血液净化室核心制度岗位职责考核表

血液净化室核心制度岗位职责考核表考核周期：□月度□季度□年度考核对象：□医师□护士□技师□工勤人员考核总分：100分合格线：85分考核维度考核项考核内容及评分标准分值考核方式扣分说明实得分一、核心制度执行（40分）1.首诊负责制1.首次接诊患者完成病史采集、体格检查、血管通路评估、透析前实验室指标核查，缺失1项扣2分

2.首次治疗前向患者/家属履行知情告知义务，签署《血液净化治疗知情同意书》《血管通路知情同意书》等必备文书，缺1份告知书扣3分，告知内容不完整扣2分

3.首诊医师全程负责患者首次治疗方案制定、不良反应处置、后续治疗路径衔接，未制定个体化方案扣3分，不良反应处置不及时扣5分，未衔接后续治疗扣2分

4.首诊记录24小时内完成，内容包含治疗指征、方案、风险评估及随访要求，记录延迟扣2分，内容不全扣1-3分10查阅病历、现场询问患者、回溯诊疗流程出现首诊推诿导致患者治疗延误的，本项0分，触发不良事件按院规追加处理2.三级查房制度1.住院医师每日查房1次，重点核查患者透析中生命体征、血管通路状态、透析充分性相关症状，记录当日治疗参数调整情况，漏查房1次扣2分，记录不全扣1分

2.主治医师每日至少巡查分管患者1次，每周组织2次重点病例查房，针对透析并发症、通路问题制定干预方案，巡查频次不足扣2分/次，方案不合理扣3分/例

3.主任医师/副主任医师每周查房1次，对疑难病例、长期透析患者年度治疗方案进行审核调整，查房频次不足扣3分，未审核年度方案扣4分

4.查房记录规范，三级医师签字齐全，记录内容可追溯，漏签字扣1分/次，记录与实际不符扣2分/次8查阅查房记录、现场考核医师对分管患者病情知晓度未落实三级查房导致治疗方案错误的，本项0分3.交接班制度1.每班必须进行书面+口头+床边交接，交接内容包含当日在院患者人数、危重患者病情、血管通路特殊情况、设备运行状态、急救物品储备情况，缺一类交接内容扣2分

2.交接班双方共同核对患者身份、治疗参数、透析器/管路型号，核对不一致未纠正的，扣3分/例

3.重点患者（新发心衰、高钾血症、通路血栓、术后首次透析）床边交接，漏床边交接扣3分/例

4.交接班记录签字齐全，无遗漏、涂改，漏签字扣1分/次，涂改不规范扣1分/次7现场查看交接班流程、查阅交接班登记本交接不清导致患者治疗错误的，本项0分4.查对制度1.患者身份查对：治疗前核对姓名、性别、年龄、透析号、身份证号/医保号，漏核对1项扣1分/例

2.治疗参数查对：透析模式、透析时间、超滤量、透析液流量、透析液温度、肝素剂量，参数核对错误未修正的扣5分/例

3.药品耗材查对：透析器、管路、抗凝剂、生理盐水等耗材的型号、有效期、包装完整性，使用过期/不合格耗材的扣5分/例

4.标本查对：采血后核对试管标签与患者信息，送检前核对标本数量、项目，错贴/漏贴标签扣2分/例，标本错送扣3分/例8现场模拟操作考核、回溯不良事件记录、抽查标本送检记录查对失误导致患者透析器错用、参数错误的，本项0分5.消毒隔离制度1.每班治疗结束后对透析机表面、透析单元床单元、物体表面采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，血液污染区域采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，消毒范围不全扣2分/区域，消毒剂浓度错误扣3分

2.透析用水每月监测细菌总数（≤100CFU/ml）、内毒素（≤0.25EU/ml），每3个月监测化学污染物，记录完整，监测频次不足扣3分/次，指标超标未整改扣5分

3.透析液每批次监测细菌总数（≤100CFU/ml）、内毒素（≤0.5EU/ml），浓缩液配制记录齐全，无监测记录扣4分，配制记录不全扣2分

4.工作人员手卫生依从率100%，每季度监测手卫生合格率≥95%，依从率每低5%扣2分，合格率不达标扣3分

5.医疗废物分类规范，锐器放入锐器盒，感染性废物标识清楚，混放扣2分/次，标识不清扣1分/次7查阅消毒记录、环境卫生学监测报告、现场查看消毒操作发生院感暴发事件的，本项0分，按院感规定追责二、岗位职责履行（35分）1.医师岗位职责1.每月对分管患者进行透析充分性评估，指标包含Kt/V≥1.2、URR≥65%、血红蛋白≥110g/L、血钙2.1-2.5mmol/L、血磷1.13-1.78mmol/L、iPTH150-600pg/ml，达标率≥90%，每低5%扣2分

2.负责血管通路的建立与维护，动静脉内瘘术后6-8周评估成熟度，长期导管每月评估功能，通路并发症（血栓、狭窄、感染）24小时内处置，评估延迟扣2分/例，处置不及时扣3分/例

3.透析中不良反应（低血压、肌肉痉挛、过敏反应、失衡综合征）处置及时率100%，处置流程规范，记录完整，处置不及时扣4分/次，无记录扣2分/次

4.每月组织患者健康教育，内容包含饮食管理、通路护理、并发症预防，频次不足扣2分，内容不实用扣1分

5.按要求完成医疗文书书写，病历书写合格率100%，每份不合格病历扣2分12查阅患者透析充分性统计报表、病历记录、不良反应登记本、健康教育签到表因医师评估失误导致患者严重并发症的，本项0分2.护士岗位职责1.透析前准备：开机自检完成设备参数核查，预充管路排气彻底，准备患者用物，准备不全扣1分/例，管路排气不充分扣2分/例

2.穿刺操作规范：动静脉内瘘穿刺执行无菌操作，一次性穿刺成功率≥95%，每低2%扣1分，穿刺后妥善固定，脱针/渗血发生率≤1%，每高0.5%扣2分

3.透析中巡视：每30分钟测量生命体征1次，记录超滤量、静脉压、跨膜压等参数，巡视间隔超时扣1分/次，参数记录错误扣1分/次

4.透析结束操作：生理盐水回血规范，无空气栓塞、凝血风险，穿刺点压迫止血力度适宜，无血肿发生，回血操作不规范扣3分/次，血肿形成扣2分/例

5.血管通路护理：内瘘患者每次治疗前评估震颤、杂音，导管患者换药严格无菌操作，出口处无红肿、渗液，评估遗漏扣1分/例，换药不规范扣2分/例

6.急救物品管理：急救车、除颤仪、负压吸引器每周核查，物品完好率100%，物品缺失/过期扣3分/次，无核查记录扣2分/次12现场操作考核、查阅护理记录、患者满意度调查、急救物品核查记录因操作失误导致患者空气栓塞、大出血的，本项0分3.技师岗位职责1.设备日常维护：每日透析机开机前自检、治疗后消毒，每周对设备内部管路、滤网进行清洁，设备完好率≥98%，每台故障设备未及时修复扣2分，无维护记录扣1分/次

2.水处理系统维护：每日监测水压、电导率、余氯（≤0.1mg/L），记录完整，余氯超标未及时处置扣5分，无监测记录扣3分

3.耗材管理：建立透析器、管路、穿刺针等耗材出入库台账，效期预警机制完善，无过期耗材，台账不全扣2分，发现过期耗材扣5分

4.故障应急处置：透析过程中设备报警3分钟内到场处置，常见故障（静脉压高、漏血报警、空气报警）10分钟内解决，响应超时扣2分/次，故障处置不及时导致治疗中断扣4分/次

5.计量管理：透析机、压力表、秤等计量设备按周期检定，合格率100%，未按时检定扣3分/台，检定不合格未停用扣4分/台7查阅设备维护记录、水处理监测记录、耗材台账、故障处置登记本因设备维护不当导致患者治疗中断、透析用水不合格的，本项0分4.工勤人员岗位职责1.环境清洁：每日治疗前、治疗后对地面、公共区域进行清洁消毒，每周进行1次大扫除，环境清洁不合格扣2分/区域

2.物品转运：医疗废物每日按规定路线转运至暂存点，标本按要求送检，无遗漏、无破损，转运延迟扣1分/次，标本/废物破损漏液扣3分/次

3.物资保障：补充一次性耗材、清洁用品，无缺项，物资短缺未及时上报扣2分/次

4.患者协助：行动不便患者上下床、转运，无跌倒、坠床事件，协助不到位导致患者跌倒扣4分/次4现场查看环境、查阅转运记录、不良事件登记本因工作失误导致患者跌倒、医疗废物泄漏的，本项0分三、安全管理与应急处置（15分）1.不良事件管理1.不良事件（透析反应、通路并发症、设备故障、院感事件）上报率100%，漏报1次扣3分，瞒报1次扣5分

2.不良事件发生后72小时内完成根因分析，制定整改措施，整改落实率100%，未分析扣2分/次，整改不到位扣3分/次

3.每季度组织不良事件培训，全员知晓同类事件预防措施，培训覆盖率100%，覆盖率不足扣2分5查阅不良事件上报系统、整改记录、培训签到表瞒报重大不良事件的，本项0分2.应急预案掌握1.全员掌握透析中低血压、心律失常、心跳骤停处置流程，考核合格率100%，1人不合格扣2分

2.全员掌握停水、停电、设备故障、火灾应急处置流程，每年组织4次应急演练，演练频次不足扣2分/次，演练后无总结改进扣2分

3.透析器破膜、溶血、空气栓塞应急处置流程知晓率100%，现场提问1人不知晓扣3分6现场提问、应急演练考核、查阅演练记录应急处置不当导致患者损害的，本项0分3.传染病管理1.乙肝、丙肝、艾滋、梅毒患者分区分机透析，标识清楚，混区透析扣5分/例

2.传染病患者专用设备、用物单独消毒，消毒记录齐全，消毒不规范扣3分/次，无记录扣2分

3.工作人员每年进行传染病筛查，新入职人员上岗前筛查，筛查率100%，漏筛1人扣2分4现场查看分区情况、消毒记录、工作人员体检报告出现传染病交叉感染的，本项0分四、服务质量与学习培训（10分）1.患者满意度1.每月患者满意度调查得分≥95分，每低1分扣1分

2.患者投诉处理率100%，投诉整改满意率≥90%，未及时处理投诉扣3分/次，整改不满意扣2分/次

3.无责任性投诉（服务态度恶劣、推诿患者），发生1次扣4分4查阅满意度调查问卷、投诉处理记录发生重大责任性投诉造成不良影响的，本项0分2.业务学习与培训1.每月组织2次业务学习，内容包含核心制度、操作规范、新进展，学习记录齐全，频次不足扣2分/次，记录不全扣1分/次

2.每年完成继续教育学分：医师≥25分、护士≥25分、技师≥20分，学分不达标扣3分/人

3.新入职人员岗前培训≥40学时，考核合格后方可独立上岗，未培训上岗扣4分/人，考核不合格上岗扣3分/人4查阅学习记录、学分证书、岗前培训档案3.质量持续改进1.每季度开展质量控制分析会，针对透析充分性、通路并发症、院感指标等问题制定改进措施，改进有效率≥80%，未召开质控会扣3分，改进无效扣2分/项

2.质量指标达标情况：透析充分性达标率≥90%、内瘘1年通畅率≥85%、院感发生率≤0.5%，每低5%扣1分2查阅质控分析报告、质量指标统计报表加分项（最高加10分）——1.发表血液净化相关学术论文，SCI论文加5分/篇，核心期刊加3分/篇，普刊加1分/篇

2.获得院级及以上技术奖项、荣誉称号，院级加2分/项，市级加3分/项，省级及以上加5分/项

3.参与应急支援、重大公共卫生事件保障，加2-5分/次

4.提出质量改进建议落地有效，加1-3分/项10核查相关证明材料加分项累计不超过10分否决项——1.发生一级、二级医疗事故负主要责任的，考核直接判定为不合格

2.出现套取医保基金、收受回扣等违规违纪行为的，考核直接判定为不合格

3.发生重大院感事件、造成3人及以上患者损