确转为以comfortcare为主。重点在于缓解症状（如厌食、乏力、疼痛），提供情感和精神支持，尊重患者及家属的意愿。人工营养与水分支持的决策需充分沟通，权衡利弊。五、随访与疗效评价患者应定期随访，监测干预措施的效果并及时调整方案。随访频率：根据病情严重程度，每2-4周随访一次，稳定后可延长至每1-3个月一次。疗效评价指标：主要指标：体重变化趋势、骨骼肌质量变化（如有条件）、食欲评分、体力状态评分。次要指标：膳食摄入量、生活质量评分、炎症标志物（如CRP）、握力。治疗调整：如果经过4-8周的积极综合干预，体重仍持续下降，症状无改善或加重，应重新评估