2026年急诊病历书写测试题含答案

2026年急诊病历书写测试题含答案1.关于急诊病历书写的基本要求，下列说法错误的是（）A.急诊病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.急诊病历应当由接诊医师在患者就诊结束后12小时内完成书写C.急诊留观病历应当根据病情变化随时记录，至少每日总结1次D.电子急诊病历应当设置专人管理，按时备份，保证数据安全参考答案：B答案解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》的现行要求，急诊常规病历应当由接诊医师在患者就诊时即时完成书写，仅急危重症抢救患者未能及时书写病历的，才需要在抢救结束后6小时内据实补记，因此B选项的12小时要求错误，其余选项均符合规范要求。2.急诊抢救患者，医师未及时书写病历，补记的法定时间要求是（）A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后8小时内参考答案：C答案解析：现行《病历书写基本规范》明确规定，急诊抢救记录因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，因此C选项正确。该时间要求是为了保证病历记录的准确性，避免时间过长出现记忆偏差，同时兼顾抢救工作的连续性，是经过临床验证的合理时限要求。3.对于急诊初诊未明确诊断的患者，下列哪项不属于急诊病历首次记录必须包含的核心内容（）A.主诉、现病史的主要发病过程、发病诱因B.药物过敏史、影响本次诊疗的重要既往病史C.生命体征、主要专科体格检查阳性及重要阴性结果D.患者三代以内直系亲属所有慢性病史的详细调查结果参考答案：D答案解析：急诊病历以快速明确诊断、指导抢救治疗为核心目标，初诊急诊病历仅需要记录与本次发病相关的家族史线索，不需要对所有家族慢性病史做详细调查，这类详细调查可以在后续住院或门诊随访阶段完成，不会影响急诊阶段的诊疗决策，因此D选项不属于必须记录的核心内容，其余三项均为急诊初诊病历必须记录的核心内容，D选项正确。4.关于电子急诊病历修改的规范要求，下列说法正确的是（）A.电子病历可以直接删除原错误内容，不需要保留修改痕迹B.修改时应当注明修改时间、修改人身份信息，全程保留修改痕迹C.上级医师可以随意修改下级医师书写的急诊病历，不需要留痕D.为了排版美观，可以调整病历内容顺序，不需要标注修改信息参考答案：B答案解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》的要求，电子病历修改必须保留修改痕迹，不得删除原记录内容，修改人必须标注修改时间和个人身份信息，因此A、D选项错误；上级医师修改下级医师病历也必须符合留痕要求，不得随意修改，因此C选项错误，只有B选项符合规范要求。5.急诊需要留观的患者，留观病历的记录频率符合规范要求的是（）A.病情稳定的患者至少每12小时记录1次B.病情稳定的患者至少每日记录1次病情变化C.病情变化的患者至少每48小时记录1次D.留观患者出院前不需要书写出院小结参考答案：B答案解析：《病历书写基本规范》明确要求，急诊留观病历应当根据病情变化随时记录，病情稳定的患者也至少每日总结记录1次病情，留观患者出院、转科或死亡都需要书写相应的总结记录，因此A、C、D选项错误，B选项正确。6.关于急诊患者药物过敏史的记录要求，下列做法正确的是（）A.未询问过敏史就直接书写“无过敏史”B.询问后确认无过敏史，应当明确记录“否认药物、食物过敏史”C.仅记录过敏药物名称，不需要记录过敏反应的具体表现D.患者表示记不清是否有过敏史，直接省略该项目不记录参考答案：B答案解析：过敏史直接关系到急诊用药安全，是急诊病历必须明确的核心项目，医师必须主动询问，无论结果如何都要明确记录；如果患者记不清，也需要记录“患者诉过敏史不详”，不得直接省略；明确有过敏史的，不仅要记录过敏原，还要记录过敏反应的具体表现，因此A、C、D选项错误，B选项正确。7.急诊抢救记录中，下列哪项内容不是必须记录的项目（）A.患者到达时间、抢救开始时间、抢救结束时间，所有时间精确到分钟B.抢救过程中患者生命体征的动态变化情况C.所有参与抢救护士的籍贯、入职时间信息D.各项抢救措施实施的时间、具体方案和治疗效果参考答案：C答案解析：抢救记录仅需要记录参与抢救的医务人员身份，不需要记录个人人事信息，因此C选项不属于必须记录内容，其余三项均为抢救记录的核心必须项目，C选项正确。8.由120院前急救转送入院的急诊患者，关于院前急救记录的处理，正确的是（）A.院前急救记录应当直接存入急诊病历档案，接诊医师不需要再摘要记录B.接诊医师应当将院前急救的主要诊疗信息、病情变化摘要记录入急诊病历C.院前急救记录属于院前急救机构的内部资料，不需要交给接诊医院留存D.接诊医师可以直接抄录院前记录内容，不需要签名确认参考答案：B答案解析：院前急救记录原件由接诊医院存入急诊病历档案，同时接诊医师需要结合院前信息梳理本次诊疗思路，因此必须将核心信息摘要记录入本院急诊病历，抄录后需要签名确认，因此A、C、D选项错误，B选项正确。9.关于急诊病历中诊断的书写要求，下列说法错误的是（）A.初步诊断应当按照诊断的主次、紧急程度顺序排列B.一时难以明确诊断的，可以写“症状待查”，如“发热待查”“腹痛待查”C.多个诊断存在时，可以只写最主要的一个诊断，不需要列出其他次要诊断D.后续诊断明确后修改原诊断，应当签署修改医师姓名和修改时间参考答案：C答案解析：急诊诊断需要完整列出所有已经发现的疾病，按照主次顺序排列，方便诊疗时全面关注患者病情，不能只写最主要诊断省略其他诊断，尤其是合并高血压、糖尿病等基础疾病的患者，基础疾病直接影响急诊诊疗方案，必须列出，因此C选项错误，其余选项均符合要求。10.急诊患者转往院内其他科室住院治疗，下列病历处理符合书写要求的是（）A.只需要口头通知接收科室，不需要在急诊病历记录转科情况B.急诊病历应当记录转科时间、转科原因、接收科室、接收医师信息C.不需要整理急诊病历资料，直接让患者家属送交给接收科室即可D.转科小结只需要写出院诊断，不需要归纳急诊诊疗经过参考答案：B答案解析：急诊转科必须书写规范的转科记录，包含转科时间、原因、接收方信息，同时转科小结需要归纳急诊阶段的诊疗经过、诊断、治疗效果，整理好所有病历资料随患者转出，因此A、C、D选项错误，B选项正确。11.无法确认身份的急诊无名患者，病历书写的标识要求正确的是（）A.可以直接标注“无名”，不需要额外编号B.应当标注“无名+就诊日期+序号”，同时记录患者随身物品特征、留取身份识别信息C.不需要记录性别、大致年龄估计结果D.身份确认后也不需要修改病历中的身份信息参考答案：B答案解析：无名急诊患者需要明确标识，避免混淆，接诊时需要大致判断年龄性别，记录随身物品，留取指纹、照片等身份识别信息，身份确认后及时更新病历中的身份信息，因此只有B选项符合要求。12.急诊患者自动出院，下列病历书写要求正确的是（）A.患者坚持出院，直接让患者走，不需要记录B.只需要记录患者自动出院，不需要记录告知的出院风险C.应当记录自动出院的原因、告知的相关风险，由患者或授权委托人签名确认D.只需要护士记录，不需要医师签名参考答案：C答案解析：自动出院属于高风险行为，医师必须如实记录病情、告知风险，由患方签字确认，避免后续医疗纠纷，因此C选项正确。13.关于急诊口头医嘱的病历记录要求，下列说法正确的是（）A.抢救时的口头医嘱，抢救结束后医师需要在12小时内补记B.口头医嘱不需要记录在病历中，只需要护士执行就行C.抢救结束后医师应当在6小时内据实补记口头医嘱并签名D.任何情况下都不可以下口头医嘱，必须先书写医嘱再执行参考答案：C答案解析：急诊抢救急危重症时可以下达口头医嘱，护士复诵确认后执行，抢救结束后医师应当在6小时内补记医嘱并签名，因此C选项正确。14.急诊复诊患者的病历书写，下列做法正确的是（）A.只需要记录本次就诊的症状变化、体格检查、处理方案，既往已经记录的病史可以标注“同前”B.所有既往病史必须重新抄写一遍，不能写“同前”C.不需要记录上次就诊后的治疗效果D.不需要更新诊断结果参考答案：A答案解析：复诊患者已经记录过的病史不需要重复书写，标注“同前”即可，本次就诊需要记录症状变化、治疗效果、调整后的诊疗方案、更新诊断，因此A选项正确。15.急诊留观患者的出院小结，下列哪项不属于必须包含的内容（）A.留观入院日期、出院日期B.患者的婚姻生育史全部详细信息C.入院时主要病情、诊疗经过D.出院诊断、出院医嘱、医师签名参考答案：D？不对，改一下，B选项，婚姻生育史只有和本次疾病相关才需要记录，不需要全部详细写出，因此答案B，对，调整一下：参考答案：B，答案解析：急诊留观出院小结仅需要记录和本次留观诊疗相关的信息，不需要将所有个人史、婚育史全部详细列出，因此B不属于必须包含的内容，其余三项均为出院小结核心内容。二、多项选择题1.下列属于急诊病历书写特殊要求的有（）A.所有关键时间节点，包括就诊时间、抢救时间、转归时间都应当精确到分钟B.危重患者可以先记录生命体征和抢救措施，后续再补充完善病史信息C.患者拒绝某项检查或治疗的，应当如实记录病情风险和患方意见，由患者或授权委托人签名D.急诊死亡病例只需要记录抢救过程，不需要记录病情告知家属的情况参考答案：ABC答案解析：急诊死亡病例必须记录病情告知的过程、家属的意见，因此D选项错误，其余三项均符合急诊病历书写的特殊要求。2.关于急诊留观病历，下列说法正确的有（）A.留观病历应当包含患者基本信息、诊疗记录、医嘱、检验检查报告、出院小结等完整内容B.留观时间超过72小时的患者，应当书写阶段小结归纳诊疗情况C.留观患者出院时，必须书写急诊留观出院小结，明确诊疗经过和出院医嘱D.留观患者死亡的，不需要单独书写死亡记录，仅需要在抢救记录中提及即可参考答案：ABC答案解析：留观患者死亡的，应当按照规范书写死亡记录，明确死亡时间、死亡诊断、抢救经过和告知情况，因此D选项错误，其余三项均正确。3.电子急诊病历的管理符合规范要求的有（）A.所有操作人员应当设置独立账号和密码，不得转借他人使用B.抢救时的口头医嘱，抢救结束后医师应当在6小时内补记医嘱并签名C.打印后的纸质电子急诊病历，书写医师应当手写签名确认后归档留存D.急诊病历的保存期限不得少于15年参考答案：ABCD答案解析：以上四项均符合《电子病历应用管理规范》《医疗机构管理条例》中关于急诊病历保存和使用的要求，因此全部正确。4.下列关于急诊病历中医患沟通知情告知内容的记录要求，正确的有（）A.对急危重症患者，应当记录病情的凶险程度、告知患方的时间和内容、患方的反馈意见B.实施有创操作、特殊检查治疗前，应当记录知情同意情况，高风险操作需要签署书面知情同意书存入病历C.患者病情变化需要调整治疗方案的，不需要记录告知过程，直接调整即可D.患者自动出院的，应当记录自动出院的原因、告知的出院后风险，由患方签名确认参考答案：ABD答案解析：患者病情变化调整治疗方案时，必须记录告知过程和患方意见，保障患方的知情同意权，因此C选项错误，其余三项均正确。5.突发公共卫生事件接诊批量患者时，急诊病历书写应当符合哪些要求（）A.每个患者单独建立急诊病历，标注唯一编号，对应检伤分类标识B.危重症患者优先完成抢救记录，先记录抢救措施，再补充完善病史信息C.为提高效率，可以多个患者共用一份急诊病历分开记录D.无法确认身份的患者，应当标注唯一编号，记录随身物品特征，留取指纹、DNA样本等身份识别信息参考答案：ABD答案解析：批量患者就诊时也必须一人一病历，避免混淆出错，因此C选项错误，其余三项均符合规范要求。三、判断题1.急诊病历的主诉可以模糊概括为“全身不适一天”，不需要提炼核心症状。（）参考答案：错误答案解析：主诉应当提炼患者最主要的症状或体征、持续时间，一般不超过20字，除非患者确实无法表述清楚症状，否则不能用模糊的全身不适等描述代替，方便快速明确诊疗方向。2.抢救结束后补记的急诊病历，应当注明“补记”字样，不得直接作为首次记录书写。（）参考答案：正确答案解析：补记病历明确标注补记信息，可以保证病历的真实性和可追溯性，符合规范要求。3.急诊复诊患者，既往已经完整记录的病史、过敏史等信息，本次记录可以标注“同前”，不需要重复书写。（）参考答案：正确答案解析：该做法符合急诊高效诊疗的要求，也不会影响病历的完整性，因此正确。4.电子急诊病历修改时，可以直接删除原错误记录，不需要保留修改痕迹。（）参考答案：错误答案解析：电子病历修改必须保留原记录和修改痕迹，不得删除原内容，因此该说法错误。5.急诊死亡患者的死亡记录，应当在抢救结束后24小时内完成书写。（）参考答案：正确答案解析：急诊抢救记录补记要求为6小时，完整死亡记录的书写要求为24小时内完成，因此该说法正确。6.未成年人到急诊就诊，陪同人员是患者16岁的哥哥，病历知情签字可以由哥哥签字，不需要联系成年监护人。（）参考答案：错误答案解析：未成年患者的知情同意应当由法定监护人签字，只有无法联系到监护人，情况紧急需要抢救的，才能按照规定由医疗机构负责人批准后抢救，因此该说法错误。7.急诊初诊诊断为“腹痛待查”的患者，后续诊断明确后，应当及时补充更正诊断，记录更正时间和医师签名。（）参考答案：正确答案解析：该做法保证了病历的准确性，符合诊断记录的规范要求。8.危重急诊患者的生命体征只需要记录一次，不需要动态记录变化情况。（）参考答案：错误答案解析：危重患者需要动态记录生命体征变化，反映病情演变和治疗效果，因此必须多次动态记录，该说法错误。四、案例分析题1.案例：患者男性，56岁，独居，因“突发胸痛2小时”由120急救中心转送入院，接诊时患者呼之不应，血压测不出，心率132次/分，血氧饱和度82%，接诊护士立即予以气管插管、建立两路静脉通路，接诊医师立即启动胸痛中心绿色通道，开始心肺复苏，抢救45分钟后患者自主心率恢复，血压回升至95/60mmHg，意识转浅昏迷，经家属同意后转入ICU进一步治疗。请回答：（1）本次诊疗过程中，不同环节的急诊病历书写时限分别有哪些要求？（2）本次抢救记录必须包含哪些核心内容？参考答案：（1）不同环节的书写时限要求如下：①接诊记录：因患者直接进入抢救流程，医师无法即时完成完整接诊记录，应当在抢救结束后6小时内完成补记，并在病历开头注明补记字样；②抢救记录：所有抢救内容应当在抢救结束后6小时内完成书写，所有时间节点精确到分钟；③转科记录：患者转出急诊到ICU时，应当即时完成急诊转科小结，记录本次急诊诊疗经过、初步诊断、抢救效果，随病历转至ICU；④120院前急救信息处理：接诊医师应当将院前急救的核心信息，包括院前用药、抢救措施、病情变化等摘要记录入本院急诊病历，院前急救原件存入急诊病历档案，该摘要应当在抢救结束后8小时内完成录入，不影响后续抢救的前提下尽可能提前完成。（2）本次抢救记录必须包含的核心内容包括：①患者基本身份信息，对于已知身份的患者明确姓名、性别、年龄、联系方式、接诊方式；②患者到达急诊的时间、抢救开始时间、抢救结束时间、转出时间，所有时间精确到分钟；③抢救过程中患者的生命体征动态变化情况，包括血压、心率、血氧饱和度、瞳孔、意识变化的时间节点和变化趋势；④采取的各项抢救措施，包括抢救药物使用的时间、剂量、给药途径，气管插管、心肺复苏、电除颤等操作的实施时间和操作后的效果；⑤参与抢救的主要医务人员姓名、职称，尤其是主持抢救的医师姓名；⑥抢救过程中病情告知的情况，包括联系家属的时间、告知的病情严重程度和预后、家属的意见和选择；⑦抢救结束后患者的转归，包括目前的生命体征情况、转出的科室；⑧补记的抢救记录需要注明补记时间、补记医师签名，全程保留修改痕迹，不得删除原始记录内容。2.案例：患者女性，28岁，因“急性下腹痛4小时”到急诊就诊，接诊医师查体发现右下腹压