血液透析护理操作手册

血液透析护理操作手册一、血液透析操作前准备（一）环境准备透析治疗室需提前30分钟开启空气消毒机，空气消毒机的循环风量需≥房间体积的8倍/小时，消毒后室内空气菌落总数需≤4cfu/（5min·直径9cm平皿），物体表面菌落总数≤10cfu/cm²。治疗区域桌面、透析机表面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，若有血液污染需立即采用2000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒30分钟后擦拭。室温维持在22-24℃，相对湿度50%-60%，治疗过程中减少人员走动，禁止非必要人员进入透析区域。（二）物品准备1.透析器及管路：根据患者体重、残余肾功能、透析频率选择透析器膜面积，体重<50kg选择1.2-1.4m²膜面积，50-70kg选择1.4-1.6m²，体重>70kg选择1.6-1.8m²，首次透析患者、过敏体质患者优先选择生物相容性好的合成膜透析器。检查透析器及管路包装完整性、有效期，有无破损、潮湿。2.透析液：浓缩A液、B液在有效期内，B液开封后使用时间不超过24小时，中心供液系统每日治疗结束后对供液管路进行消毒，每周检测透析液电解质浓度，钾离子2.0-4.0mmol/L、钠离子135-145mmol/L、钙离子1.25-1.75mmol/L、镁离子0.5-0.75mmol/L、碳酸氢根30-40mmol/L，透析液细菌总数≤100cfu/ml，内毒素≤0.25EU/ml，每3个月检测1次。3.穿刺及护理用物：一次性穿刺针（16-17G，根据患者血流量需求选择，常规透析血流量200-300ml/min选用16G穿刺针）、无菌穿刺包、碘伏（有效碘浓度0.5%）、75%酒精、无菌棉球、止血带、胶布、10ml/20ml注射器、生理盐水、肝素生理盐水溶液（生理盐水500ml+肝素12500U，用于管路预冲）、抗凝剂（普通肝素、低分子肝素、枸橼酸钠，根据患者凝血状态选择）、急救药品（肾上腺素、多巴胺、阿托品、地塞米松、50%葡萄糖注射液等）、抢救设备（除颤仪、吸氧装置、负压吸引器），所有物品均在有效期内，包装完好。（三）患者评估1.病史及体征评估：测量患者体重，计算干体重误差控制在±0.5kg以内，询问患者本次透析间期体重增长情况，体重增长不超过干体重的5%，若超过5%需延长透析时间、降低超滤率，超滤率≤13ml/（kg·h）以减少透析相关并发症。测量体温、脉搏、呼吸、血压，收缩压≥180mmHg或≤90mmHg需先调整血压再进行透析。询问患者有无出血倾向、抗凝剂使用史、药物过敏史，有无心功能不全、糖尿病等基础疾病，了解患者上次透析后有无不适症状。2.血管通路评估自体动静脉内瘘：触诊内瘘震颤强度，听诊血管杂音是否清晰，判断有无血栓、狭窄、感染、动脉瘤等并发症，检查穿刺部位皮肤有无红肿、渗液、硬结，避免在血管瘤、狭窄处、距吻合口<3cm处穿刺，两次穿刺点间距≥2cm，采用绳梯式穿刺法，避免定点穿刺导致血管壁损伤。中心静脉导管：检查导管出口处有无红肿、渗血、渗液、脓性分泌物，固定缝线是否完好，打开导管肝素帽后回抽，确认导管通畅，动脉端抽出血流速度≥150ml/min，静脉端回抽通畅，每次抽吸管腔封管液2-3ml弃去，若回抽不畅禁止暴力推注，排查导管位置不当、血栓形成等原因。3.实验室指标评估：查看患者最近1次的血常规、肾功能、电解质、凝血功能、甲状旁腺激素等结果，血红蛋白维持在110-120g/L，透前血尿素氮≥15mmol/L，透后尿素氮下降率≥65%，血钾透前控制在4.0-5.5mmol/L，避免高钾血症导致心律失常。（四）操作人员准备操作人员按照二级防护要求着装，穿戴工作帽、医用外科口罩、隔离衣、无菌手套，洗手采用七步洗手法，洗手时间≥15秒，手套若有破损立即更换，操作前核对患者姓名、性别、年龄、透析号、透析方案，双人核对无误后方可开始操作。二、血液透析管路安装与预冲（一）管路安装打开透析机电源，进行设备自检，自检通过后按照机器标识依次安装动脉管路、透析器、静脉管路，动脉管路依次连接动脉壶、肝素泵接口、透析器动脉端，透析器静脉端连接静脉壶、静脉压传感器、空气探测器，确保管路各接口连接紧密，无松动，透析器膜外口连接透析液管路，排尽管路及透析器内的空气。（二）管路预冲1.预冲总量≥1000ml肝素生理盐水，预冲速度初始为100ml/min，排尽管路内大颗粒空气后将预冲速度调至200-300ml/min，同时轻轻拍打透析器，使透析膜充分湿化，排出膜内微小气泡，预冲过程中关闭动脉壶、静脉壶排气口，避免空气进入。2.预冲结束后将动脉管路、静脉管路连接形成闭环，设置循环速度100ml/min，循环15-20分钟，使肝素充分吸附在透析膜表面，减少透析过程中凝血风险。循环结束后放掉预冲液，再次检查管路内有无气泡、各接口是否严密。三、血管通路穿刺与连接（一）自体动静脉内瘘穿刺1.止血带绑扎在穿刺点上方10-15cm处，松紧度以能插入1指为宜，绑扎时间≤2分钟，避免长时间绑扎导致血管损伤。2.穿刺部位采用碘伏螺旋式消毒，消毒范围直径≥10cm，消毒2次，待干时间≥30秒，避免消毒液未干进入血管导致刺激。3.穿刺时采用20-30°角进针，见回血后压低角度再进针0.5-1cm，确保针尖斜面完全进入血管内，先穿刺静脉端，再穿刺动脉端，动脉端穿刺点距吻合口≥3cm，穿刺方向可朝吻合口或离心方向，静脉端穿刺方向朝向心脏，避免动脉、静脉穿刺点过近导致血液再循环，再循环率≤5%。4.穿刺成功后用无菌棉球按压穿刺点，用胶布妥善固定穿刺针，针柄下方垫无菌棉球避免压迫皮肤，止血带松开后观察穿刺部位有无渗血、血肿，确认血流通畅。（二）中心静脉导管连接1.导管出口处用碘伏消毒，消毒范围直径≥15cm，包括导管体外段，消毒2次待干。2.分别打开动脉、静脉导管肝素帽，用碘伏消毒导管口3次，每次擦拭时间≥15秒，用注射器分别回抽动脉、静脉管腔内的封管液2-3ml，确认无血栓、血流通畅后，将动脉管路与导管动脉端连接，静脉管路与导管静脉端连接，拧紧密闭。3.若导管回抽不畅，可让患者改变体位、咳嗽，若仍不通畅，采用尿激酶溶栓，剂量为5000U/ml尿激酶溶液注入管腔，保留30分钟后回抽，若溶栓失败需排查导管位置，必要时更换导管。（三）透析初始参数设置1.血流量：初始设置为100-150ml/min，患者无不适症状后5-10分钟内逐渐调至目标血流量，常规维持性透析血流量为200-300ml/min，高通量透析血流量≥250ml/min，避免血流量过低导致透析不充分。2.透析液流量：常规设置为500ml/min，高通量透析可设置为800ml/min，透析液温度设置为36.5-37.5℃，患者有畏寒症状可适当调高至37.5-38℃，有高热症状可调低至36-36.5℃。3.超滤量：根据患者透前体重与干体重的差值设置超滤总量，超滤率初始设置为0.5ml/（kg·h），逐渐增加至目标超滤率，最高不超过13ml/（kg·h）。4.抗凝剂使用普通肝素：首剂量0.3-0.5mg/kg，透析前10分钟从动脉端注入，维持剂量5-15mg/h，透析结束前30-60分钟停用，监测活化部分凝血活酶时间（APTT），维持在基础值的1.5-2倍。低分子肝素：分子量4000-6000D，首剂量4000-6000U，透析前一次性从动脉端注入，无需维持剂量，适用于出血风险低的患者，监测抗Xa因子活性维持在0.4-0.8U/ml。枸橼酸钠抗凝：适用于有出血倾向、肝素过敏的患者，4%枸橼酸钠从动脉端输入，速度为血流量的2.5%-3%，静脉端补充10%葡萄糖酸钙，速度为枸橼酸钠输入速度的1/6-1/5，监测游离钙离子浓度维持在1.0-1.2mmol/L，避免低钙血症。四、透析过程中监测与护理（一）生命体征监测每30分钟测量1次血压、脉搏、呼吸，每小时测量1次体温，危重患者每15分钟测量1次。若患者出现收缩压<90mmHg，伴随头晕、心慌、出汗、恶心等症状，提示低血压，立即将超滤率降至0，给予患者头低脚高位，快速静脉输入生理盐水100-200ml，若症状无缓解，给予50%葡萄糖注射液60-100ml静脉注射，必要时使用升压药物，待血压恢复后调整超滤量。若患者血压≥180/100mmHg，可舌下含服硝苯地平缓释片，调整超滤量，若血压持续升高需遵医嘱静脉使用降压药物，避免脑出血。（二）透析参数监测1.压力监测：实时监测动脉压、静脉压、跨膜压。动脉压正常范围为-200至-50mmHg，若动脉压<-250mmHg，提示动脉端血流不足，需检查穿刺针是否移位、内瘘是否痉挛，调整穿刺针位置，适当降低血流量。静脉压正常范围为50-150mmHg，若静脉压>200mmHg，提示静脉回流受阻，排查静脉穿刺针是否脱出、静脉管路是否扭曲、静脉壶是否凝血，及时处理。跨膜压正常范围为0-300mmHg，若跨膜压>350mmHg，提示透析器凝血、超滤率过高，需冲洗管路观察凝血情况，必要时更换透析器，降低超滤率。2.空气监测：确保静脉管路空气探测器灵敏有效，若管路内出现气泡，立即停止血泵，夹闭静脉管路，排出气泡，排查空气进入原因，避免空气栓塞。3.透析液监测：每小时检查透析液浓度、温度是否正常，若透析液电导度异常（正常范围13.5-14.5ms/cm），立即停止透析，排查浓缩液是否配置错误、供液管路是否堵塞。（三）血管通路护理1.内瘘侧肢体避免受压、弯曲，禁止在内瘘侧肢体测量血压、输液、采血，每小时观察内瘘穿刺部位有无渗血、血肿，若出现渗血，用无菌棉球按压穿刺点，力度以不阻断血流、不渗血为宜，避免按压过重导致内瘘闭塞。若出现血肿，立即用冰袋冷敷，24小时后热敷，促进血肿吸收。2.中心静脉导管患者避免剧烈活动，防止导管脱出，每小时观察导管出口处有无渗血、渗液，若敷料潮湿立即更换，更换敷料时采用顺导管方向撕除旧敷料，避免牵拉导管，消毒范围≥15cm，用无菌透明敷料妥善固定。（四）常见急性并发症处理1.肌肉痉挛：多发生在透析中后期，常见于下肢、腹部，与超滤过快、低钠血症有关。立即停止超滤，静脉输入生理盐水100-200ml，或10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，局部按摩、热敷缓解痉挛。2.失衡综合征：多见于首次透析、透析间期毒素水平过高的患者，表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁，严重者出现抽搐、昏迷。轻者给予50%葡萄糖注射液40-60ml静脉注射，降低血流量，减慢毒素清除速度；重者立即停止透析，给予甘露醇脱水降颅压，对症处理。3.过敏反应：多发生在透析开始后30分钟内，表现为皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、呼吸困难。立即停止透析，夹闭管路，丢弃管路及透析器内血液，给予地塞米松5-10mg静脉注射，氧气吸入，严重者给予肾上腺素0.5mg皮下注射，抗休克治疗。4.心律失常：多与电解质紊乱、低血压有关，常见为室性早搏、房颤。立即停止超滤，测量血钾，若血钾>6.5mmol/L，给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，5%碳酸氢钠125ml静脉滴注，胰岛素6U加入50%葡萄糖注射液40ml静脉注射，纠正高钾血症，遵医嘱使用抗心律失常药物。五、血液透析结束操作（一）回血操作1.透析结束前5-10分钟停止肝素泵，将超滤率降至0，血流量调至100-150ml/min。2.密闭式回血法：夹闭动脉管路，打开动脉端生理盐水管路，用生理盐水冲洗动脉管路，当生理盐水冲洗至透析器动脉端时，将透析器翻转，静脉端朝上，继续冲洗，直至静脉管路内液体变为透明，无血液残留，冲洗生理盐水总量为150-200ml，避免回血过多增加患者容量负荷。3.回血过程中禁止用手挤压透析器及管路，避免将血栓挤入患者体内，密切观察静脉压变化，若静脉压升高，排查管路是否堵塞，禁止暴力推注生理盐水。（二）血管通路处理1.自体动静脉内瘘：回血结束后，用无菌棉球按压穿刺点，按压位置为血管进针点而非皮肤进针点，按压时间为10-15分钟，力度以不出血、仍能触及内瘘震颤为宜，按压结束后用弹力绷带包扎，包扎时间≤2小时，告知患者24小时内穿刺部位避免沾水，避免剧烈活动，若出现渗血、震颤消失立即就诊。2.中心静脉导管：回血结束后，用生理盐水分别冲洗动脉、静脉管腔，每腔冲管量≥10ml，然后注入封管液，封管液量根据管腔容量确定，普通肝素封管液浓度为1000-5000U/ml，高凝患者可适当提高浓度，封管时采用脉冲式推注，推注至剩余0.5ml封管液时边推边夹闭导管夹，确保管腔内充满封管液，避免血液反流形成血栓，拧紧肝素帽，用无菌纱布包裹固定。（三）患者指导测量患者透后体重，计算实际超滤量，与预设超滤量误差≤0.2kg。告知患者透析间期体重增长不超过干体重的5%，每日盐摄入量≤3g，避免摄入高钾食物（香蕉、橘子、香菇、紫菜等），控制水分摄入，每日饮水量为前一日尿量+500ml。指导患者每日自检内瘘震颤3次，每次1分钟，若震颤减弱、消失立即就医。按时服用降压药、纠正贫血药物、磷结合剂等，定期复查血常规、肾功能、电解质、甲状旁腺激素，每3个月复查1次透析充分性。（四）物品处置1.透析管路及透析器放入医疗废物桶，损伤性废物（穿刺针、注射器针头）放入锐器盒，锐器盒装载量不超过3/4，密封后标识清楚，按照医疗废物处理规范转运。2.透析机表面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，若有血液污染采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，拆除透析液管路，对透析机内部管路进行热消毒或化学消毒，消毒程序符合设备说明书要求。3.治疗室物体表面、地面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，开启空气消毒机消毒30分钟，记录消毒时间、操作人员。六、特殊情况处理规范（一）透析器凝血处理若透析器颜色变深、静脉压升高