胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理

胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第1页胆胰十二指肠结合部穿孔PerforationofBiliopancreaticoduodenalunionarea（PBPD)PBPD是指Vater壶腹部胆管、胰管及十二指肠因手术器械操作不妥而造成穿透性损伤,使胆汁、胰液及十二指肠液漏入腹膜后间隙。胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第2页1984.09－.06共治疗（包含院外会诊)胆胰十二指肠结合部穿孔病人13例穿孔原因例数死亡术中胆道探子损伤6

3EST损伤7

3胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第3页常见原因：

1、胆管探查术，胆道探子穿通:(1)向十二指肠肠腔内穿孔

胆管十二指肠瘘(2)向十二指肠壁外穿孔

腹膜后脓肿2.内镜括约肌切开术（EST）：(1)切口过长(2)前切(Precut)胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第4页胆管前壁十二指肠腔内穿孔胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第5页胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第6页胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第7页

发生率1、胆总管探查术致穿孔(1)、胆管前壁十二指肠内瘘

约2%(2)、胆管后壁十二指肠外瘘

约0.1%2.EST切开过长

约1%胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第8页

临床表现:

胆管十二指肠内瘘:

仅少许出血无任何临床表现，常在术后ERCP时发觉瘘口。胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第9页临床表现:腹膜后胆胰十二指肠瘘胆道探子损伤EST损伤3-40天

天

术后当日腹痛内0天

无

数小时后皮下积气

特

右大腿,右胸双颈皮下殊3天

腹痛进入缓解期4天4天

右腰痛、呃逆、低烧

5天胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第10页

右腰痛扩散到右背、右肩胛

6天

自觉右腰背发炎,血象轻度升高7天

右腰背红肿,发烧38℃±

10天腰痛加剧,右髂窝包块,高烧

15天

高烧,右阴囊积液,右下肢活动障碍

20天

十二指肠梗阻

25天腰痛,呕吐,发烧三联症连续发展

30－60天胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第11页

重复开腹引流胆汁、胰液、胃液、十二指肠液外漏

腹膜后组织坏死出血

感染、出血、消化液漏,衰竭、死亡胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第12页诊断一、早期：1、手术使用探子探查胆管下端，应考虑到有此可能。2、手术后不明原因右腰痛，应引发注意3、EST后2天内经常检验皮下气肿4.发觉可疑应作B超，CT检验。胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第13页5.警觉各种现象干扰穿孔后5天内，症状不显著，手术后病人症状可被术后切口痛掩盖，而EST后病人第2－3天能够出现腹痛缓解期，压痛能够减轻。早期体温不一定很高早期血象不一定升高，只有中性粒细胞较高早期B超检验普通无阳性发觉

胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第14页6、早期漏诊病例举例

例1.手术损伤：

女50岁，手术：5月24日，胆总管探查，探子捅穿后壁

术后：

d1-4T38℃±“恢复”顺利，3日排气，拔除胃管

d5T37.8℃诉右腰痛，医生说是睡太久，进半流食无不良反应

d8T37.8℃WBC13.4，N0.83，右腰痛加重，医生说没问题

d10T38.1℃右腰背部皮肤发炎，浮肿发红

d14T37.8℃胃胀不消化，左上腹鼓包并有蠕动波，B超见右肝下积液，

认为是：术后胰腺炎。

D18T38.5℃B超见右肾前积液，穿剌抽出粘稠脓液，认为万事大吉

d25T37.5℃开始出现下午呕吐

d30T37.8℃呕吐隔餐，隔夜饮食，患者急聚衰竭,贫血、黄疸,下肢浮肿

d42T39.2℃由当地转来我院，已靠近死亡胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第15页早期漏诊举例：例2：EST损伤:

d0因胆总管结石作ESTd1腹痛，查血AMS1100U，认为是EST造成轻微AP.d2腹痛减轻，继续按AP处理d3出现右背，右腰痛，继续观察。d4T37℃，WBC5.7，N0.91,CT:胰周、胰后、肾后大量气体影，

确定为穿孔!马上手术，总管切开取石,T管引流，十二指肠后置乳胶管引流，另在盆腔内放一乳胶管引流。d5T37.2℃，WBC4.1，N0.87，乳胶管引流量不多d11高烧、寒战，腹胀，P：120，R28，血压，引流管周围出

血，阴囊

血肿，右髂窝红肿，右大腿活动受限。连夜手术，腹

膜后发臭。大量红色烂鱼肉样组织，可随手抓出来。d13呼吸困难，皮下广泛出血，胃出血，胆汁停顿分泌(12ml/24h)d14死亡胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第16页腹膜后胆胰十二指肠瘘B超特点:

肝下积液右肾周少许积液

其它因气体干扰看不清胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第17页腹膜后胆胰十二指肠瘘CT特点:早期：1、胰头后方软组织散在气泡(EST后多见)2、右肾前筋膜增厚3、右肾周少许积液4、右侧腹壁软组织增厚后期：1、胃内多量潴留液体2、十二指肠球部扩张，降段呈鸟嘴状狭窄3、胰头，胰体水肿增厚，密度不均4、右肾向腹侧抬起较右肾高(离腹壁近)5.右肾下极处可见围绕右肾后方月芽形积液区，

积液区内可见气体及“固体”夹杂6、腹膜后积液区可延伸到右髂窝7、胰体后方可出现积液区并向右侧延伸8、右侧腹壁增厚胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第18页胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第19页预防胆总管探查术中,应废除扩张器强力穿过乳头,改用常规胆道镜检验,尤其是对术前没有梗阻性黄疸患者EST切口大小,应视十二指肠纵皱壁长度而定,取石不可用暴力拉,不易成功者不可勉强坚持,应中转开腹EST术后腹痛者,常规触摸右大腿、双胸、双颈部下捻发音胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第20页治疗一、术中发觉胆管后壁捅穿处理：1、彻底切开十二指肠外侧腹膜，显露右肾及最少10cm

长一段下腔静脉。2、把十二指肠及胰头向翻向左侧3、胆管内放置T形管作为支撑，并作长久引流4、3-0无创针线，缝合破口5.十二指肠后放三套管或双U型管引流6、胃造瘘，将胃造瘘管放入十二指肠降段，一个别侧

孔在肠，一个别侧孔在胃7、空肠上段造瘘，留待术后回收胆汁及胃肠液体之用胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第21页胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第22页二、EST所致腹膜后穿孔处理：1、手术指征：发觉腹膜后及胸腹大腿皮下积气，

应马上开腹手术。2.手术方法：①切口：右侧经腹直肌切入；②操作方法基础同术中损伤处理，但因为EST所致穿孔有时找不到破口，此时无须过久寻找穿孔，只放引流即可，即双引流双造瘘(T管引流，腹膜后引流，胃造瘘，空肠造瘘)。

治疗胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第23页腹膜后引流专用U型管胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第24页U型引流管安放部位胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理第25页术后处理1、腹膜后三套管引流用及引器负压抽吸，每5min开机1min。2、胃十二指肠造瘘引流管用低负压连续吸引3、7天后，腹膜后三套管引流改为自然引流4、第10天，经胃肠引流管注入美兰，观察腹膜后三套管是否可抽出美兰，若无美兰，可进流食，若有美兰可经空肠营养。5.腹膜后三套管引流拔管条件：