内科学课件：风湿性疾病

风湿性疾病

（RheumaticDiseases)总论系统性红斑狼疮总论主要内容风湿性疾病的概念风湿病常见临床表现自身抗体检查的价值风湿性疾病概念概念

是泛指影响骨、关节及其周围软组织如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带等的一组疾病。风湿性疾病可以是全身系统性的，也可以局限性的;可以是器质性的，也可以功能性或精神性的。

弥漫性结缔组织病（ConnectiveTissueDisease，CTD)

是风湿性疾病中的一类，其临床特点：常有多系统、多器官的损害;自身免疫病---体内常存在高滴度的自身抗体;病理基础---血管及结缔组织慢性炎症;异质性---个体差异;免疫抑制剂和糖皮质激素治疗有一定疗效;慢性病程---常反复发作和迁延不愈，病因多不明确。

类风湿关节炎类风湿关节炎Normal峰谷畸形类风湿关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎银屑病性关节炎的皮肤改变银屑病性关节炎甲周及手指骨复发性多软骨炎耳软骨炎系统性红斑狼疮--蝶形红斑系统性红斑狼疮--掌部红斑系统性红斑狼疮--口腔溃疡系统性红斑狼疮--脱发痛风骨关节炎韦格纳肉芽肿鞍鼻改变

美国ACR1993年分类方法（10大类，180亚类)1.弥漫性结缔组织病

类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管炎等。2.脊柱关节病

强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎等。3.退行性变

骨关节炎(原发性、继发性)。4.与代谢和内分泌相关的风湿病

痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病等。美国ACR1993年分类方法5.和感染相关的风湿病

反应性关节炎、风湿热等。6.肿瘤相关性风湿病

原发性(滑膜瘤、滑膜肉瘤等);

继发性(多发性骨髓瘤、转移瘤等)。7.神经血管疾病

神经性关节炎、压迫性神经病变(周围神经受压、神经根受压等)、雷诺病等。

8.骨与软骨病变

骨质疏松、骨软化、肥大型骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等。9.非关节性风湿病

关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征(如精神性风湿病)等。10.其他有关节症状的疾病

周期性风湿热、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢性活动性肝炎等。美国ACR1993年分类方法病因感染性（风湿热、莱姆病、反应性关节炎等)免疫性（类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等)代谢性（痛风、骨质疏松症等)内分泌性（肢端肥大症、甲状旁腺功能亢进症等)退行性（骨关节炎等)地理环境性（大骨节病等)遗传性（强直性脊柱炎、先天性软骨发育不全等)肿瘤相关性（滑膜瘤、滑膜肉瘤、多发性骨髓瘤等)风湿病病理特点

病

名

靶器官病变

炎症性

非炎症性

骨关节炎（OA)关节软骨变性系统性硬化（SSc)皮下纤维组织增生类风湿性关节炎（RA)滑膜炎强直性脊柱炎（AS)附着点炎原发性干燥综合征（PSS)液腺炎，泪腺炎多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM)肌炎系统性红斑狼疮（SLE)小血管炎痛风

（Gout)关节腔炎症血管炎（Vasculitis)大、中、小动脉和静脉炎诊断临床详细病史体格检查病史采集关节痛始发的年龄性别病史采集关节痛的起病方式（急或缓)关节痛的持续时间关节痛的受累部位和数目关节痛性质和程度关节痛或关节炎是否为对称性关节痛的功能状况和演变关节

类风湿关节炎

强直性脊柱炎

骨关节炎

痛风SLE周围关节炎

有

有

有

有

有起病

缓

缓

缓

急骤

不定首发PIP、MCP、腕

膝、髋、踝

膝、腰、DIP第一跖趾关节

手、其他部位疼痛性质

持续,休息后加重

休息后加重

活动后加重

剧烈,夜间痛

不定肿胀性质

软组织为主

软组织为主

骨性肥大

红、肿、热

少见畸形

常见

部分常见

小部分

少见

偶见演变

对称性多关节炎

不对称下肢大关

负重关节

反复发作

节炎,少关节炎

脊柱炎

偶有

必有

腰椎骨质增生

无

无骶髂关节

唇样改变常见关节炎的特点关节外的全身系统受累情况特异性的临床表现病史采集其它风湿性疾病特异性临床表现

病名

特异性表现系统性红斑狼疮颊部蝶形红斑，蛋白尿，浆膜炎，血液系统病变干燥综合证口眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒皮肌炎上眼睑红肿，Gottron疹，颈部呈V型充血，肌无力系统性硬化雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬性肉芽肿血管炎鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞，肾脏损害大动脉炎无脉白塞病口腔溃疡，外阴溃疡，眼炎，针刺反应干燥性（角）结膜炎成人反复腮腺炎猖獗性龋齿干燥综合征白塞病的口腔溃疡颧部蝶形红斑盘状红斑光敏感皮肌炎眶周的红色或紫色红斑向阳疹暴露部位对称性紫红色红斑V形征披肩征Gottron征:紫红色、顶部扁平的丘疹技工手结节红斑网状青斑雷诺现象类风湿结节结节性多动脉炎皮肤损害指端坏死硬皮病手部皮肤皱纹变少皮肤变光滑硬皮病手指变形,皮肤变紧萎缩硬皮病脸部皮肤变硬、变紧针刺反应风湿病常见临床表现风湿病常见临床表现不明原因的发热关节肿痛、肌肉疼痛无力面部或全身皮疹脱发不明原因的血液系统改变反复口腔溃疡不易愈合四肢末梢或肢体不明原因地溃烂不明原因的浆膜腔积液不明原因的中枢或外周神经系统症状体格检查应做全面的内科系统检查；关节检查：关节触痛；关节肿胀（软组织水肿、滑膜增生、关节腔积液或骨性隆起)；关节畸形和关节活动度（脱位或半脱位)；关节骨摩擦音或摩擦感。

体格检查肌力、肌张力、肌肉体积的检查：肌肉萎缩、肌肉疼痛、无力;皮肤粘膜：如蝶型红斑、眶周水肿、皮肤发硬、皮疹、粘膜溃疡等;眼科检查：如眼底、视网膜等。

诊断辅助检查实验室影像学一般性检测特异性检查实验室检查一般性检测：血、尿常规，肝、肾功能急性时相反应物：ESR、CRP补体水平测定：C3、C4.CH50细胞表面分子：HLA-DR4.HLA-B27实验室特异性检查--自身抗体1.抗核抗体（Antinuclearantibody，ANA)抗核抗体（ANA)抗增殖细胞核抗原抗体（PCNA)抗双链DNA抗体（dsDNA)抗线粒体抗体（AMA-M2)抗Sm抗体（Sm)抗着丝点抗体（CENP-B)抗RNP抗体（UI-nRNP)抗PM-Scl抗体（PM-Scl)抗ssA抗体（SS-A)抗Scl-70抗体（Scl-70)抗ssB抗体（SS-B)抗Jo-1抗体（Jo-1)抗核糖体P蛋白抗体（ARPA)抗核小体抗体（AnuA)抗组蛋白抗体（AHA)重组Ro52(Ro52)实验室特异性检查--自身抗体2.类风湿因子（RF）3.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）4.抗磷脂抗体（LA.aCL、β2-GP1）5.抗角蛋白抗体谱：环瓜氨酸多肽（CCP）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）、抗Sa抗体实验室检查

实验室检查结果一定要与病史、体检检查结合起来考虑，而不能只随检验结果来诊断。

每项检验也有其敏感性及特异性，都不可能是100%的。

SLE的特异性抗体

抗

体

敏感性(%)特异性(%)抗核抗体(ANA)9980dsDNA抗体7095膜DNA抗体8097核小体抗体8592Sm抗体2599组蛋白抗体30～8050U1-RNP抗体5087～94SS-A(Ro)抗体25～3570SS-B(La)抗体1540磷脂抗体20～4075PCNA抗体595抗端粒酶抗体7187RA的特异性抗体

名

称

敏感性(%)特异性(%)类风湿因子50～7089RA33/36抗体25～4599.6SA抗体3778～97角蛋白抗体3387～95抗核周因子48～9270～90抗CCP抗体60～7098隐性类风湿因子5070～90抗P68抗体7092自身抗体检查的价值自身抗体检查的价值ANA阳性最常见于弥漫性结缔组织病;慢性活动性肝炎、重症肌无力、慢性淋巴性甲状腺炎等及正常老年人也可阳性。

Sm是系统性红斑狼疮标记抗体;抗Scl-70抗体是系统性硬化的标记抗体;抗Jo-1是皮肌炎的标记抗体;抗ssB抗体是干燥综合征的标记抗体;c-ANCA是韦格纳肉芽肿的标记抗体;p-ANCA是显微镜下多血管炎的标记抗体;UI-nRNP是混合性结缔组织病的标记抗体。

自身抗体检查的价值不同的结缔组织病的自身抗体系统性红斑狼疮（SLE）dsDNA.抗Sm抗体、ANA干燥综合征（SS）SSB抗体、SSA抗体混合性结缔组织病

抗RNP抗体、ANA皮肌炎/多肌炎（DM/PM）Jo-1抗体硬皮病（SSc）Scl-70抗体、抗着丝点抗体类风湿关节炎RF、CCP、AKA.抗核周因子（APF）韦格纳肉芽肿c-ANCA(PR3)显微镜下多血管炎p-ANCA(MPO)自身抗体检查的价值典型风湿病→肯定诊断不典型风湿病→提示诊断评估预后及指导用药抗体谱广+高滴度→病情重→用药规范观察疾病活动度和治疗反应。关节滑液检查--滑膜液分类

类型

外观

细胞总数

中性多核（%)正常

清亮或淡黄0～200<10非炎症性

清亮或混浊200～2000<20炎症性

微混2000～50000<20～70化脓性

混浊>50000>70影像学检查可观察骨关节有无器质性损伤和严重程度,有助于诊断和疗效的判断,而且是重要的病情随访指标。X线、CT、MRI、同位素、血管造影病理学检查

多数风湿性疾病可侵犯多系统和器官。经上述检查如诊断仍不能确立时,可作组织病理学检查。

唇腺活检

肾脏活检

滑膜活检

血管活检

肌肉皮肤活检

第一步：判断是否风湿病

（根据风湿病的临床特点)第二步：判断是哪一类风湿病

（根据相关的分类标准)第三步：判断是哪一种风湿病

（疾病诊断标准和鉴别诊断)风湿性疾病的诊断步骤系统性红斑狼疮(SystemicLupusErythematosus,SLE)

SLE的临床表现SLE的诊断标准SLE的治疗主要内容

SLE--多系统损害的慢性自身免疫病SLE--以抗核抗体为主的多种自身抗体以病情缓解和急性发作交替为特点SLE好发于20～40岁的育龄女性我国的患病率为1/1000概述系统性红斑狼疮的临床表现临床表现1.全身症状:发热、疲倦、体重下降等。2.皮肤黏膜:80％患者在病程中出现皮疹

★

颊部蝶形红斑，最具特征性

★

盘状红斑

★

光过敏

★

口腔无痛性溃疡

★

脱发

★

雷诺现象、网状青斑、指掌部或甲周红斑系统性红斑狼疮的面部红斑3.浆膜炎:胸腔积液、心包积液临床表现SLE多浆膜腔积液4.肌肉/骨骼

★

关节痛、红肿,多无关节骨坏死

★

肌痛,肌炎

★

股骨头坏死临床表现5.狼疮性肾炎（lupusnephritis,LN)

★100%有肾脏受累

★70%有肾脏的临床表现：蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功能异常

临床表现肾小球新月体形成,小叶间动脉纤维素样坏死,肾间质大量细胞聚集6.心血管:可有气促、心前区不适、心律失常,心力衰竭心包炎心肌损害心瓣膜病周围血管病变

临床表现临床表现7.肺:可有气促、干咳、低氧血症、咯血35%患者有双侧中小量胸腔积液狼疮性肺炎肺间质性病变、肺动脉高压肺泡弥漫性出血

8.神经系统----提示SLE病情活动

神经精神狼疮（neuropsychiatriclupus，NP)

头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍等神经症状；

幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状。

脊髓、周围神经均可受累临床表现9.消化系统----与肠壁和肠系膜的血管炎有关

约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等；

约40%患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻。

临床表现10.血液系统----提示SLE病情活动

贫血：10%为Coombs试验阳性溶血性贫血

白细胞

：40%抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性

血小板

：20%抗血小板抗体阳性

轻～中度淋巴结肿大

脾大临床表现临床表现11.抗磷脂抗体综合征(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)

临床表现：为动脉和（或)静脉血栓形成，习惯性

自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性；APS出现在SLE者为继发性APS。

临床表现12.干燥综合征（Sjögren’ssyndrome，SS)SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性

约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+)，抗SSB（+)13.眼：影响视力

约15%患者有视网膜血管炎；

血管炎可累及视神经。临床表现实验室检查血常规异常尿常规异常:血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常:白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐血沉增快（一)抗核抗体谱1.抗核抗体ANA是筛选结缔组织病的主要试验，特异性低2.抗dsDNA抗体SLE的标记抗体之一，多出现在SLE的活动期

自身抗体3.抗ENA抗体谱（1)抗Sm抗体：SLE的标记抗体之一，特异性99%，敏感性25%，阳性不代表疾病活动性；（2)抗RNP抗体：阳性率40%，与雷诺征有关；（3)抗SSA抗体、抗SSB抗体：往往出现在SLE合并干燥综合征及新生儿狼疮有关；（4)抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或其他重要内脏的损害。

自身抗体（二)抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等（三)抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体（四)其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA)自身抗体补体常用的有总补体（CH50）、C3.C4的检测C3下降是SLE活动的指标之一C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现1.狼疮带试验

用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带

SLE的阳性率约为50%，狼疮带试验代表SLE活动性狼疮带试验阳性病理检查2.肾活检病理

对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值肾脏病理表现

病理检查X线及影像学检查X线、MRI、CT有助于早期发现器官损害超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断1.颧部红斑(Malarrash)2.盘状红斑(Discoidrash)3.光过敏(Photosensitivity)4.口腔溃疡(Oralulcers)5.关节炎(Arthritis)6.浆膜炎(Serositis)7.肾脏病变(Renaldisorder)8.神经系统病变(Neurologicdisorder)9.血液系统异常(Hematologicdisorder)10.免疫学异常(Immunologicdisorder)11.抗核抗体阳性(Positiveantinuclearantibodies)如果11项中有≥4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85％，敏感性为95%SLE诊断标准(美国风湿学会1997年修订)SLE诊断标准(ACR分类标准的修订2009)

临床标准1.急性或亚急性皮肤狼疮2.慢性皮肤狼疮3.口腔或鼻咽部溃疡4.非瘢痕形成引起的脱发5.滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵的关节压痛6.浆膜炎7.肾脏:

尿蛋白/肌酐异常

(或24hr尿蛋白>500mg)或红细胞管型8.神经系统:

癫痫发作,精神异常,多发性单神经炎,脊髓炎,外周或颅神经病，脑炎(急性精神错乱状态)9.溶血性贫血10.白细胞减少(<4000/mm3

至少一次)

或淋巴细胞减少(<1000/mm3

至少一次)11.血小板减少(<100,000/mm3

至少一次)免疫学标准1.ANA高于正常值2.抗dsDNA抗体高于正常值

(ELISA方法要两次均高于正常值)3.抗Sm抗体4.抗磷脂抗体

狼疮抗凝物

梅毒试验假阳性

抗心磷脂抗体(两次异常或中高滴度)

抗-β2GP15.低补体:C3；C4；CH506.直接Coombs试验阳性(非溶血性贫血)

满足4条标准(临床和免疫学标准至少各一条)ACR2009:94%,92%ACR1997:85%,95%狼疮危象:急性且危及生命的重症狼疮急进性狼疮性肾炎严重的中枢神经系统损害溶血性贫血、血小板减少、粒细胞缺乏严重狼疮性心肌炎严重狼疮性肺炎严重狼疮性肝炎严重血管炎SLE病情的判断

鉴别诊断

需与类风湿关节炎、各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮及其他结缔组织病等鉴别

治疗治疗目的缓解症状保持脏器、关节的功能改善提高生活质量,改善预后治疗措施治疗教育物理治疗矫形药物锻炼手术药物治疗非甾体抗炎药糖皮质激素慢作用抗风湿药生物制剂辅助性治疗植物药一、非甾体抗炎药(NSAIDs)花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞传统NSAIDs(–)COX-2抑制剂非甾体抗炎药(NSAIDs)抑制前列腺素的合成,解热、镇痛、消炎作用。1.传统的NSAIDs

扶他林、萘普生、布洛芬2.选择性COX-2抑制剂

美洛昔康、尼美舒利

3.特异性COX-2抑制剂

西乐葆、依托考昔

NSAIDs不良反应①

胃肠道:胃、十二指肠溃疡。②

肾脏:抑制前列腺素合成，肾血流量↓，GFR↓，引起ARF。

充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化及血肌酐高于221umol/L时避免使用。③

对胎儿影响:肺动脉导管狭窄→肺动脉高压症。④

对高血压影响:抑制前列腺素合成，使高血压治疗更复杂。①

使用小剂量泼尼松代替NSAIDs;②

用去乙酰基的水杨酸药物;③

用高选择性的COX-2抑制剂;

有出现心血管事件的危险性;应同时加服抗血小板聚集药物如小剂量阿司匹林;④

使用NSAIDs与胃黏膜保护药的联合制剂;⑤

只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。

预防NSAIDs的副作用二、糖皮质激素（GC)抑制炎症反应，抑制免疫反应。

常用的糖皮质激素:

强的松、甲基强的松龙、地塞米松等。(5mg)(4mg)(7.5mg)糖皮质激素SLE根据病情以及对激素的反应行个体化使用：

对不甚严重病例，泼尼松每日0.5～1mg/kg，晨起顿服；

重症狼疮或狼疮危象----激素冲击疗法

甲泼尼龙500～1000mg/日静脉滴注，连用3天，接着按足量口服泼尼松治疗；1～2周后可以重复使用；

病情稳定后2～4周后逐渐减量，宜尽快减小剂量，每1～2周减10%，减至每日0.5mg/kg，减量应更慢；

维持量泼尼松10mg/日。

易合并感染药物性糖尿、血压增高骨质疏松、骨股头无菌性缺血性坏死消化道溃疡、撤药反应向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮纹、精神兴奋、失眠、多梦等长期服用激素的副作用糖皮质激素的副作用糖皮质激素的副作用三、慢作用抗风湿药（DMARDs)起效慢（2～4个月才起效）改善病情，延缓病程进展防止和延缓关节骨结构的破坏

柳氮磺吡啶、羟氯喹、甲氨喋呤、环磷酰胺、

来氟米特、吗替麦考酚酯、环孢素A.硫唑嘌呤。

常用的DMARDs(1)环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX)*口服法：

成人2mg/kg/d，分1～2次服。*静脉滴注：1.0g/1月×6个月，1.0g/3月×6次,疗程2年。*环磷酰胺总量控制在<12g(累计总量150～170mg/kg)CTX主要副作用与剂量呈明显的正相关,临床上常调节剂量来减轻副作用的发生程度。

CTX副作用骨髓抑制→血白细胞↓→用药前后1周检查血象出血性膀胱炎→血尿肝脏损害、黄疽→用药后定期检查转氨酶胃肠道反应→恶心、呕吐性腺抑制→精子缺乏→无生育能力远期副作用:肿瘤

1～2g/日口服

选择性抑制T辅助细胞和T细胞毒效应细胞。主要副作用是骨髓抑制→血白细胞降低;胃肠道症状→恶心、腹泻，与剂量正相关;感染。

(2)霉酚酸酯（mycophenolatemofetil，MMF)3～5mg/kg/d

需要监测血药浓度,100～200mg/ml。主要副作用是胃肠道症状、肝肾毒性、多毛、牙龈增生、高血压、高尿酸血症。

(3)环孢素A（cyclosporin，CSA)2mg/kg/日

口服

疗效不及CTX好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者。对妊娠影响较小。

副作用:骨髓抑制、胃肠道反应、肝脏损害等。

(4)硫唑嘌呤（azathioprine，AZA)(5)羟氯喹(hydroxychloroquine,HCQ)0.2g2/日

口服。

对皮疹、关节痛及轻型患者有效。

主要副作用是视网膜损害、心脏损害。眼损害→用

药前和治疗期间应每年检查1次眼底;心脏的不良反应→传导阻滞。

(6)甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX)7.5～15mg/周

口服、肌注、静脉注射。

抑制细胞内二氢叶酸还原酶,抑制嘌呤合成,从而抑制胸腺嘧啶合成,对关节痛患者有效。

主要副作用主要副作用胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发、偶有骨髓抑制、肝脏毒性,肺间质变。

服用叶酸治疗可以降低口腔炎、呕吐、腹泻以及脱发等不良反应,而不会明显降低MTX的疗效四、植物药雷公藤多甙:对缓解关节肿痛有效。10～20mg，3/日。不良反应是性腺抑制，闭经、胃肠道症状、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。白芍总苷:消炎、止痛、提高免疫力。600mg，3/日。不良反应腹痛、腹泻、纳差等。青藤碱:消炎、止痛。20～60mg，3/日。不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。五、辅助性治疗免疫球蛋白治疗：0.2～0.4g/kg静脉滴注连用3～5天

适用于重症血小板减少或合并严重感染者血液净化（血浆置换、血浆免疫吸附)

选择性地以参与免疫反应或炎症过程的分子或受体为靶目标的单克隆抗体或天然抑制分子的重组产物。六、生物制剂生物制剂抗TNF生物制剂：

阿达木单抗(adalimumab全人源TNF-α单克隆抗体)

依西那普(etanerceptTNF-α受体融合蛋白)

英夫利西单抗(infliximab人鼠嵌合的TNF-α单克隆抗体)非TNF生物制剂：

阿巴西普(abatacept)

利妥昔单抗(rituximab抗CD20单克隆抗体)

托珠单抗(tocilizumab重组人源化抗人白细胞介素6，IL-6)

病例讨论

女性，24岁，未婚。发热、关节疼痛2个月。2个月前无明显诱因出现发热，体温<38℃，伴有双膝关节疼痛，不影响日常生活，无其他不适，在当地医院给予抗感染治疗效果差。

查体:T38.8℃，BP130/80mmHg，心、肺、腹部查体正常，下肢轻度浮肿，各个关节、脊柱检查正常，饮食、精神好，体重无变化。

问题:1.病人考虑的诊断是什么？

A感染

B结缔组织病

C