血透室血液灌流操作及护理的教学查房

血透室血液灌流操作及护理的教学查房各位护理同仁、实习同学，今天我们针对血透室开展血液灌流联合血液透析治疗的护理教学查房，查房主题为：血液灌流操作流程规范与并发症护理管理，本次查房分为4个部分：病例汇报、操作流程拆解、护理要点梳理、并发症讨论，现在开始。一、病例汇报患者王某某，男，56岁，慢性肾小球肾炎尿毒症期，维持性血液透析3年，透析方案为每周3次，每次4小时，低通量聚砜膜透析器，血流量220~250ml/min，透析液流量500ml/min。本次入院诱因：1周前患者出现全身皮肤瘙痒，夜间瘙痒评分（VAS）7分，既往检查提示血清甲状旁腺素（iPTH）1128pg/ml，血肌酐1265μmol/L，尿素氮28.7mmol/L，血钙2.42mmol/L，血磷2.61mmol/L，符合中度继发性甲状旁腺功能亢进、尿毒症顽固性皮肤瘙痒诊断指征，无血液灌流禁忌证，医嘱予本次透析行血液灌流（HP）联合血液透析（HD）治疗，灌流治疗时长2小时，后续接续血液透析2小时。目前患者生命体征：体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压142/86mmHg，右前臂自体动静脉内瘘，震颤良好，杂音清晰，内瘘血管管径平均5.2mm，吻合口内径3.8mm，符合穿刺条件。二、血液灌流操作流程规范拆解血液灌流是通过吸附装置清除血液中中大分子毒素、蛋白结合毒素的血液净化技术，目前临床最常用的是树脂灌流器，联合血液透析治疗尿毒症并发症、药物中毒、自身免疫病，操作必须严格遵循无菌原则与流程规范，具体操作分为术前准备、管路连接预冲、上机治疗、下机回血四个环节，每一步都有明确操作标准：（一）术前准备1.用物准备：根据患者毒素类型选择合适灌流器，本例患者为清除甲状旁腺素，选择中性大孔树脂灌流器，容积150ml，吸附面积约600~800m²，对应粒径0.4~1.25mm，对中大分子毒素、蛋白结合毒素吸附率稳定在80%以上；其余用物包括：一次性血液透析管路、低通量血液透析器、生理盐水2000~3000ml、5%葡萄糖注射液500ml、普通肝素（或低分子肝素）、10ml注射器、无菌治疗巾、碘伏、止血钳、压力传感器、输液器，提前检查所有用物的有效期、包装完整性，确认灌流器无破损、无颗粒漏出。2.患者准备：操作前核对患者姓名、透析号、医嘱，询问过敏史，尤其是树脂、肝素过敏史，测量生命体征，评估内瘘功能，向患者及家属告知血液灌流的治疗目的、流程、可能出现的并发症，签署血液净化治疗知情同意书；指导患者排空膀胱，取舒适平卧位，暴露穿刺部位。3.人员准备：操作护士需持有血液净化专科护士资质，操作前洗手、戴口罩、戴无菌手套，核对治疗参数，确认机器处于备用状态。（二）管路连接与预冲预冲是避免灌流器凝血、吸附颗粒脱落、致热源反应的核心环节，预冲流量、顺序必须严格规范，禁止颠倒灌流器与透析器顺序，具体流程：1.将灌流器垂直固定在支架上，动脉端朝下，静脉端朝上，保证排气充分，避免重力导致空气残留，连接动脉管路至灌流器动脉端，灌流器静脉端连接血液透析器动脉端，血液透析器静脉端连接静脉管路，连接过程严格无菌操作，禁止接口暴露污染。2.预冲分三步进行：第一步：用5%葡萄糖注射液500ml，以流量50~100ml/min缓慢预冲，浸泡灌流器10~15分钟，目的是排除灌流器内的脱落微颗粒，同时湿润树脂，防止树脂脱水导致血糖升高，对于糖尿病患者，预冲后需额外增加100ml生理盐水冲净残留葡萄糖，监测治疗前血糖。第二步：用含肝素的生理盐水（配置比例：每500ml生理盐水加入肝素10~15mg），总用量1500~2000ml，以流量100~150ml/min预冲，预冲过程中，用手轻轻拍打灌流器及透析器，排出所有气泡，避免气栓形成，预冲全程保留肝素生理盐水浸泡管路与灌流器15~20分钟，让肝素充分覆盖树脂表面，减少凝血风险。第三步：治疗前用100~200ml生理盐水排尽管路内的游离肝素，预冲完成后，夹闭管路两端，保持密闭状态备用。3.预冲质量核查标准：整个管路无空气残留，灌流器无血凝块，出口端无肉眼可见的树脂颗粒流出，若预冲过程中发现灌流器漏出颗粒，立即更换灌流器，禁止使用。（三）上机操作1.常规消毒动静脉内瘘穿刺点，动脉穿刺点距离内瘘吻合口至少3cm以上，静脉穿刺点距离动脉穿刺点至少8cm以上，保证充足的血管路径，避免再循环，穿刺成功后固定穿刺针。2.推注首剂量肝素：全身肝素化剂量，普通肝素按1~1.5mg/kg体重计算，本例患者体重65kg，首剂量给65~97.5mg，追加剂量为每小时10~15mg，若为低分子肝素，按60~80IU/kg体重给药，治疗过程中无需追加；对于有出血倾向的患者，改为低剂量肝素化（首剂量0.5~1mg/kg）或无肝素抗凝，无肝素抗凝时每30分钟用100~200ml生理盐水冲洗管路一次。3.开机引血：初始血流量设置为100~150ml/min，缓慢引血，当血液流经灌流器、透析器到达静脉端后，连接静脉穿刺针，逐渐提高血流量至180~220ml/min，禁止血流量超过250ml/min，原因为：血流量过快会导致血液与树脂吸附接触时间不足，毒素清除率下降；血流量过慢则会增加凝血风险。本次治疗我们设置血流量200ml/min，透析液流量500ml/min，开启超滤，按患者干体重设置超滤量，计时开始灌流治疗。4.灌流治疗2小时后，取下灌流器，接续血液透析继续治疗2小时，完成整个治疗，这里需要明确：中性树脂灌流器的有效吸附时间为2~2.5小时，2小时后吸附位点达到饱和，继续治疗不仅无法增加毒素清除，反而会增加血小板减少、凝血等并发症风险，因此灌流时间严格控制在2小时内，不得随意延长。（四）下机回血操作灌流联合透析下机回血操作与单纯血液透析存在差异，核心注意事项是避免灌流器内毒素回输、避免凝血块进入患者体内：1.治疗结束后，降低血流量至100ml/min，先夹闭灌流器动脉端，打开生理盐水连接管，从动脉管路靠近穿刺针端输注生理盐水回血，将灌流器及管路内的血液缓慢回输至患者体内，回血过程中禁止拍打灌流器，避免吸附的毒素脱落、血凝块进入循环。2.回血完成后，拔除穿刺针，压迫止血，内瘘穿刺点压迫力度以能触及震颤、无出血为宜，压迫时间15~20分钟，告知患者内瘘侧肢体避免用力，观察30分钟无出血方可离开。三、围治疗期护理要点（一）术前护理1.评估护理：除常规生命体征、内瘘评估外，重点评估患者毒素水平、出血风险、过敏史，统计数据显示：血液灌流过敏发生率约为1.2%~3.5%，主要过敏原为树脂包膜、环氧乙烷消毒剂，因此术前必须询问过敏史，对高敏体质患者，术前可预防性给予抗组胺药物。同时需要评估患者凝血功能，血小板计数低于60×10^9/L时，需谨慎选择灌流治疗，必须治疗时采用无肝素抗凝，密切监测血小板变化。2.心理护理：维持性透析患者多数对血液灌流存在陌生感，担心治疗风险、额外费用，研究显示超过40%的患者存在不同程度的焦虑，护理人员需用通俗易懂的语言说明治疗对改善皮肤瘙痒、控制甲状旁腺功能亢进的效果，告知操作的安全性，缓解焦虑情绪，提高治疗依从性。（二）术中护理1.生命体征监测：灌流治疗开始后前30分钟，每15分钟测量一次血压、脉搏、心率、血氧饱和度，30分钟后每30分钟测量一次，记录数值，血液灌流最常见的不良反应为低血压，发生率约为8%~12%，主要原因为：预冲管路容量丢失、毒素清除后渗透压下降、血管扩张，本例患者基础血压142/86mmHg，治疗过程中如果血压下降超过基础血压的20%，或收缩压低于90mmHg，立即减慢血流量，加快生理盐水输注，必要时给予升压药物，若低血压持续不缓解，立即停止治疗。2.抗凝与凝血观察：密切观察静脉压、跨膜压的变化，若静脉压进行性升高，超过200mmHg，跨膜压升高超过150mmHg，提示灌流器可能出现凝血，同时观察灌流器颜色，正常灌流器血液颜色为暗红色，若变为黑紫色，提示凝血，需立即处理；如果已经出现完全凝血，立即停止治疗，更换灌流器，防止血栓进入体内。2022年全国血液净化质控中心统计数据显示，规范预冲、合理抗凝可以将灌流器凝血发生率从12.3%降至2.1%，因此抗凝管理是术中护理的核心，这里需要注意：对于无肝素灌流治疗，必须保证血流量在200ml/min以上，每30分钟冲洗一次，冲洗过程中观察灌流器有没有凝血块形成。3.穿刺部位护理：妥善固定穿刺针，避免患者变换体位时穿刺针脱出，尤其是灌流治疗需要时长2小时，患者容易变换体位，必须每班巡视，观察穿刺部位有没有渗血、血肿，若出现渗血，立即压迫止血，必要时更换穿刺部位。（三）术后护理1.毒素指标监测：治疗后24小时采集血标本，监测血清iPTH、血磷、肌酐、尿素氮变化，本例患者治疗前iPTH1128pg/ml，预期治疗后下降30%~50%，我们会追踪检测结果，评估治疗效果。2.穿刺点护理：指导患者术后24小时内保持穿刺点干燥，避免沾水，内瘘侧肢体避免提举超过5kg的重物，每日监测内瘘震颤，若震颤消失立即就诊。3.不良反应观察：术后观察患者有没有出血倾向，观察皮肤黏膜、牙龈有没有出血，监测血小板计数，血液灌流治疗后血小板会有不同程度的下降，平均下降幅度约10%~30%，多数在24~48小时恢复，若血小板计数低于50×10^9/L，需及时对症处理，必要时输注血小板。4.皮肤瘙痒护理指导：指导患者穿棉质宽松衣物，避免热水烫洗皮肤，不要抓挠，可局部涂抹保湿止痒乳液，控制血磷水平，避免高磷饮食，比如动物内脏、坚果、加工肉制品，坚持每2周做一次血液灌流，维持毒素水平稳定。四、常见并发症识别与处理规范血液灌流治疗并发症发生率约为5.6%~12.8%，规范护理可以早期识别、有效处理，降低不良事件风险，常见并发症如下：（一）过敏反应发生原因：主要为灌流器残留的环氧乙烷消毒剂、树脂材料过敏，也可由肝素过敏诱发，多发生在治疗开始后30分钟内。临床表现：轻度表现为皮肤瘙痒、皮疹、面部潮红、寒战，重度表现为胸闷、呼吸困难、血压下降、过敏性休克，文献报道重度过敏发生率约0.1%~0.3%，但会危及生命，必须紧急处理。处理规范：轻度过敏，立即给予氧气吸入，肌注异丙嗪25mg，静脉推注地塞米松5~10mg，密切观察病情变化，若症状缓解可继续治疗；重度过敏，立即停止治疗，夹闭管路，保持呼吸道通畅，给予肾上腺素1mg皮下注射，快速补液扩容，升压药物维持血压，对症支持治疗。预防措施：术前询问过敏史，预冲充分，排净灌流器内残留的环氧乙烷，高敏体质患者术前预防性给予抗组胺药物和糖皮质激素。（二）低血压发生原因：①预冲过程中容量丢失，尤其是老年患者心血管调节能力差，容易出现低血压；②血液灌流清除中大分子毒素后，血浆渗透压下降，水分转移到组织间隙，导致有效循环容量减少；③过敏反应导致血管扩张；④灌流治疗过程中肝素诱导的低血压。临床表现：头晕、心慌、出汗、恶心，收缩压低于90mmHg，或下降超过基础血压20%，严重者出现晕厥。处理规范：立即减慢血流量至100ml/min以下，床头抬高，快速输注生理盐水200~300ml，5分钟后测量血压，若血压恢复，可逐渐恢复血流量继续治疗；若血压不恢复，给予多巴胺静脉泵入，维持血压在90/60mmHg以上，若持续低血压，停止治疗。预防措施：对于基础血压低于120/70mmHg的患者，术前适当减少干体重超滤量，预冲后补充100~200ml生理盐水，治疗开始后缓慢引血，避免容量快速变化。（三）出血发生原因：①全身肝素化导致凝血时间延长；②血液灌流吸附血小板、凝血因子，导致血小板计数减少、凝血功能异常，统计数据显示治疗后血小板平均下降10%~20%，原有凝血功能障碍患者下降幅度更大；③穿刺点压迫不当。临床表现：穿刺点渗血不止，皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血，严重者出现消化道出血、颅内出血。处理规范：轻度渗血，重新压迫止血，调整肝素用量，监测凝血功能、血小板计数；重度出血，停止治疗，给予鱼精蛋白中和肝素（1mg鱼精蛋白中和1mg普通肝素），必要时输注血小板、凝血因子，对症处理出血灶。预防措施：术前常规检查凝血功能、血小板计数，对于有出血倾向的患者，选择低分子肝素抗凝或无肝素抗凝，术后延长压迫止血时间，术后24小时密切观察出血征象。（四）灌流器凝血发生原因：①抗凝剂量不足；②血流量过低，低于150ml/min；③患者本身处于高凝状态；④预冲不充分，肝素没有覆盖树脂表面。临床表现：静脉压、跨膜压进行性升高，灌流器颜色变深变黑，静脉壶内出现血凝块。处理规范：早期凝血，增加血流量，快速输注生理盐水冲洗，若凝血无法缓解，停止治疗，更换灌流器；完全凝血，禁止回血，防止血凝块进入体内，直接拔除管路。预防措施：规范预冲流程，合理计算抗凝剂量，保证血流量在180~220ml/min，高凝患者适当增加肝素用量，术中密切监测压力变化，早期识别凝血征象。（五）空气栓塞发生原因：预冲不充分，管路内残留空气，上机操作时空气没有排净，回血操作不当，空气进入管路。空气栓塞是严重的致死性并发症，发生率约0.05%~0.1%，但致死率超过50%，必须严格预防。临床表现：患者突然出现胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、发绀，严重者出现意识丧失、休克、死亡。处理规范：立即夹闭管路，让患者取左侧卧位，头低脚高，避免空气进入左心室和脑动脉，给予高流量氧气吸入，有条件者给予高压氧治疗，必要时中心静脉穿刺抽气，对症支持治疗。预防措施：预冲时充分排出所有空气，操作过程中检查管路所有接口，确保连接紧密，回血过程中密切观察，当血液到达静脉壶时立即夹闭管路，避免空气进入患者体内。（六）失衡综合征发生原因：血液灌流快速清除血液中毒素，导致血脑屏障两侧渗透压梯度差，水分进入脑组织，引发脑水肿，多见于毒素水平较高的首次灌流患者。临床表现：头晕、头痛、恶心、呕吐，严重者出现意识障碍、抽搐。处理规范：轻度失衡，减慢血流量，给予高渗葡萄糖或高渗盐水输注，对症缓解症状，严重者停止治