压力性损伤的应急预案及流程

压力性损伤的应急预案及流程一、总则（一）编制目的为规范医疗机构压力性损伤（含医疗器械相关压力性损伤、黏胶相关性皮肤损伤）的预防、应急处置与后续管理，降低院内压力性损伤发生率，保障患者安全，根据《中国压力性损伤临床防治指南（2019版）》《压疮预防和治疗：临床实践指南（NPIAP/EPUAP/PPPIA2019）》《医疗护理质量管理核心指标（2022版）》要求，结合临床实际制定本预案。本预案适用范围为各级各类医疗机构住院患者、门诊长期制动患者、急诊留观超过24小时患者，所有临床科室、护理管理部门、伤口造口失禁专科团队均需严格执行。（二）术语定义1.压力性损伤：指皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗设备接触部位，表现为完整皮肤或开放性溃疡，可伴随疼痛，主要由长期或强烈压力、压力合并剪切力导致，微循环障碍、营养不良、潮湿、高龄等为高危诱发因素。2.I期压力性损伤：完整皮肤出现指压不变白的红斑，局部肤色较深者可无不变白红斑表现，局部可存在疼痛、硬肿或松软，该期为可逆性损伤，及时干预可完全恢复。3.II期压力性损伤：部分真皮层缺损，出现开放性粉红色伤口床，无腐肉，可表现为完整或破裂的血清性水疱。4.III期压力性损伤：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪暴露，骨、肌腱、肌肉未外露，存在腐肉但不掩盖组织缺损深度，可存在窦道。5.IV期压力性损伤：全层皮肤和组织缺损，骨、肌腱、肌肉直接外露，伤口床可见腐肉或焦痂，常伴随窦道，深度可达肌肉和骨骼。6.不可分期压力性损伤：全层组织缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）覆盖，只有清除腐肉和焦痂后才能确定实际分期。7.深部组织压力性损伤：完整或非完整皮肤出现持续指压不变白的紫色、栗色、灰色变色，局部出现表皮分离、水疱，内部软组织因压力/剪切力受损，深部组织通常伴随疼痛、硬韧、水肿。8.医疗器械相关压力性损伤（MDRPI）：因诊断或治疗使用的器械对局部皮肤/软组织产生压力导致的损伤，损伤形状通常与器械形状一致，多发生于医疗器械接触部位如耳廓、鼻黏膜、口唇、下颌、骶尾部、踝部等，发生率约占院内压力性损伤的30%-45%，是院内压力性损伤的主要类型之一。9.院内获得性压力性损伤（HAPI）：指患者入院时不存在、入院48小时后发生的压力性损伤，是临床护理质量评价的核心敏感指标，二级以上医疗机构要求I期HAPI发生率≤8%，II期及以上HAPI发生率≤1%。二、组织架构与职责分工（一）应急管理小组成立由护理部主任担任组长，伤口造口失禁专科护士（WOCN）担任副组长，各科室护士长、专科护士为成员的压力性损伤应急管理小组，主要职责：1.制定、更新并落实院内压力性损伤预防与应急处置预案，组织全员培训与考核，要求新入职护士考核合格率100%，在职护士每年复训考核合格率≥95%；2.对全院压力性损伤发生情况进行质量监控，每月汇总数据，每季度开展不良事件根因分析与质量改进；3.接到临床科室压力性损伤应急会诊申请后，30分钟内到达现场开展评估处置，特殊科室（ICU、老年医学科、神经外科）接到会诊申请15分钟内到达；4.指导临床科室开展高危患者压力性损伤预防干预，对发生重度压力性损伤的患者开展延续性管理，直至伤口愈合或患者出院；5.定期梳理临床压力性损伤管理隐患，优化防控流程，降低HAPI发生率。（二）临床科室职责1.科室护士长为本科室压力性损伤管理第一责任人，负责落实科室培训、质量管控，督促责任护士按规范开展预防与处置；2.责任护士负责对所有新入院患者、手术患者、转入患者开展压力性损伤风险评估，落实预防措施，发生压力性损伤后第一时间上报、处置，邀请专科会诊；3.手术科室、麻醉科共同落实手术患者压力性损伤预防，术前评估风险，术中摆放体位时落实减压措施，术后交接时皮肤评估率100%。三、风险评估分级与预防干预（一）风险评估规范1.评估时机：所有新入院患者、转入患者需在入院/转入后2小时内完成压力性损伤风险评估；手术患者术前1小时完成评估，术后返回病房2小时内复评；住院患者每周至少评估1次，高危患者每3天评估1次，极高危患者每天评估1次；患者病情变化（如休克、低蛋白血症、手术、制动、水肿加重等）时随时复评。2.评估工具：采用Braden评估量表（敏感度83%-90%，特异度70%-80%，是目前临床最推荐的评估工具），评分范围6-23分，分级标准：极高危：评分≤9分，发生压力性损伤风险>80%；高危：10-12分，发生风险30%-80%；中危：13-14分，发生风险10%-30%；低危：15-18分，发生风险<10%；无风险：≥19分，发生风险极低。3.特殊人群评估：儿童患者采用Braden-Q量表，老年痴呆、无法配合患者采用改良Waterlow量表，医疗器械接触部位需单独评估，骨隆突处、器械压迫部位每班次观察皮肤完整性。（二）分级预防干预措施根据风险等级落实分层预防，具体措施如下：1.无风险（Braden≥19分）：保持皮肤清洁干燥，避免局部长期受压，协助患者定时改变体位，每天观察骨隆突处皮肤情况，每周复评风险。2.低危（15-18分）：在无风险干预基础上，每2小时翻身1次，骨隆突处可垫减压敷料，保持床单元平整无褶皱，避免拖拽患者，纠正患者基础疾病，监测营养状况。3.中危（13-14分）：在低危干预基础上，使用减压床垫（静态减压床垫或交替减压床垫，交替减压床垫推荐用于极高危和高危患者，预防有效率较普通床垫提高65%），骨隆突处粘贴泡沫减压敷料，每日评估皮肤2次，每3天复评风险，每天评估营养状况，血清白蛋白<30g/L者请营养科会诊干预。4.高危（10-12分）：在中危干预基础上，每1-2小时翻身1次，建立翻身卡，严格记录翻身时间、体位、皮肤情况，所有骨隆突处、医疗器械接触部位均粘贴泡沫减压敷料，床头抬高不超过30°（避免剪切力增加，减少骶尾部压力升高幅度达40%），避免按摩发红皮肤（按摩会加重软组织损伤，已被指南明确禁止），及时清理汗液、大小便，避免皮肤潮湿，保持局部透气，邀请WOCN会诊制定预防方案，每周至少会诊1次。5.极高危（≤9分）：在高危干预基础上，使用智能减压气垫床，每1小时协助改变体位1次，必要时使用减压贴、悬浮床，严格控制床头抬高角度，避免拖、拉、拽患者，每天测量体重、血清白蛋白，营养科全程干预，目标血清白蛋白≥35g/L，血红蛋白≥110g/L，WOCN每3天会诊1次，动态调整预防方案，护士长每日督导预防措施落实情况。6.医疗器械相关压力性损伤专项预防：选择尺寸合适的医疗器械，避免过度压迫，每天至少松开医疗器械2次，每次放松至少5分钟，放松时评估接触部位皮肤；医疗器械接触部位粘贴泡沫减压敷料，分散压力，减少摩擦损伤；监测医疗器械固定部位松紧度，可伸入1指为宜，避免过紧压迫；气管插管、呼吸机面罩、鼻胃管、血氧饱和度探头、心电监护电极、约束带等常用器械，每班评估接触部位皮肤完整性，及时调整位置。四、应急启动触发条件当出现下列任意一种情况时，立即启动本应急预案：1.患者入院时带入III期及以上压力性损伤，或带入不可分期、深部组织压力性损伤；2.发生院内获得性II期及以上压力性损伤，或发生2处及以上I期压力性损伤；3.发生医疗器械相关压力性损伤导致皮肤破溃、组织坏死；4.手术时间超过4小时的患者术后返回病房发现压力性损伤；5.压力性损伤短时间内进展，创面范围扩大、加深，出现感染征象（红肿热痛、脓性分泌物、发热等）。五、应急处置流程第一步：紧急评估与上报1.责任护士发现患者发生压力性损伤后，立即移除局部压迫因素，第一时间测量损伤部位大小（长×宽×深度，单位cm，精确到0.1cm），评估分期、创面情况（有无腐肉、焦痂、渗出、窦道）、周围皮肤情况，同时评估患者全身情况（营养、基础疾病、体温），10分钟内报告护士长，30分钟内通过院内不良事件上报系统上报护理部，II期及以上HAPI立即电话上报护理部，邀请WOCN紧急会诊。2.责任护士立即与家属沟通，告知压力性损伤发生情况、风险、后续处置方案，签署知情同意书，取得家属理解配合，避免医患纠纷。第二步：分级分期处置（一）I期压力性损伤处置1.立即解除局部压迫，根据风险等级调整翻身频率，局部粘贴薄型泡沫减压敷料，保护皮肤，缓解压力；2.避免局部摩擦、潮湿，每天评估红斑变化，若红斑3天内消退，可继续观察，若红斑持续不消退或出现皮肤改变，按II期损伤处置；3.记录损伤部位、大小、皮肤情况，每周评估2次，直至恢复。（二）II期压力性损伤处置1.完整水疱：消毒后用无菌注射器抽出水疱内液体，保留水疱表皮，粘贴泡沫减压敷料吸收渗出，每2-3天更换1次，若渗出多随时更换；2.破溃创面：用0.9%氯化钠注射液冲洗创面，去除失活组织，根据渗出量选择敷料：渗出量多者选用泡沫敷料吸收渗出，渗出量中等者选用水胶体敷料，渗出量少者选用凡士林纱布，每2-3天更换，保持创面湿润，促进肉芽生长；3.每周测量创面大小，评估愈合情况，若2周创面无缩小，及时请WOCN调整方案。（三）III期、IV期压力性损伤处置1.创面处理：WOCN到场后评估创面，进行分期判断，存在失活组织者采用保守性锐器清创或自溶性清创，清创后用0.9%氯化钠注射液冲洗创面，根据创面深度、渗出量选择填充敷料：窦道、死腔采用银离子藻酸盐敷料填充，吸收渗出，控制感染，外用泡沫敷料覆盖；存在感染征象（分泌物异味、周围红肿、体温升高）者，留取分泌物培养+药敏试验，根据结果选择抗感染敷料，全身感染征象者遵医嘱使用全身抗生素；2.全身干预：评估营养状况，血清白蛋白<30g/L者给予肠内/肠外营养支持，目标热量25-30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2-1.5g/(kg·d)，糖尿病患者控制血糖在4.4-7.8mmol/L，循环障碍患者改善局部微循环；3.减压干预：创面局部避免受压，使用减压体位垫，调整翻身角度，避免90°侧卧压迫骨隆突，采用30°斜卧位，交替左、右、仰卧位，每1-2小时更换体位；4.每3天评估创面1次，记录创面大小、渗出、肉芽生长情况，每月拍摄创面照片存档，对比愈合进展，若创面超过4周无明显进展，提请多学科会诊（外科、营养科、内分泌科等）评估手术清创或皮瓣修复指征。（四）不可分期压力性损伤处置1.稳定焦痂（干燥、完整、无红肿、渗液、感染）无需去除，保持局部干燥，外用泡沫敷料覆盖，每天评估焦痂变化，待焦痂软化后再行清创处理；2.感染焦痂（松动、有渗液、周围红肿、异味），由WOCN进行逐步清创，逐步去除坏死组织，每次清创后评估出血情况，出血较多者压迫止血，之后根据创面分期进行对应处置，若清创后创面暴露骨骼肌腱，按IV期损伤处置。（五）深部组织压力性损伤处置1.完整皮肤：局部粘贴厚型泡沫减压敷料，禁止穿刺抽吸皮下血肿，避免感染，每天评估皮肤颜色、硬度变化，若出现表皮破溃，及时清创评估实际深度；2.已破溃：按实际创面深度分期处置，警惕深部组织坏死范围大于皮肤创面，需超声评估深部组织坏死范围，存在潜行腔隙者充分引流，避免隐匿性感染。（六）医疗器械相关压力性损伤处置1.立即移除或更换合适尺寸的医疗器械，解除局部压迫，无法移除的器械调整压迫位置，避免同一部位持续受压；2.完整皮肤红斑者，粘贴泡沫减压敷料，每天评估，若出现破溃，按上述分期处置，黏膜部位压力性损伤采用水胶体敷料或专用黏膜保护剂，避免刺激性消毒剂接触黏膜。第三步：感染防控1.压力性损伤创面换药严格执行无菌操作原则，换药器械一人一用一消毒，换药前操作者手卫生，避免交叉感染；2.创面出现脓性分泌物、周围皮肤蜂窝织炎、患者发热（体温≥38.5℃）、白细胞计数升高时，立即留取创面分泌物行细菌培养+药敏试验，遵医嘱局部使用抗感染敷料，全身应用抗生素，每日监测体温、血常规、C反应蛋白变化；3.感染控制后继续按创面分期处理，促进愈合。第四步：多学科会诊对于以下情况，24小时内启动多学科联合会诊：1.压力性损伤面积≥10cm×10cm，深度达肌肉骨骼；2.合并全身感染、脓毒血症；3.合并严重营养不良、低蛋白血症（白蛋白<25g/L）；4.合并糖尿病、血管闭塞性脉管炎等基础疾病，创面长期不愈合；5.需要外科手术清创、皮瓣移植修复者。多学科会诊由护理部牵头，组织伤口造口专科、外科、营养科、内分泌科、重症医学科等共同制定诊疗方案，临床科室严格落实。六、后续监测与质量管控（一）住院期间监测1.I期压力性损伤：责任护士每天评估，护士长每周督导，WOCN每周复评1次；2.II期压力性损伤：责任护士每天评估创面，护士长每3天督导，WOCN每周会诊1次；3.III期及以上、不可分期、深部组织压力性损伤：责任护士每班评估创面，护士长每日督导，WOCN每3天会诊1次，动态调整处置方案；4.所有压力性损伤均建立管理档案，记录评估时间、评分、创面大小、分期、处置措施、换药情况、愈合进展，出院时纳入出院记录，告知患者及家属后续护理要求。（二）出院后随访1.创面未愈合的出院患者，建立随访档案，由WOCN每周电话随访1次，每2周上门或门诊换药评估1次，直至创面愈合；2.对携带压力性损伤出院的患者及家属进行居家护理培训，教会减压方法、创面观察要点、换药操作，告知异常情况及时就诊。（三）质量持续改进1.护理部每月统计全院HAPI发生率、分期占比、处置合格率，将HAPI发生率纳入科室护理质量考核，II期及以上HAPI每例均进行根因分析，梳理管理漏洞；2.每季度组织压力性损伤管理案例讨论，分析不良事件原因，优化防控流程，针对高频发生部位（骶尾部、足跟、医疗器械接触部位）制定专项防控措施；3.每年组织2次全员压力性损伤预防与处置培训，开展案例考核，提高临床护士识别与处置能力，要求新护士入职培训压力性损伤内容不少于8学时，考核合格方可独立上岗。七、应急终止条件满足下列任意一个条件即可终止应急处置：1.压力性损伤创面完全愈合，皮肤恢复完整性，无局部感染征象，风险评估回归低危或无风险；2.患者出院转往其他医疗机构，或患者死亡，应急处置终止，责任护士完