荨麻疹的住院病历范文

荨麻疹的住院病历范文一般项目姓名：张XX性别：女年龄：32岁民族：汉族婚姻：已婚职业：公司职员籍贯：山东省济南市现住址：济南市历下区文化东路XX小区12号楼3单元501室联系方式：135XXXX8976联系人：李XX（患者丈夫）联系人电话：138XXXX2456入院日期：2024年3月12日10:15记录日期：2024年3月12日18:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉全身反复起风团伴瘙痒14天，加重伴呼吸困难、腹痛2天。现病史患者14天前（2024年2月27日）食用自制芒果酸奶后，次日晨起出现双侧前臂散在红色风团，直径约0.5-1.5cm，伴剧烈瘙痒，无发热、腹痛、呼吸困难，自行口服“氯雷他定片10mg”后风团约6小时内消退，瘙痒缓解，未行进一步检查及治疗。后续患者未严格规避可疑过敏原，每周发作2-3次，风团逐渐蔓延至躯干、四肢，每次发作持续时间1-12小时不等，消退后不留色素沉着及瘢痕，瘙痒症状影响夜间睡眠，每日口服氯雷他定后症状可部分缓解。3天前（2024年3月9日）患者在外就餐进食海鲜火锅后，症状明显加重，全身泛发红色及苍白色风团，融合成片状，最大直径约12cm，瘙痒持续存在难以忍受，口服氯雷他定及炉甘石洗剂外用后症状无明显缓解。2天前（2024年3月10日）患者出现咽部异物感、轻度呼吸困难，活动后加重，同时伴脐周阵发性绞痛，恶心，未呕吐，排便1次，稀便，无黏液脓血，遂于我院急诊就诊。急诊查体：BP128/76mmHg，全身泛发充血性风团，咽部充血水肿，心率92次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度96%（未吸氧），腹软，脐周压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。急查血常规：白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比72%，嗜酸性粒细胞计数0.8×10^9/L，嗜酸性粒细胞百分比7.1%，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数215×10^9/L；凝血功能：凝血酶原时间12.1秒，国际标准化比值1.02，D-二聚体0.3mg/LFEU（正常范围）；血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐68μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，葡萄糖5.1mmol/L，血钾4.3mmol/L，血钠140mmol/L；心电图：窦性心律，大致正常心电图。急诊给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注、维生素C注射液2g静脉滴注、葡萄糖酸钙注射液1g静脉推注，肌肉注射盐酸异丙嗪25mg，治疗后患者呼吸困难缓解，腹痛减轻，风团部分消退，嘱患者口服泼尼松片10mgtid、依巴斯汀20mgqd治疗，建议住院进一步排查诱因，患者当日回家后，次日再次出现呼吸困难加重，风团遍布全身，瘙痒无法入睡，腹痛发作频率增加，每日4-5次，每次持续约10-15分钟，遂今日来我院，以“急性荨麻疹，血管性水肿”收入我科病房。患者自发病以来，精神焦虑，睡眠差，食欲减退，小便正常，大便如上述，体重近期无明显变化，无关节疼痛、脱发、口腔溃疡，无发热、咳嗽、咳痰，无肉眼血尿、泡沫尿。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认乙型病毒性肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史（本次发病前明确芒果接触后发作，考虑可疑过敏），预防接种史随当地计划进行。个人史生于原籍，无外地长期旅居史，无疫区接触史，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，近期无旅游史，发病前1周更换新品牌沐浴露，无其他环境变化，否认进食特殊不新鲜食物，月经规律，末次月经2024年3月1日，经量正常，无痛经。婚姻生育史26岁结婚，配偶身体健康，孕1产1，女儿6岁，身体健康，夫妻关系和睦，家庭无特殊变故。家族史父亲患有过敏性鼻炎，母亲体健，否认家族中有类似皮肤病病史，否认遗传性疾病病史，无肿瘤家族史。体格检查T36.7℃P88次/分R20次/分BP126/74mmHgSPO297%（未吸氧）体重56kg身高162cmBMI21.4kg/m²一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神欠佳，言语清晰，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤可见泛发性红色及苍白色风团，头面部、躯干、四肢弥漫分布，部分风团融合成大片状，边界清楚，形态不规则，皮肤划痕征阳性，风团表面无破溃、渗出，部分区域因搔抓可见抓痕及血痂，无色素沉着，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻外观无异常，鼻道通畅，无异常分泌物，外耳道通畅，咽部充血，软腭、悬雍垂轻度水肿，扁桃体无肿大，口腔黏膜无溃疡。颈部：柔软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无哮鸣音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部：腹平软，脐周轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，音调正常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，双下肢无水肿，关节无红肿、压痛，活动正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，肛门直肠及外生殖器未查。辅助检查（2024-03-11，我院急诊）1.血常规：白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比72%，嗜酸性粒细胞计数0.8×10^9/L，嗜酸性粒细胞百分比7.1%，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白123g/L，血小板计数215×10^9/L；2.凝血功能+D-二聚体：未见异常；3.血生化：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；4.心电图：窦性心律，大致正常心电图。初步诊断1.急性荨麻疹伴呼吸道、消化道黏膜受累2.血管性水肿诊断依据1.病史：青年女性，急性起病，发病前有明确芒果、海鲜等可疑致敏原暴露史，以全身反复泛发风团伴剧烈瘙痒为主要表现，近期加重后出现呼吸道、消化道黏膜受累症状，表现为呼吸困难、咽部异物感、脐周阵发性腹痛。2.体格检查：全身泛发形态不一、大小不等的红色及苍白色风团，部分融合成片，皮肤划痕征阳性，咽部充血，软腭悬雍垂轻度水肿，脐周轻度压痛，无其他阳性体征。3.辅助检查：血常规提示嗜酸性粒细胞升高，符合过敏性疾病改变，肝肾功能、凝血功能无异常，排除其他系统器质性病变。鉴别诊断1.荨麻疹性血管炎：该病风团持续时间多超过24小时，消退后留有色素沉着或脱屑，常伴低补体血症、关节痛、发热，病理提示血管炎改变。本例患者风团发作后24小时内可消退，消退后无色素沉着，无发热、关节痛，暂不支持，可进一步检测补体及行皮肤组织病理检查排除。2.麻疹：麻疹为病毒感染性疾病，除皮疹外，常伴发热、咳嗽、流涕、结膜充血等上呼吸道症状，皮疹为弥漫性斑丘疹，出疹顺序有特点，持续3-5天出齐后逐渐消退，与本例患者风团速起速消、无感染中毒症状不符，可排除。3.急腹症：患者有腹痛症状，需与急性阑尾炎、急性胆囊炎鉴别。该类疾病腹痛多为持续性，伴反跳痛、肌紧张，血常规中性粒细胞显著升高，可有发热，本例患者腹痛为阵发性绞痛，脐周为主，仅有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，不符合急腹症表现，结合腹部查体无异常，可进一步行腹部超声排除。4.遗传性血管性水肿：该病为常染色体遗传性疾病，多有家族史，表现为反复发作的皮肤黏膜水肿，风团不明显，常累及呼吸道、消化道，发作时补体C4降低，C1酯酶抑制物水平降低。本例患者无家族史，以风团伴瘙痒为主要表现，不符合，可进一步检测补体排除。诊疗计划1.完善相关检查：进一步完善血清总IgE、特异性过敏原IgE检测、补体C3/C4、C1酯酶抑制物、血沉、C反应蛋白、病毒全套（EB病毒、柯萨奇病毒）、幽门螺杆菌抗体检测、腹部超声、胸片，明确诱因，排除合并疾病及鉴别诊断相关疾病。2.治疗方案：（1）一般治疗：规避可疑致敏原（芒果、海鲜、新品牌沐浴露），清淡饮食，避免辛辣刺激食物，避免热水烫洗及搔抓皮肤，监测生命体征、血氧饱和度及呼吸困难、腹痛症状变化，做好过敏性休克急救准备。（2）抗过敏抗炎治疗：给予第二代非镇静H1抗组胺药物，依巴斯汀片20mg口服每日1次，联合氯雷他定片10mg口服每晚1次，增强抗过敏效果；给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注每日1次，控制黏膜水肿及严重炎症反应；给予维生素C注射液2g+10%葡萄糖注射液250ml静脉滴注每日1次，葡萄糖酸钙注射液1g静脉推注每日1次，降低血管通透性；炉甘石洗剂外用每日3次，对症止痒。（3）对症支持治疗：腹痛明显时可给予山莨菪碱10mg肌肉注射解痉止痛，若出现呼吸困难加重、喉头水肿进展，立即给予肾上腺素肌肉注射，必要时行气管切开，做好急救准备。3.待诱因明确后，调整治疗方案，指导患者长期规避过敏原，评估病情，病情稳定后安排出院，随访。病程记录2024-03-1218:30首次病程记录患者入院后，生命体征平稳：T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP126/74mmHg，SPO297%（未吸氧），查体同前，全身泛发风团，咽部轻度水肿，双肺呼吸音清，无哮鸣音，脐周轻度压痛。已完善相关检查开具医嘱，给予依巴斯汀、氯雷他定联合抗组胺，甲泼尼龙静滴抗炎，维生素C、葡萄糖酸钙改善血管通透性，炉甘石外用止痒，已告知患者及家属病情：患者目前急性荨麻疹累及呼吸道、消化道黏膜，存在喉头水肿进展、窒息、过敏性休克风险，需密切监测症状变化，患者及家属表示知情理解，配合治疗。2024-03-1309:00上级医师查房记录主治医师张XX查房：患者入院后夜间睡眠较前改善，仍有全身轻度瘙痒，偶发脐周疼痛，无呼吸困难加重，未再出现新发大片风团，昨日排便1次，成形便，小便正常。查体：生命体征平稳，SPO298%，原有风团大部分消退，仅四肢散在少量小风团，咽部水肿较前明显消退，双肺呼吸音清，腹软，脐周无明显压痛。查看辅助检查回报：1.血清总IgE：1260IU/ml（正常<100IU/ml），明显升高；2.特异性过敏原IgE：户尘螨0.2IU/ml（分级1），芒果3.2IU/ml（分级3），虾蟹2.8IU/ml（分级3），梧桐花粉0.1IU/ml（分级1），其余过敏原阴性，提示芒果、虾蟹强过敏；3.补体C3：1.2g/L（正常0.9-1.8g/L），补体C4：0.25g/L（正常0.1-0.4g/L），C1酯酶抑制物：0.28g/L（正常0.21-0.39g/L），均正常；4.血沉：8mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白：5.2mg/L（正常<10mg/L），正常；5.幽门螺杆菌抗体：阴性；EB病毒IgM、柯萨奇病毒IgM均阴性；6.胸部X线片：双肺野清晰，未见异常；7.腹部超声：肝胆胰脾双肾未见异常，腹腔无积液，肠系膜淋巴结无肿大。主治医师查房指示：1.诊断明确：结合病史、体征、辅助检查，明确诊断为急性荨麻疹伴呼吸道消化道黏膜受累、血管性水肿，补体检查正常，排除遗传性血管性水肿、荨麻疹性血管炎，腹部超声排除急腹症，诊断明确。2.诱因分析：患者明确进食芒果后首次发病，后续进食海鲜加重，过敏原检测提示芒果、虾蟹特异性IgE强阳性，考虑诱因为食物过敏，明确致敏原，后续需严格规避。3.治疗方案调整：目前患者症状缓解明显，可维持当前治疗方案，继续甲泼尼龙40mg静滴每日1次，联合抗组胺药物治疗，观察症状变化，若24小时内无新发大片风团，黏膜症状完全缓解，可逐渐减量甲泼尼龙，避免突然停药导致症状反跳。4.告知患者：治疗期间清淡饮食，避免搔抓，若出现呼吸困难、腹痛加重及时告知医护，已将上述意见告知患者及家属，遵嘱执行。2024-03-1408:30病程记录患者入院第2天，昨日未再新发风团，瘙痒症状明显缓解，仅偶有局部轻度瘙痒，不影响睡眠，无呼吸困难，无腹痛，食欲恢复正常，大小便正常。查体：生命体征平稳，全身风团完全消退，仅四肢残留少量搔抓后色素沉着，皮肤划痕征转为弱阳性，咽部无充血水肿，双肺呼吸音清，腹软，无压痛，肠鸣音正常。患者症状缓解明显，按照上级医师指示，将甲泼尼龙琥珀酸钠减量至20mg静滴每日1次，其余治疗维持不变，继续观察病情变化。2024-03-1509:00病程记录入院第3天，患者无瘙痒，无呼吸困难，无腹痛，无不适主诉，精神、睡眠、饮食均恢复正常，大小便正常。查体：全身皮肤未见新发风团，皮肤划痕征阴性，咽部无水肿，腹部无压痛，生命体征平稳。目前患者症状完全缓解，黏膜受累恢复，将甲泼尼龙琥珀酸钠改为口服泼尼松片15mg晨起顿服，停用静脉用药，嘱患者适当多饮水，清淡饮食，继续维持抗组胺药物治疗。2024-03-1608:30病程记录入院第4天，患者无任何不适，未再出现风团及瘙痒，无呼吸困难、腹痛。查体：全身皮肤正常，未见风团，各系统查体无异常。今日完善病史复核，患者发病前除食物因素外，无感染、药物因素，无自身免疫病相关症状，查体无关节痛、发热，辅助检查血沉、C反应蛋白正常，排除感染诱发及自身免疫相关性荨麻疹，目前病情稳定，可逐渐调整口服激素剂量，泼尼松减量至10mg晨起顿服，继续维持依巴斯汀20mgqd、氯雷他定10mgqn治疗，告知患者出院后注意事项，明日可安排出院。2024-03-1709:00出院小结患者张XX，女，32岁，因“全身反复起风团伴瘙痒14天，加重伴呼吸困难、腹痛2天”入院，住院5天，入院后明确诊断为急性荨麻疹伴呼吸道消化道黏膜受累、血管性水肿，完善检查明确