非甾体抗炎药围术期镇痛专家共识2024版解读

专家共识解读非甾体抗炎药围术期镇痛专家共识（2024版）解读中华麻醉学杂志2024年44卷9期|12条推荐意见系统解读汇报人XXX2026年10月共识导览01共识背景与意义术后疼痛现状、制定必要性与方法学02药理机制与镇痛特性COX抑制通路与中度镇痛定位03围术期应用方案基础用药地位、药物选择与多模式策略04风险防控要点消化道、心血管、肾脏与出血风险05特殊人群与展望个体化用药策略与规范化实践共识背景与意义近半数患者仍在忍痛从疼痛现状到规范用药，共识应运而生01术后中重度疼痛仍近半数122家研究中心、26193例患者多中心调查显示：中国大陆近半数手术患者术后经历中度至重度疼痛术后中重度疼痛负担沉重，镇痛需求远未满足术后第1天中重度疼痛（NRS4-10分）48.7%重度疼痛（NRS7-10分）32.2%部分手术类型中重度疼痛79%疼痛特征决定镇痛窗口术后疼痛起于麻醉清醒后，高峰期24-48h，持续时间一般不超过3-7天疼痛特征决定镇痛窗口：控制不佳可进展为慢性术后疼痛，影响远期生活质量疼痛类型切口痛、内脏痛与神经末梢炎性刺激痛并行交织。影响因素与原发疾病状态、手术类型、手术时间及患者精神状态密切相关。ERAS价值有效镇痛是ERAS的重要保障（强推荐）：抑制手术应激、减少器官功能障碍、促进胃肠蠕动、允许早期经口进食与早期下地活动。用量大却存在不合理使用NSAIDs用量仅次于抗生素，不合理使用却普遍存在临床用药面临两大痛点：NSAIDs不合理使用普遍，阿片类药物困境凸显。不良反应与安全事件日益突出，临床仍存在显著未满足需求，亟需规范化用药指导NSAIDs不合理使用超说明书用药超适应证用药超剂量用药不规范的复合用药阿片类药物困境63.7%术后使用率高达呼吸抑制、恶心呕吐、成瘾等问题制约快速康复共识制定方法与推荐体系本共识由中华医学会麻醉学分会疼痛学组与麻醉生理与生命科学学组联合发起，经严格循证流程形成12条推荐意见。1发起中华医学会麻醉学分会疼痛学组、麻醉生理与生命科学学组2检索覆盖

12个中英文数据库，检索时间至2024年1月1日3草案经

3轮

共识讨论会议形成，采用

GRADE方法

进行推荐强度分级4定稿德尔菲法5级投票，大于80%

投票在1级定义为强推荐，发表于中华麻醉学杂志2024年44卷9期药理机制与镇痛特性机制清晰，用药才有底气COX抑制通路决定疗效与风险边界02COX抑制是核心作用通路抑制环氧合酶（COX），减少或阻断前列腺素合成COX-1与COX-2功能对比COX-1结构性表达，维持胃黏膜保护及血小板功能COX-2诱导型表达，炎症部位高表达，促进前列腺素合成作用通路花生四烯酸经COX催化生成前列腺素H₂，再代谢为PGE₂和前列环素等致痛介质，作用强度与前列腺素合成酶的抑制程度显著相关解热机制：抑制体内COX、阻断前列腺素生物合成，通过汗腺分泌与皮肤血管扩张增加散热外周与中枢双重镇痛前列腺素合成增加，是组织受损后疼痛产生与加重的关键起点双重作用有助于降低患者对疼痛的整体感知，提高术后镇痛效果NSAIDs兼具外周抗炎与中枢抗敏化双重效应，双重作用降低整体疼痛感知外周机制3项抑制合成抑制外周及炎性组织前列腺素合成削弱增敏削弱痛觉感受器增敏降低致痛效应降低缓激肽、5-羟色胺的致痛效应外周抗炎中枢机制3项透过血脑屏障通过血脑屏障抑制中枢COX-2活性减少合成减少中枢前列腺素合成减轻敏化减轻中枢痛觉敏化中枢抗敏化中度镇痛定位与适用场景中小手术可单独镇痛大手术以多模式镇痛方式联合应用NSAIDs具有中度镇痛效应，为围术期镇痛的基础用药（强推荐）适用疼痛类型4类一般性疼痛炎性疼痛术后疼痛癌性疼痛核心获益4项镇痛确切抑制炎症减少应激无阿片类成瘾及恶心呕吐等不良反应围术期应用方案基础用药，方案先行中小手术单用，大手术多模式联合03NSAIDs是基础用药而非备选共识强推荐：NSAIDs是围术期镇痛的基础用药指南佐证《成人术后疼痛管理临床实践指南（2024版）》指出，对乙酰氨基酚和NSAIDs应作为无禁忌证患者术后镇痛的基础用药（强推荐）联合用药优势对乙酰氨基酚复合NSAIDs的镇痛效果优于单一用药用药总原则尽可能低剂量、短疗程，用药前进行胃肠道和心血管损伤风险评估常用品种以静脉给药为主国内常用NSAIDs围术期给药途径以静脉注射或输注为主常用品种给药途径氟比洛芬酯静脉注射或输注右酮洛芬静脉注射或输注帕瑞昔布静脉注射或输注布洛芬口服或静脉氯诺昔康静脉注射或输注塞来昔布口服双氯芬酸口服或注射术前预防性给药至关重要术前给予NSAIDs可显著减轻手术创伤引发的炎症反应，有效预防并减轻术后疼痛推荐给药方案术前

2小时

口服塞来昔布

200mg或静脉注射帕瑞昔布

40mg通过抑制外周与中枢敏化降低术后疼痛强度药代动力学时机依据塞来昔布约

3小时

达峰帕瑞昔布静脉注射后

30分钟

达峰选择合适时机，确保镇痛有效覆盖手术全程高风险患者应提前筛查，明确消化道溃疡史、心血管事件、肾功能不全等禁忌情况多模式联合放大镇痛价值NSAIDs与阿片类药物联用，可减少后者用量30%-50%，降低恶心呕吐、肠麻痹等不良反应多模式协同增效2项区域阻滞协同与区域阻滞联合时，可延长镇痛时间窗精准多模式镇痛理念根据疼痛来源、手术部位、创伤程度和功能康复需求实施组合式精准镇痛三类疼痛对应药物方案3项精准伤口痛局麻药为主防治精准内脏痛阿片受体激动剂和内脏神经阻滞技术为主防治炎性痛NSAIDs等抗炎药为主防治风险防控要点疗效之外，安全是底线四大风险系统识别与主动防控04四大风险需系统识别胃肠道腹胀消化不良恶心呕吐腹泻糜烂性胃炎溃疡及出血穿孔心血管血压升高血栓事件风险增加血小板COX-1抑制血栓素A2合成减少影响血小板聚集功能肾脏水钠潴留水肿肾功能损害风险消化道风险最常见选择性COX-2抑制剂优势有限，所有NSAIDs均需警惕上消化道并发症不良反应表现3类腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻常见消化道功能紊乱表现糜烂性胃炎、溃疡胃黏膜屏障受损的器质性损伤消化道出血、穿孔最严重并发症风险核心要点3条选择性COX-2抑制剂更安全，但优势并不明显荟萃分析证实所有NSAIDs均可能引起上消化道并发症仅风险程度存在差异对COX-1抑制越强，消化道损伤风险越高风险程度随抑制增强而升高心血管与肾脏风险各有侧重一项纳入10万例患者的研究显示，不同NSAIDs风险谱存在差异，选药需个体化不同NSAIDs的心血管与肾脏风险各有侧重，选药需个体化权衡临床警示：心血管高危患者应避免使用非选择性COX抑制剂，优先选择对心血管影响较小的品种临床警示：肾功能不全者应谨慎使用并监测肾功能品种风险谱对比罗非昔布肾脏不良事件风险最高萘普生水肿风险最高双氯芬酸高血压风险最高品种风险谱对比罗非昔布肾脏不良事件风险最高萘普生水肿风险最高双氯芬酸高血压风险最高品种风险谱对比罗非昔布肾脏不良事件风险最高萘普生水肿风险最高双氯芬酸高血压风险最高风险评估前置与动态监测评估前置加动态监测是安全用药的保障↻出现风险信号时，及时切换为低风险品种，如选择性COX-2抑制剂用药前：评估前置评估胃肠道和心血管损伤风险，按风险程度分层制定方案用药原则尽可能低剂量、短疗程，避免剂量叠加不得同时服用两种及以上NSAIDs术后动态监测：肾功能监测肾功能术后动态监测：出血倾向监测出血倾向术后动态监测：胃肠道症状监测胃肠道症状特殊人群与展望因人施策，方得始终从共识到实践，规范用药再出发05特殊人群需个体化评估高风险患者优先选择选择性COX-2抑制剂，如塞来昔布慎用人群慎用人群老年患者、有胃肠道病史者、心脑血管疾病史者应慎用肾功能不全者应谨慎使用并监测肾功能方案制定方案制定对高危患者提前制定强化个体化镇痛方案监测要求监测要求用药期间结合个体情况，定期监测肝肾功能和血压禁忌人群必须严格识别上述人群应改用其他镇痛策略，纳入多模式镇痛的非NSAIDs路径识别禁忌证，是安全用药的第一道防线六类绝对禁忌人群对本品或阿司匹林过敏者活动性消化道溃疡或出血者严重心功能不全者六类绝对禁忌人群严重肝肾功能不全者妊娠晚期（30周后）禁忌识别用药安全前沿制剂拓展镇痛选择纳米晶技术突破传统口服美洛昔康水溶性差、起效慢的局限，实现静脉推注、每日一次长效给药快速达峰3项静脉推注推注后

4.8分钟

达峰半衰期约

24小时给药频率可

每日一次

给药快速起效循证验证3项主要终点腹部术后中重度疼痛

SPID24

达统计学显著差异阿片补救患者比例从

80%

降至

40%安全性不良事件发生率与安慰剂组相当Ⅲ期多中心理念进展2项理念方向精准多模式镇痛

理念行业认可2024年8月

被列为中国首创医学名词创新理念从共识到实践的落地路径本共识旨在为规范NSAIDs在围术期镇痛中的选择和应用提供指导性意见，推进安全、合理