创伤急救的四项技术-止血、包扎、固定、搬运

创伤急救的四项技术-止血、包扎、固定、搬运创伤急救四项核心技术为止血、包扎、固定、搬运，是院前突发事件、事故现场处置创伤人员的必备技能，是把握创伤“白金10分钟、黄金1小时”救治窗口，降低早期致死率、远期致残率的关键支撑。根据国家创伤医学中心2024年公开发布的《院前创伤救治质量控制报告》，我国院前创伤早期死亡病例中，82%与大出血未得到及时控制、处置不当造成的二次损伤相关，其中31%的永久性神经功能损伤（如截瘫、肢体偏瘫、周围神经麻痹）源于现场操作不规范。四项技术无特殊设备依赖，经规范培训即可在各类场景下实施，所有操作需始终遵循“优先挽救生命、避免二次损伤、为院内救治创造条件”的核心原则，各项技术的操作规范、注意事项如下：一、止血技术止血是创伤急救的首要环节，成人总血量约占体重的7%-8%，以60kg成年人为例，总血量约为4200-4800ml，失血量分级与风险为：失血量＜总血量5%（200-400ml）为轻度出血，机体可自行代偿，无明显生命风险；失血量达总血量5%-20%（400-800ml）为中度出血，可出现口唇苍白、脉搏增快、头晕乏力等表现，需及时止血；失血量达总血量20%-40%（800-1600ml）为重度出血，会出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、意识模糊等失血性休克表现，需快速止血并启动抗休克处置；失血量超过总血量40%（1600ml以上）为极重度出血，伤员可在数分钟内出现心跳骤停，需立即采取有效止血措施。（一）出血类型判断实施止血前需快速判断出血类型，针对性选择止血方法：一是按出血部位区分，皮下出血表现为局部淤青、肿胀，无外出血，一般可自行吸收；动脉出血颜色鲜红，呈喷射状涌出，出血速度快、危险性高；静脉出血颜色暗红，呈持续涌出状，大静脉出血同样可快速导致休克；毛细血管出血颜色鲜红，呈创面弥漫性渗血，多可自行凝固。二是按出血来源区分，外出血可见血液从创面流出，易识别；内出血为血液流入胸腔、腹腔、颅腔或深部组织，体表无明显创面，易被忽视，若伤员出现休克表现但无明显外出血，需高度怀疑内出血，应快速转运送医，现场无有效处置手段。（二）常用止血方法及操作规范1.指压止血法。为临时应急止血手段，适用于动脉出血的临时快速控制，原理为用手指将出血部位近心端的动脉压在邻近的骨面上，阻断动脉血流，因压迫易造成组织缺血，单次压迫时间不宜超过15分钟，需在压迫同时准备其他止血材料替换。常用压迫点及适用场景为：①颞浅动脉压迫点：位于耳屏前方1cm处，可触及搏动，用于控制头顶、额部、颞部的出血；②面动脉压迫点：位于下颌角前方1-2cm凹陷处，用于控制颜面部出血，需注意颜面部血管吻合支丰富，单侧压迫效果不佳时需双侧同时压迫；③颈总动脉压迫点：位于气管外侧与胸锁乳突肌中点之间的搏动处，用于控制头颈部大出血，操作时严禁同时压迫双侧颈总动脉，单次压迫时间不超过10分钟，避免造成脑缺血；④锁骨下动脉压迫点：位于锁骨上窝中点，向下压向第一肋骨，用于控制肩部、腋窝、上肢近端出血；⑤肱动脉压迫点：位于上臂内侧肱二头肌内侧沟中点，压向肱骨面，用于控制前臂、手部出血；⑥尺、桡动脉压迫点：位于手腕掌侧两侧搏动处，需同时压迫，用于控制手部出血（单一压迫尺动脉或桡动脉无法止血，因掌部存在掌浅弓、掌深弓血管吻合网）；⑦股动脉压迫点：位于腹股沟韧带中点下方搏动处，压向耻骨支，用于控制下肢大出血；⑧腘动脉压迫点：位于腘窝中点，压向股骨面，用于控制小腿出血；⑨足背、胫后动脉压迫点：分别位于足背中部、内踝后方，同时压迫可控制足部出血。2.加压包扎止血法。为临床最常用的止血方法，适用于静脉、毛细血管、小动脉出血，90%以上的外出血可通过该方法控制。操作规范为：先用3-5层无菌纱布覆盖创面（现场无无菌敷料时，可使用洁净的毛巾、布料替代，严禁使用带绒毛、易残留碎屑的材料直接接触创面），敷料覆盖范围需超过创面边缘5cm以上，若创面存在外露的骨折端、异物，需在异物/骨折端周围用敷料垫高环形保护，避免直接压迫异物或骨折端；随后用绷带或宽布条从远心端向近心端缠绕加压，缠绕时每圈叠压上一圈宽度的1/2-2/3，松紧度以创面无明显渗血、远端肢体可触及动脉搏动为宜。操作时需注意，若包扎后血液渗透敷料，不要移除原有敷料，需在上方加盖新的敷料继续加压，避免破坏已形成的凝血块。3.填塞止血法。适用于深部腔道出血（如鼻腔、宫腔、盲管伤、贯通伤）及腋窝、腹股沟等位置较深、加压包扎难以有效压迫的出血。操作规范为：将无菌纱布条或洁净布料条逐层填入出血的创腔深部，填至创面深部有明显紧实感、出血基本停止为度，创腔外部覆盖敷料后加压包扎。操作时需准确记录填入的纱布/布料数量，为后续院内清创取出提供参考，避免异物残留；颈部创腔填塞时需避开气管，防止压迫气道造成窒息；填塞时间一般不超过72小时，否则感染风险将大幅升高，填塞后需尽快送医处置。4.止血带止血法。仅适用于四肢大血管破裂、其他止血方法无效的大出血，因操作不当易造成神经损伤、肢体坏死，严禁非必要时使用。操作规范为：①结扎位置：上肢选择上臂上1/3段（严禁结扎于肱骨中1/3段，因此处桡神经紧贴肱骨桡神经沟，易造成桡神经麻痹，引发垂腕畸形），下肢选择大腿中上1/3段，严禁在前臂、小腿处结扎止血带，因此处尺桡骨、胫腓骨并行，骨间动脉走行于骨间隙，无法被有效压迫，不仅止血效果差，还会造成局部软组织损伤；②衬垫保护：结扎前需在结扎位置垫1-2层布料或毛巾作为衬垫，严禁止血带直接接触皮肤造成勒伤；③材料选择：需使用宽度≥5cm的弹性橡皮带、充气止血带、宽布条，严禁使用铁丝、电线、细绳等窄细材料作为止血带，避免切割性损伤；④压力控制：结扎松紧度以出血停止、远端肢体无法触及动脉搏动为宜，充气止血带压力上肢维持在250-300mmHg、下肢维持在300-500mmHg即可，压力过大会加重软组织、神经损伤，压力过小仅阻断静脉回流未阻断动脉供血，反而会加重出血；⑤时间管理：结扎后需在伤员醒目位置（如胸前、手腕）放置标识，准确记录结扎时间，每40-50分钟放松止血带1次，每次放松1-2分钟，放松时采用指压法临时止血，避免肢体长时间缺血坏死，总结扎时间尽量控制在4小时以内，超过4小时肢体坏死风险升至60%以上；⑥结扎后护理：结扎后的肢体需做好保暖，严禁热敷、烤电，避免加重组织缺血缺氧。5.屈肢加垫止血法。适用于无骨折、无关节损伤的肘、膝关节远端肢体出血，操作时在肘窝或腘窝处放置棉垫、毛巾卷作为衬垫，强力屈曲肘/膝关节，用绷带将屈曲的肢体固定于躯干或健侧肢体，通过压迫血管阻断血流。怀疑存在骨折、关节脱位的伤员严禁使用该方法，避免加重损伤。（三）止血操作常见误区1.盲目在创面撒敷非无菌异物：如香灰、牙粉、自制草药粉等，此类材料未经过无菌处理，撒敷创面会大幅升高感染风险，且粉末混合血液形成的结痂会增加后续清创难度，甚至造成异物残留。2.鼻出血时仰头处理：仰头会使血液经后鼻孔流入咽喉部，呛入气管引发窒息，或流入胃内引发呕吐，正确方法为低头前倾，用手指压迫出血侧鼻翼10-15分钟，配合前额冷敷，出血无法控制时采用填塞止血。3.滥用止血带：对可通过加压包扎控制的出血盲目使用止血带，无指征延长止血带结扎时间，极易造成肢体缺血坏死。4.直接拔出刺入体内的异物：对刺入体腔、血管邻近部位的异物，不可现场拔出，需在异物周围环形垫敷料固定后包扎，避免拔出后引发不可控制的大出血。二、包扎技术包扎是创伤处置的核心环节，核心目的为保护创面、减少污染、固定敷料与骨折端、压迫止血、减轻疼痛。（一）包扎基本要求1.材料选择：优先使用无菌纱布、绷带、三角巾，现场无专业材料时可选用洁净的毛巾、床单、衣物替代，严禁使用带绒毛、未清洁的材料直接接触创面；2.操作规范：动作轻柔，避免直接触碰创面造成二次损伤或加重疼痛，敷料需完全覆盖创面，超出创面边缘5cm以上；包扎时从远心端向近心端缠绕，保持合适松紧度，以不滑脱、不影响远端血液循环为宜；四肢包扎时需将指（趾）端外露，便于观察末梢血运，若出现指（趾）尖苍白、发紫、发凉、麻木等表现，提示包扎过紧，需及时松解调整；包扎打结位置需避开创面、骨突部位、身体受压侧，避免造成局部压伤。（二）常用包扎方法及适用场景1.绷带包扎法。①环形包扎法：为最基础的包扎方法，适用于腕部、额部、颈部等周径均匀的部位，操作时将绷带第一圈斜形放置于肢体，第二、三圈做环形缠绕，叠压前一圈绷带完全覆盖，将第一圈斜出的角折入圈内固定，末端用胶带或打结固定；②螺旋形包扎法：适用于上臂、大腿、躯干等周径变化较小的部位，先环形缠绕2圈固定起始端，随后每圈向上螺旋缠绕，叠压上一圈宽度的1/2-2/3；③螺旋反折包扎法：适用于前臂、小腿等周径变化较大的部位，螺旋缠绕时每圈将绷带反折一次，反折位置对齐成直线，避开创面与骨突部位，确保绷带贴合肢体；④“8”字包扎法：适用于肘、膝、踝、肩、腕等关节部位，先在关节中部环形缠绕2圈固定，随后一圈绕关节上方、一圈绕关节下方，交叉呈“8”字形，逐圈叠压缠绕，最终环形固定末端；⑤回返包扎法：适用于头部、肢体残端等部位，先环形固定起始端，随后反复向前回返缠绕，完全覆盖顶端创面后，再做环形缠绕固定所有回返的绷带端。2.三角巾包扎法。三角巾折叠方便、适用范围广，是现场急救最常用的包扎材料，可覆盖全身各部位创面。①头部包扎：将三角巾底边折叠两指宽，置于前额齐眉处，顶角向后覆盖头顶，两底角沿耳上方拉向枕后交叉，再绕回前额打结，将枕后剩余的顶角折入夹层固定；②面部包扎：将三角巾顶角打结置于下颌处，底边向上提拉覆盖全脸，两底角拉至枕后交叉，再绕至前额打结，随后在眼、鼻、口对应位置剪开小孔暴露五官；③单胸包扎：将三角巾顶角置于伤侧肩部，底边向内折两指宽绕至胸背部，两底角在背后打结，再将顶角系带与底角结系紧固定；④双胸包扎：将三角巾折成燕尾状，燕尾夹角对准胸骨上窝，两燕尾角分别搭于双侧肩部，底边绕至腰后打结，再将燕尾角拉至背后与底角结系紧；⑤腹部包扎：三角巾底边置于腰部，顶角向下覆盖腹部，两底角绕至腰后打结，顶角经会阴拉至后方与底角结系紧，若存在腹腔脏器外露，不可将外露脏器回纳，需先用洁净碗状物或敷料圈围住外露脏器后再行包扎，避免压迫脏器造成坏死；⑥手/足包扎：将手/足平放于三角巾中央，顶角向前覆盖手/足背，两底角交叉缠绕腕/踝部打结；⑦上肢悬吊：将三角巾折成宽带，兜住受伤前臂，两端挂于颈部打结，保持肘关节屈曲90度，手部位置高于肘部，避免肢体水肿。（三）特殊创面包扎要点1.开放性气胸：需立即用厚敷料（不少于5层纱布）在伤员呼气末覆盖胸壁穿透伤口，将开放性伤口转为闭合性，再用绷带加压包扎固定，避免空气随呼吸进出胸膜腔引发纵隔摆动，导致循环衰竭。2.烧伤创面：用洁净敷料单层覆盖创面即可，无需涂抹任何药膏，不可挑破创面水泡，避免增加感染风险。3.蛇咬伤创面：在伤口近心端5-10cm处用宽布条包扎，松紧度以可插入一根手指为宜，仅阻断淋巴与浅静脉回流，不可阻断动脉供血，延缓毒液扩散。（四）包扎操作常见误区据中国创伤救治联盟2023年院前急救调研数据，32%的创面二次感染源于包扎时使用不洁材料直接接触创面，17%的肢体远端缺血损伤源于包扎过紧且未暴露指（趾）端观察。常见错误操作包括：包扎时从近心端向远心端缠绕，造成远端肢体回流障碍水肿；打结位置压在创面或骨突处，造成局部皮肤压伤；对开放性气胸创面未做封闭处理，直接普通包扎；外露脏器直接回纳后包扎。三、固定技术固定是针对骨折、关节脱位、严重软组织损伤采取的临时制动措施，核心目的为限制受伤部位活动，避免骨折端移位损伤周围血管、神经、内脏，减轻疼痛，预防休克，为安全搬运创造条件。需明确：现场固定为临时制动，绝非解剖复位，严禁为追求“复位”反复活动、牵拉受伤肢体。（一）固定基本原则1.处置顺序：优先处理危及生命的大出血、气道梗阻，完成止血、包扎后再行固定；2.材料长度：选用的夹板或替代材料长度需超过受伤部位上下两个关节，确保固定后受伤部位上下关节无法活动，如前臂骨折固定范围需从肘关节至腕关节，大腿骨折固定范围需从腋下至踝关节，长度不足无法起到制动效果；3.衬垫保护：夹板与皮肤之间需垫棉垫、毛巾等软质衬垫，尤其是骨突部位、夹板两端，避免皮肤压伤；4.松紧适宜：固定带绑扎松紧度以固定带可上下移动1cm为宜，过松无制动效果，过紧影响肢体血液循环；固定后需暴露指（趾）端，每30分钟检查一次末梢血运，若出现苍白、发紫、麻木、剧痛，需及时松解调整；5.开放性骨折处理：外露的骨折端不可现场回纳伤口内，避免将污染物带入深部组织引发骨髓炎（据中华医学会骨科分会2022年统计，现场回纳外露骨折端可使术后骨髓炎发生率升高47%），若固定过程中骨折端自行回缩，需在送医时明确告知接诊医生。（二）常用固定材料优先选用医用木质夹板、金属夹板、充气夹板，现场无专业材料时可就地取材，使用木板、木棍、硬纸板、卷起的杂志、雨伞等硬质材料，或利用躯干、健侧肢体作为固定支撑。（三）不同部位损伤固定操作规范1.锁骨骨折：用三角巾将患侧前臂悬吊于胸前，保持屈肘90度，再用宽带将患侧上臂固定于胸壁侧，避免肩部活动。2.肱骨干骨折：取两块合适长度的夹板，分别置于上臂内侧、外侧，内侧夹板从腋窝至肘部，外侧夹板从肩部至肘部，垫好衬垫后用绑带在骨折上下端固定，屈肘90度悬吊前臂，再将上臂固定于胸壁。肱骨干骨折易合并桡神经损伤，固定前需检查伤员有无垂腕、手指背伸无力、手背麻木等神经损伤表现，记录后告知接诊医生。3.前臂骨折：取两块夹板分别置于前臂掌侧、背侧，长度从肘部至指尖，垫好衬垫后绑紧固定，保持肘关节屈曲90度，手部置于功能位（半握拳、手心朝向胸壁），三角巾悬吊前臂。4.股骨干骨折：股骨干为人体最粗的长骨，闭合性骨折出血量可达500-1000ml，易引发失血性休克，固定时需先监测血压，做好抗休克准备。取长夹板一块（长度从腋下至外踝）置于伤肢外侧，短夹板一块（长度从大腿根至内踝）置于伤肢内侧，垫好衬垫后，用绑带分别在腋下、腰部、髋部、骨折上下端、膝部、踝部绑扎固定，保持足部中立位；无夹板时，可在两膝、两踝之间垫衬垫，将伤肢与健侧肢体绑扎在一起，利用健肢作为支撑固定。5.小腿骨折：取两块夹板，外侧夹板长度从髋部至外踝，内侧夹板长度从大腿根至内踝，垫衬垫后绑紧固定；无夹板时同样可利用健侧肢体固定。6.脊柱骨折：脊柱骨折处置不当是造成创伤性截瘫的最主要原因，据中华医学会骨科分会数据，约23%的创伤性截瘫源于现场固定、搬运不当。颈椎骨折固定时，需由专人扶稳伤员头部，沿身体长轴做轻微牵引，保持头部与躯干呈直线，避免低头、转头、仰头，放置颈托固定（无颈托时可用硬纸板折成与颈部高度匹配的围领，围住颈部固定，注意不要压迫气管）；胸腰椎骨折固定时，严禁伤员坐起、弯腰，需保持躯干平直，在身体两侧放置沙袋或衣物卷，避免躯干扭转。7.骨盆骨折：闭合性骨盆骨折出血量可达1000-2000ml，极易引发休克，固定时用宽三角巾或宽布带环形包扎骨盆区域，保持伤员平卧位，双膝半屈曲，膝下垫软枕，减轻骨盆张力。（四）固定操作常见误区使用长度不足、过细的材料作为夹板，无法有效制动；夹板直接接触皮肤无衬垫，造成局部压疮；开放性骨折现场回纳外露骨端，引发深部感染；对脊柱骨折伤员随意活动颈部、扶坐，造成脊髓损伤；充气夹板充气过满，压力过高阻断肢体血运。四、搬运技术搬运是创伤处置的最终环节，核心目标是在避免二次损伤的前提下，将伤员快速、安全转移至安全区域或转运至医疗机构，为院内救治争取时间。（一）搬运前置评估搬运前必须完成三项评估：一是环境安全评估，确认现场无塌方、爆炸、车流、着火等二次风险，避免搬运过程中造成伤员和施救者损伤；二是伤情评估，确认伤员有无心跳呼吸骤停（有骤停需先心肺复苏）、大出血、脊柱/骨盆骨折等严重损伤，完成止血、包扎、固定后再行搬运，除非现场存在即刻生命危险需紧急撤离；三是转运条件评估，根据伤员体重、伤情选择合适的搬运人数、搬运工具，避免搬运过程中摔倒、脱落。（二）搬运方法选择1.徒手搬运。仅适用于短距离紧急转移、无专业搬运工具且伤员无脊柱、骨盆、大腿骨折的情况：①单人搬运：对可站立行走的轻伤员采用扶行法；对体重较轻、无下肢骨折的伤员采用抱持法或背负法（胸部损伤、呼吸困难的伤员禁用背负法，避免压迫胸部加重缺氧）；②双人搬运：可采用椅托法，两人双手交叉搭成椅状，让伤员坐于其上，分别托住伤员背部与腿部；或采用拉车式，一人在伤员头侧托住肩背部，将伤员上半身抱于怀中，另一人在腿侧托住下肢，同步移动；③多人平托法：适用于胸腰椎骨折伤员，3-4人站于伤员同侧，分别托住头肩、腰臀、膝踝部，动作同步将伤员平直托起，保持躯干轴线稳定，严禁扭转、弯腰。2.工具搬运。为重伤员首选搬运方式，怀疑脊柱、骨盆、大腿骨折的伤员必须使用硬质担架（木板、硬质塑料担架、门板），严禁使用帆布软担架、绳网担架，避免躯干弯曲加重脊髓损伤。担架搬运操作规范：①伤员体位：一般伤员取平卧位，昏迷伤员取侧卧位或平卧位头偏向一侧，避免呕吐物窒息；胸部损伤呼吸困难者取半卧位；腹部损伤者取平卧位，膝下垫枕放松腹肌；颈椎损伤者需由专人牵引固定头部，保持头、颈、躯干成直线，头部两侧用沙袋/衣物卷塞紧，避免晃动；②搬