非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南（2025版）

非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南（2025版）一、指南制定依据与适用范围本指南为各级医疗机构处置非ST段抬高型急性冠脉综合征（以下简称NSTE-ACS，包含非ST段抬高型心肌梗死、不稳定性心绞痛）提供统一、可落地的全流程决策路径，所有条款均基于中国人群临床研究证据制定，无医疗机构等级、地域的适用限制。1.制定依据•遵循《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》相关临床路径管理要求•参考《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2023）》、欧洲心脏病学会2023年NSTE-ACS管理指南核心推荐•纳入中国急性冠脉综合征注册研究（CCSR）2021-2024年共12.7万例NSTE-ACS患者的真实世界诊疗数据2.适用人群•所有18岁及以上疑似或确诊NSTE-ACS的就诊患者•排除明确诊断为ST段抬高型心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等表现相似的急危重症患者3.执行主体•首诊医疗机构的急诊医师、心内科医师、导管室团队、专科护士为核心执行人员•基层医疗机构医师需掌握首诊评估、紧急处置、转诊指征，不得延误高危患者的上级医院转运二、首诊快速评估与诊断流程首诊10分钟内完成初始评估是降低NSTE-ACS漏诊、误诊率的核心环节，需严格按固定流程执行，不得随意跳过核心检查项。1.接诊即刻（0-10分钟）必做动作（责任主体：首诊医师、接诊护士）•即刻予双侧上肢血压测量（双侧收缩压差>20mmHg时优先排查主动脉夹层，严禁直接启动抗栓治疗）、指尖血氧饱和度、心率、呼吸频率监测，建立18G以上外周静脉通路•完成标准12导联心电图检查；若患者存在下壁导联ST段改变、后背痛、低血压，加做V7-V9（后壁）、V3R-V5R（右室）导联；心电图需由首诊医师在检查完成后5分钟内阅读并出具初步诊断•指氧饱和度<90%时予2-4L/min鼻导管吸氧，维持指氧在90-94%即可；指氧≥90%时严禁常规吸氧（机制：高氧状态会诱导冠脉血管平滑肌收缩，减少冠脉血流量10-15%，反而加重心肌缺血）•无明确活动性出血、阿司匹林过敏史的患者，即刻予阿司匹林300mg嚼服；阿司匹林过敏者予氯吡格雷300mg嚼服替代2.接诊20分钟内必做检查（责任主体：检验科、首诊医师）•完成高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测并出具报告，严禁用普通肌钙蛋白替代高敏检测开展早期排除诊断•采用0/1小时快速诊断算法判定结果：◦排除诊断：0hhs-cTn<方法学检出限（通常<2ng/L）且1h绝对值变化<2ng/L，患者可离院或进入门诊排查流程◦确诊诊断：0hhs-cTn≥120ng/L或1h绝对值变化≥5ng/L，直接进入NSTE-ACS治疗流程◦疑似诊断：结果介于上述两类阈值之间，继续观察至3小时复查hs-cTn，若3h绝对值变化≥3ng/L确诊，否则排除•同步完成D-二聚体、肌酐、凝血功能、血糖、血脂检测，用于鉴别诊断与风险评估3.核心鉴别诊断要点鉴别疾病核心临床特征关键排查手段主动脉夹层胸背部撕裂样疼痛、双上肢血压差>20mmHg、长期高血压控制不佳主动脉CT血管造影、D-二聚体>5mg/L急性肺栓塞突发呼吸困难、咯血、窦性心动过速、下肢深静脉血栓史肺动脉CT血管造影、D-二聚体升高、心电图S1Q3T3表现急性心包炎胸痛随呼吸、体位改变加重，坐位前倾缓解心电图广泛ST段弓背向下抬高、超声心动图可见心包积液三、确诊后危险分层危险分层是决定NSTE-ACS患者侵入性治疗时机、抗栓方案强度的唯一依据，所有确诊患者必须在30分钟内完成分层，禁止无分层直接启动治疗。

所有患者按缺血风险分为三级，每级对应固定的处置路径与启动权限：1.极高危（判定满足任意1项即可）•判定标准：①血流动力学不稳定或心源性休克；②药物治疗无效的持续性/反复胸痛；③恶性心律失常（室性心动过速、心室颤动、二度II型及以上房室传导阻滞）；④急性心力衰竭伴缺血发作；⑤心电图ST段动态压低≥0.1mV伴aVR导联ST段抬高≥0.1mV•处置要求：必须在2小时内启动紧急冠脉造影+血运重建，由心内科二线副主任医师及以上人员确认，直接启动导管室绿色通道，无需等待hs-cTn最终结果•责任追溯：若因流程延误导致患者2小时内未完成造影，首诊医师、导管室值班人员承担主要医疗质量责任2.高危（判定满足任意1项即可）•判定标准：①hs-cTn符合心肌梗死诊断标准；②存在动态ST/T波缺血改变（伴或不伴胸痛）；③GRACE评分>140分；④心梗发病24小时内复发缺血症状•处置要求：必须在24小时内完成早期冠脉造影+血运重建，由心内科值班医师开具手术预约单，术前2小时完成双联抗血小板负荷剂量给药3.中低危（无上述极高危、高危表现）•判定标准：GRACE评分<140分、无动态缺血心电图改变、hs-cTn动态变化未达心梗阈值•处置要求：优先选择无创缺血评估（运动平板试验、冠脉CT血管造影）；若无创评估提示中重度心肌缺血（冠脉狭窄≥70%伴缺血证据），再启动侵入性冠脉造影；严禁对低危患者直接开展常规冠脉造影（风险获益比失衡，增加0.5-1%造影剂肾病、0.3%入路血管并发症、0.1%冠脉夹层风险，且不降低1年缺血事件发生率）*GRACE评分核心因子：年龄、心率、收缩压、肌酐水平、Killip心功能分级、是否有心肌梗死病史、ST段改变、心肌损伤标志物升高，评分<109分为低危（住院死亡率<1%），109-140分为中危（住院死亡率1-3%），>140分为高危（住院死亡率>3%）。四、规范化治疗方案NSTE-ACS的治疗需严格遵循“抗栓为基础、血运重建为核心、危险因素管控为长期目标”的原则，所有药物剂量、给药时机均有明确循证依据，不得随意调整。1.抗栓治疗（无活动性出血禁忌症必须启动）•抗血小板治疗（三段式方案）：◦优先方案：阿司匹林100mg/天长期维持，联合替格瑞洛180mg负荷剂量口服，后续90mg每日2次维持12个月◦备选方案：若患者存在CRUSADE出血评分>30分、替格瑞洛不耐受（静息心率<55次/分、活动性哮喘、服药后严重呼吸困难），则选用氯吡格雷600mg负荷剂量口服，后续75mg每日1次维持12个月◦禁忌：严禁对存在活动性颅内出血、3个月内消化道大出血的患者启动双联抗血小板治疗；严禁在未评估血栓负荷的情况下常规冠脉内应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（仅在术中血栓负荷重、无复流时临时给药）•抗凝治疗：◦拟行紧急/早期侵入性治疗的患者，予普通肝素70-100U/kg静脉推注，术中监测活化凝血时间（ACT），维持ACT在250-300s即可；手术结束后若没有残余血栓或其他抗凝指征，必须停用普通肝素◦拟选择保守治疗的患者，予依诺肝素1mg/kg每12小时皮下注射；肌酐清除率<30ml/min的患者剂量减半为1mg/kg每日1次◦禁忌：严禁对NSTE-ACS患者使用达比加群、利伐沙班等新型口服抗凝药作为缺血事件预防用药（会增加40%的出血风险，且无额外缺血获益）2.抗心肌缺血治疗•硝酸酯类：胸痛发作时予硝酸甘油0.5mg舌下含服，每5分钟1次，最多3次；若胸痛持续，予硝酸甘油静脉泵入，起始剂量5μg/min，每5-10分钟上调5μg，直至症状缓解或收缩压降至90-100mmHg；严禁收缩压<90mmHg、24小时内服用过西地那非等磷酸二酯酶抑制剂的患者使用硝酸酯类（会导致顽固性低血压，降低冠脉灌注压加重心肌坏死）•β受体阻滞剂：无禁忌症（二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作、心率<55次/分、收缩压<90mmHg）的患者，必须在发病24小时内启动口服β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片23.75mg起始，逐步滴定至静息心率维持在55-60次/分），早期给药可降低30%的恶性心律失常发生率、缩小梗死面积•他汀类：所有患者无论基线血脂水平，必须在发病24小时内启动高强度他汀治疗（阿托伐他汀40mg每晚1次或瑞舒伐他汀20mg每晚1次）3.血运重建策略•入路选择：优先选择桡动脉入路开展冠脉造影及介入治疗，可降低50%以上的入路出血并发症；若桡动脉搏动差、存在血管变异，可选择股动脉入路•术式选择：单支/双支病变优先选择药物洗脱支架植入；左主干狭窄≥50%、三支病变伴左室射血分数<50%的患者，应当由心内科、心外科医师联合会诊后确定血运重建方案，严禁单方面决定放弃冠脉搭桥选择支架植入五、风险评估与并发症处置出血、心源性休克、恶性心律失常是NSTE-ACS患者急性期死亡的三大核心原因，必须提前评估风险、制定分级处置预案，降低处置延迟导致的死亡。1.出血风险评估与处置•所有患者启动抗栓治疗前必须完成CRUSADE出血风险评分，≤20分为极低危（出血率<3%），21-30分为低危（出血率3-5%），31-40分为中危（出血率5-8%），41-50分为高危（出血率8-12%），>50分为极高危（出血率>12%）；中高危患者可将双联抗血小板疗程缩短至6个月，优先选用氯吡格雷作为P2Y12受体抑制剂•出血分级处置路径：1.BARC1级（少量出血：皮肤瘀斑、牙龈出血、轻微鼻出血，无需医学干预）：无需停用抗栓药物，局部压迫止血即可2.BARC2级（中度出血：消化道少量出血、尿血、咯血，血红蛋白下降<30g/L，需要医学干预）：暂停阿司匹林，予质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg静脉推注每日2次），出血停止后24小时恢复阿司匹林给药3.BARC3级及以上（严重出血：颅内出血、消化道大出血、腹膜后出血，血红蛋白下降≥50g/L，需要输血或手术干预）：立即停用所有抗栓、抗凝药物，予补液、输血、局部止血治疗；普通肝素给药后1小时内予鱼精蛋白1mg/100U剂量中和，给药超过2小时鱼精蛋白剂量减半；颅内出血患者严禁在出血后4周内重启抗栓治疗，需由神经科、心内科联合评估获益风险后再决策2.其他核心并发症处置•心源性休克：立即予去甲肾上腺素静脉泵入，维持收缩压≥90mmHg；2小时内启动主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）支持，紧急开通罪犯血管；严禁大量补液（会加重肺水肿，增加心脏前负荷）•恶性心律失常：室性心动过速/心室颤动立即予200J双向波除颤，后续予胺碘酮150mg静脉推注后1mg/min维持6小时；高度房室传导阻滞予临时起搏器植入，若24小时内未恢复房室传导，植入永久起搏器六、特殊人群诊疗调整老年、肾功能不全、妊娠等特殊人群的药代动力学、缺血/出血风险平衡与普通人群存在显著差异，不得直接套用常规诊疗方案。1.老年患者（年龄≥75岁）•不设置侵入性治疗年龄上限，极高危、高危老年患者仍需按规定时间节点完成冠脉造影与血运重建，严禁因“年龄大”直接选择保守治疗•抗栓药物无需按年龄常规减量，但若CRUSADE评分>40分，可将替格瑞洛维持剂量调整为60mg每日2次，降低出血风险2.肾功能不全患者（肌酐清除率<60ml/min）•冠脉造影前4小时至造影后24小时予等渗生理盐水1ml/kg/h静脉补液水化，造影剂总剂量严禁超过3ml/kg（最大不超过100ml），术后24小时复查肌酐•抗凝优先选择普通肝素，根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量，避免使用依诺肝素（经肾脏排泄，药物蓄积出血风险高）3.妊娠患者•优先选择保守治疗，若出现极高危缺血表现必须行冠脉造影，需做好腹部铅防护，透视时间控制在5分钟以内•抗栓优先选择普通肝素、阿司匹林，禁用替格瑞洛、ACEI/ARB类药物（存在明确致畸风险）七、院后随访与二级预防NSTE-ACS患者发病后12个月内是复发缺血事件的高风险窗口，规范化随访可降低40%以上的再住院率与死亡率，必须建立明确的随访节点与管控目标。1.固定随访节点与内容（责任主体：心内科专科护士、随访医师）•出院后1个月：复查心电图、血脂、肝肾功能、肌钙蛋白，评估药物耐受性，滴定β受体阻滞剂、他汀剂量•出院后3个月：复查心脏超声、血脂，评估左室功能，确认低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标；未达标者加用依折麦布10mg每日1次，仍不达标加用PCSK9抑制剂皮下注射•出院后6个月、12个月：常规复查，评估是否存在缺血复发症状，必要时行冠脉影像学复查；12个月后每年随访1次2.二级预防量化目标（必须全部达标）•血压：控制在130/80mmHg以下，优先选用ACEI/ARB、β受体阻滞剂•血糖：糖化血红蛋白控制在7%以下，80岁以上老年患者可放宽至7.5-8%，避免低血糖事件•血脂：LDL-C降至1.4mmol/L以下，且较基线降幅≥50%•生活方式：完全戒烟（包括避免二手烟暴露）、严格限酒（男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g）、每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑等，运动时心率控制在170-年龄）；出院后1个月内由专科护士完成戒烟、运动个性化指导八、质量控制与考核要求诊疗流程的落地需明确可量化的考核指标，建立定期督查机制，避免指南要求与临床实践脱节。1.核心质控指标（阈值要求）•首诊10分钟内心电图完成率≥98%•hs-cTn20分钟内结果报告率≥95%•极高危患者2小时内冠脉造影完成率≥90%•高危患者24小时内冠脉造影完成率≥85%•确诊患者24小时内双联抗血小板、高强度他汀启动率≥95%•出院患者1个月随访完成率≥90%2.考核与改进机制•每月由医务科、心内科联合抽取20份NSTE-ACS归档病历开展质控，对未达上述指标的责任医师