牙龈炎病历书写模板

牙龈炎病历书写模板一般项目姓名：________性别：□男□女年龄：____岁民族：________籍贯：________职业：________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶出生地：________现住址：________联系电话：________身份证号：________________入院日期：____年____月____日____时记录日期：____年____月____日____时病史陈述者：□患者本人□家属□其他陈述者可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠主诉牙龈红肿出血____天/周/月，伴□疼痛□口臭□牙龈肿胀□其他：________，要求诊治。现病史患者____（时间）前无明显诱因出现牙龈红肿，进食/刷牙时出血，出血量：□少（可自行停止）□中等（漱口后停止）□多（不易止血），出血性质：□自发性□刺激性，疼痛性质：□无明显疼痛□胀痛□钝痛□自发性疼痛□咬合时疼痛，疼痛程度：VAS评分____分（0-10分），疼痛发作特点：□持续性□间歇性，伴随症状：□口臭□口腔异味□牙龈发痒□牙龈增生隆起□牙齿松动□咬合无力□牙龈溢脓□张口受限□发热（体温最高____℃）□乏力□其他：________。发病以来，患者曾自行用药：□未用药□漱口水（名称：________，使用____天，效果：□有效□无效□加重）□抗生素（名称：________，剂量____，使用____天，效果：□有效□无效□加重）□清热降火中成药（名称：________，效果：________），曾于外院诊治：□未诊治□外院诊断为“牙龈炎”，行________治疗（洁治/局部上药等），效果：________。自发病以来，患者精神：□好□尚可□差，饮食：□正常□不佳，睡眠：□正常□不佳，大小便：□正常□异常（________），体重：□无明显变化□下降____kg。诱因：发病前□有熬夜劳累□进食辛辣刺激食物□口腔清洁不佳□戴用新义齿/正畸矫治器□女性处于妊娠期/月经期□感冒/上呼吸道感染□其他：________。既往史既往健康状况：□良好□一般□较差既往口腔病史：□无□有，□龋齿____颗□牙髓炎□根尖周炎□牙周炎□正畸治疗史□种植治疗史□拔牙史（时间____，拔除牙位________，愈合情况：□良好□不佳）□其他口腔疾病：________系统性疾病史：□无□有，□高血压（病史____年，规律服药：□是□否，血压控制：□良好（波动在____/____mmHg）□不佳）□糖尿病（病史____年，规律服药/打胰岛素：□是□否，空腹血糖控制：____mmol/L，□良好□不佳）□心脏病（□冠心病□心律失常□风湿性心脏病□其他：________，日常控制情况：________）□血液系统疾病（□白血病□血小板减少性紫癜□血友病□再生障碍性贫血□其他：________，当前控制情况：________）□消化系统疾病（□胃溃疡□慢性胃肠炎□其他：________）□内分泌疾病（□甲亢□甲减□其他：________）□免疫系统疾病（□系统性红斑狼疮□类风湿性关节炎□干燥综合征□其他：________）□传染性疾病（□乙肝□丙肝□梅毒□艾滋病□结核□其他：________）□其他系统性疾病：________手术外伤史：□无□有，手术名称：________，时间：____年____月，外伤史：________，恢复情况：________输血史：□无□有，输血时间：____年____月，输血原因：________，有无不良反应：________药物过敏史：□无□有，过敏药物：________，过敏表现：________食物过敏史：□无□有，过敏食物：________，过敏表现：________吸烟饮酒史：吸烟：□无□已戒烟（戒烟时间____年）□吸烟____年，____支/日；饮酒：□无□偶尔饮酒□规律饮酒，____两/日，____年；咀嚼槟榔史：□无□____年，____个/日女性患者月经婚育史：末次月经：____年____月____日，月经周期：____天，经期：____天，经量：□正常□过多□过少，痛经：□无□有，妊娠次数：____次，分娩次数：____次，流产次数：____次，□妊娠期龈炎病史□无，当前是否处于妊娠期：□否□是（孕____周），当前是否处于哺乳期：□否□是（产后____月）个人史职业：________，有无长期有毒有害物质接触史：□无□有（________），饮食习惯：□喜甜食□喜辛辣刺激食物□喜过冷过热食物□规律饮食□不规律饮食，口腔清洁习惯：每日刷牙____次，每次刷牙时间____分钟，刷牙方式：□横刷法□竖刷法□巴斯刷牙法□不规则刷牙，使用牙线：□每日□偶尔□从不，使用牙缝刷：□每日□偶尔□从不，使用冲牙器：□每日□偶尔□从不，使用漱口水：□每日□偶尔□从不，定期口腔检查：□每年1次及以上□几年1次□从未检查。家族史家族中有无类似牙龈出血病史：□无□有（________），家族有无糖尿病、高血压等系统性疾病史：□无□有（________），家族有无血液系统疾病史：□无□有（________），有无遗传性牙龈纤维瘤病家族史：□无□有。体格检查全身检查体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：____次/分血压：____/____mmHg身高：____cm体重：____kgBMI：____kg/m²一般情况：神志□清楚□嗜睡□昏迷，精神□好□可□差，发育□正常□异常，营养□良好□中等□差，步入诊室，体位自主，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜□无黄染□无皮疹□无出血点□无溃疡，□有异常：________淋巴结：全身浅表淋巴结□无肿大，□有肿大：部位____，大小____cm，质地□软□中□硬，活动度□好□差，有无压痛：□无□有。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳鼻咽喉未见异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺□无肿大□有肿大，________。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音□清□有啰音：________，心率____次/分，心律□齐□不齐，各瓣膜听诊区□未闻及病理性杂音□闻及：________。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动正常，关节无红肿，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。口腔专科检查1.口腔卫生状况：菌斑指数（PLI）：____分（0-3分），牙石指数（CI）：____分（0-3分），牙龈指数（GI）：____分（0-3分），出血指数（BI）：____分（0-5分），口腔卫生：□良好□一般□差，可见：□软垢覆盖牙面1/3以下□软垢覆盖牙面1/3-2/3□软垢覆盖牙面2/3以上，□龈上牙石少量□龈上牙石中等量□龈上牙石大量，覆盖龈缘，□存在龈下牙石。色素沉着：□无□轻度□中度□重度，部位：________________牙列情况：恒牙列，牙列式：18-1121-28/38-3141-48，缺失牙：________，已修复：□是□否，修复方式：________，拥挤错位：□无□有，部位：________，错位情况：________，正畸矫治器：□无□有（□固定矫治器□隐形矫治器），义齿修复：□无□有（□活动义齿□固定义齿□种植义齿），修复体边缘密合性：□密合□不密合，不良修复体：□无□有（部位：________，类型：________）。牙体情况：龋齿：□无□有，牙位________，楔状缺损：□无□有，牙位________，牙体磨损：□无□有，牙位________，牙体敏感：□无□有，牙位________，牙体变色：□无□有，牙位________。2.牙龈组织检查：牙龈色：正常牙龈呈粉红色，患者□游离龈和龈乳头呈鲜红色□暗红色，□充血，范围：□全口牙龈□上前牙牙龈□下前牙牙龈□后牙牙龈□局限于牙位________，有无色素沉着：□无□有：________。牙龈形：正常牙龈龈缘菲薄紧贴牙面，龈乳头充满牙间隙，患者□龈缘增厚□龈缘圆钝肥大□龈乳头水肿肥大□点彩消失□龈缘糜烂□肉芽增生□牙龈溃疡（部位：________，大小：____×____cm，边缘：________，基底：________）□牙龈脓肿（部位：________，范围：________，波动感：□无□有）□牙龈退缩（牙位：________，退缩程度：____mm），附着龈：□正常宽度□变窄□消失，有无裂伤：□无□有。牙龈质：正常牙龈质地坚韧致密，患者□质地变软□质地脆弱□探诊出血，□质地坚韧，弹性可：________。探诊检查：全口平均探诊深度：____mm，探诊深度≥4mm位点：____个，最探诊深度：____mm，牙位____位点，探诊出血（BOP）阳性位点：____个，阳性率：____%，有无龈下牙石：□无□有，分布：□散在□广泛，附着丧失：□无□有，平均附着丧失：____mm，最严重附着丧失：____mm，牙位____位点。动度检查：牙齿松动度：□无松动（0度）□Ⅰ度松动□Ⅱ度松动□Ⅲ度松动，松动牙位：________。咬合检查：咬合关系：□正常□错颌畸形（类型：________），早接触：□无□有，牙位：________，颌干扰：□无□有，部位：________。张口度：□正常（≥3.7cm）□轻度受限（2.5-3.6cm）□中度受限（1-2.4cm）□重度受限（＜1cm），张口型：□正常□偏左□偏右。颞下颌关节：□无弹响□无压痛□有异常：________。涎腺检查：腮腺、颌下腺、舌下腺导管开口□无红肿□无异常分泌物□有异常：________。3.辅助检查（已完成外院检查的填入，未完成则注明待查）：全口曲面断层片（____年____月____日，外院/我院）：□牙槽骨无明显吸收□牙槽骨水平吸收____mm，最严重吸收位点：____，□牙槽骨垂直吸收，部位：____，□未见明显牙槽骨吸收，全口牙齿根尖周□未见明显异常□有异常：________，颌骨□未见异常□有异常：________。血常规（____年____月____日）：白细胞计数：____×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例：____%（参考值50-70%），淋巴细胞比例：____%（参考值20-40%），红细胞计数：____×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L男，3.8-5.1×10¹²/L女），血红蛋白：____g/L（参考值130-175g/L男，115-150g/L女），血小板计数：____×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），凝血功能（____年____月____日）：凝血酶原时间（PT）：____s（参考值11-13.5s），国际标准化比值（INR）：____（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）：____s（参考值25-35s），血糖（____年____月____日）：空腹血糖____mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），其他检查结果：________。初步诊断1.□慢性龈炎（边缘性龈炎）□局限型（累及牙位＜30%）□广泛型（累及牙位≥30%）2.□妊娠期龈炎（孕____周）3.□青春期龈炎4.□坏死性溃疡性龈炎5.□药物性牙龈增生伴龈炎6.□妊娠期龈瘤□牙龈纤维瘤病伴龈炎7.□牙间乳头炎（局限型龈乳头炎）8.□急性牙龈脓肿9.□口腔卫生不良10.□错颌畸形（牙列拥挤）11.□不良修复体牙位：________12.□其他：________诊断依据1.病史：患者主诉牙龈红肿刺激性出血____时间，符合牙龈炎发病特点，无明显自发性出血史，排除血液系统疾病相关出血/排除牙周炎附着丧失表现（如为慢性龈炎则描述：无明显牙齿松动、附着丧失史，全身无系统性血液病史）。2.体格检查：口腔卫生差，可见菌斑牙石堆积，菌斑指数____，牙龈指数____，探诊出血阳性，牙龈颜色鲜红/暗红，形态水肿增厚，质地变软，探诊深度____mm，无附着丧失，X线片显示无牙槽骨吸收，符合牙龈炎诊断标准。3.如为特殊类型牙龈炎：如妊娠期龈炎则补充：患者处于孕____周，停经____周，孕前即存在牙龈炎症，妊娠后红肿出血加重，符合妊娠期龈炎临床表现；如坏死性溃疡性龈炎则补充：牙龈坏死，龈缘刀切状，口臭明显，疼痛明显，符合坏死性溃疡性龈炎表现；如药物性牙龈增生则补充：患者有____（抗癫痫药/钙通道阻滞剂/免疫抑制剂）服药史，服药时间____年，牙龈广泛增生，累及全口龈乳头，诊断符合。鉴别诊断1.早期牙周炎：牙龈炎无附着丧失，无牙槽骨吸收，本患者X线片显示牙槽骨无明显吸收，探诊无附着丧失，可排除早期牙周炎；若存在附着丧失和牙槽骨吸收则修正诊断为牙周炎。2.血液系统疾病相关性牙龈出血：如白血病、血小板减少性紫癜等，患者血常规及凝血功能检查结果均在正常范围，无全身性发热、贫血、淋巴结肿大等表现，可排除此类疾病；若血常规异常则需进一步转诊血液科排查。3.坏死性溃疡性牙周炎：坏死性溃疡性龈炎若合并附着丧失和牙槽骨吸收则为坏死性溃疡性溃疡性牙周炎，本患者无附着丧失，无牙槽骨吸收，可鉴别。4.牙龈肿瘤：如牙龈癌，本患者牙龈仅为炎症性水肿增生，无菜花样肿物、无经久不愈溃疡、无牙齿松动疼痛、无颈部淋巴结转移，X线无骨质破坏，可鉴别，必要时行病理活检明确。5.遗传性牙龈纤维瘤病：遗传性牙龈纤维瘤病增生范围更广，增生程度更重，多有家族史，本患者增生仅局限于龈乳头和龈缘，有明显菌斑牙石刺激因素，若为药物性可鉴别，家族史阴性，可排除。治疗计划1.口腔卫生指导：教会患者正确巴斯刷牙法，指导使用牙线、牙缝刷、冲牙器等邻面清洁工具，告知每日刷牙两次，每次不少于3分钟，定期口腔检查。2.去除病因：行全口龈上洁治术，去除菌斑、牙石等局部刺激因素，若存在龈下牙石则行龈下刮治术，纠正不良修复体等局部刺激因素，拆除不良修复体，待炎症消退后重新修复。3.局部药物治疗：3%过氧化氢溶液冲洗龈沟，龈沟内上碘甘油/盐酸米诺环素软膏，配合氯己定含漱液含漱，每日两次，每次10ml，含漱1分钟，连用1周。4.手术治疗：若为牙龈纤维增生、炎症消退后牙龈形态仍不能恢复者，待炎症控制后行牙龈成形术，恢复牙龈生理外形；若为妊娠期龈瘤，若体积较大妨碍进食，可在妊娠4-6个月炎症控制后手术切除；若为急性牙龈脓肿，先行切开引流，抗炎治疗后再行洁治。5.特殊人群处理：妊娠期龈炎以局部治疗为主，避免全身使用抗生素，仅在严重炎症时局部用药，严格避免X线检查；青春期龈炎在洁治后加强口腔卫生指导，控制青春期激素水平变化带来的炎症影响；药物性牙龈增生在洁治后评估，若增生不消退建议内科医师调整用药，再行手术治疗。6.定期维护治疗：建议每____个月定期复查和洁治，维持口腔卫生，防止牙龈炎复发。7.全身性疾病处理：若患者合并高血压、糖尿病等系统性疾病，治疗前监测血压、血糖，控制在安全范围再行口腔治疗，必要时在心电监护下操作；若存在血液系统疾病异常，转诊相关科室，明确诊断后再行口腔处理。处置记录____年____月____日处置：1.已行口腔卫生宣教，告知正确刷牙及邻面清洁方法，患者理解掌握。2.局麻□下/□非局麻下行全口龈上洁治术，清除全口牙面菌斑、龈上牙石，抛光牙面，3%过氧化氢溶液冲洗全口龈沟，龈沟内上药，