牙周炎病程记录模板

牙周炎病程记录模板一般信息科别：口腔科病房/门诊：□病房□门诊床号：____门诊号：____住院号：____姓名：____性别：□男□女年龄：____岁职业：____民族：____籍贯：____联系方式：____通讯地址：____记录日期：____年____月____日记录时间：____时____分病史陈述者：□患者本人□家属□其他陈述者可靠性：□可靠□基本可靠□不可靠主诉：□全口/□上颌/□下颌牙龈红肿出血____年□伴口臭□伴牙齿松动移位□伴咀嚼无力□伴牙龈反复肿痛____月现病史：患者自____年起无明显诱因出现牙龈红肿，刷牙/咬硬物时出血，出血量□可自行停止□需压迫止血，偶有自发性出血，伴□口干□口臭□口腔异味，未行系统牙周检查及治疗，上述症状□反复间断发作□渐进性加重。____月前出现□牙龈反复肿痛，发作频率□每周____次□每月____次，疼痛程度□轻度可耐受□中度影响进食□重度难以忍受，伴□颊面部肿胀□溢脓□牙齿敏感，对□冷□热□甜□酸刺激敏感，刺激去除后症状□立即消失□持续数秒消失□持续不消失，出现□牙齿松动，松动程度□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度，□牙齿移位，前牙出现□散在间隙□扇形移位，□咀嚼无力，咬合效率下降，□咬物疼痛，为求进一步诊治来我院，门诊检查后以“慢性牙周炎”收入院/接诊。病程中，患者精神状态：□好□一般□差，饮食：□正常□半流质□流质□差，睡眠：□正常□欠佳□失眠，大小便：□正常□异常，体重：□无明显变化□下降____kg，体温：□正常□升高____℃。既往史：既往身体状况：□健康□虚弱，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，□有高血压病史____年，最高血压____mmHg，规律服用____药物控制，血压控制在____mmHg；□有糖尿病病史____年，空腹血糖____mmol/L，规律服用____/注射胰岛素控制，血糖控制□可□不佳；□有心脏病病史____年，心功能分级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级，规律药物治疗。否认外伤史，□有口腔外伤史，受伤部位：____，受伤时间：____，治疗经过：____，否认拔牙/口腔手术史，□有拔牙史，拔牙时间：____，拔牙原因：____，否认输血史，否认食物、药物过敏史，过敏药物：____，预防接种史随当地。个人史：吸烟史：□无□有，吸烟年限____年，日均吸烟量____支，□已戒烟____年；饮酒史：□无□有，饮酒年限____年，日均饮酒量____g；口腔卫生习惯：□每日刷牙____次，每次刷牙____分钟，□横刷法□竖刷法□巴氏刷牙法，□使用牙线□使用牙缝刷□使用冲牙器，□定期口腔检查，检查频率____次/年，□从未定期口腔检查；饮食习惯：□嗜甜食□嗜碳酸饮料□喜食辛辣刺激食物□三餐规律□不吃早餐□夜宵频繁；职业暴露：无特殊。家族史：父母身体健康状况：□健康□父亲：____□母亲：____，兄弟姐妹身体健康状况：____，否认家族性遗传病史，□有类似牙周病史，亲属患病情况：□父母□兄弟姐妹□子女，患病年龄____岁。过敏史：药物过敏：□无□有，过敏原：____，过敏表现：____；食物过敏：□无□有，过敏原：____，过敏表现：____；其他接触物过敏：□无□有，过敏原：____，过敏表现：____。口腔专科检查（一）一般口腔检查口腔黏膜：□色泽正常，质地柔软，无溃疡、肿物、斑纹；□异常：____唇舌：□无异常；□异常：____腭部：□无异常；□异常：____涎腺：腮腺、颌下腺、舌下腺导管口无红肿，分泌物清亮；□异常：____颞下颌关节：开口度____cm，开口型□正常□偏斜□绞锁，关节区□无压痛□有压痛，□无弹响□有弹响，弹响发生在□开口初□开口中□开口末，咬合关系：□中性□远中□近中□安氏Ⅰ类□安氏Ⅱ类□安氏Ⅲ类，覆颌：____mm，覆盖：____mm，□深覆颌□深覆盖□开颌□对刃颌。（二）牙周专科检查（全口牙列按FDI编号记录）1.口腔卫生状况：菌斑指数（PLI）：□0=无菌斑□1=龈缘区无菌斑，龈牙结合区有薄菌斑，探针可刮出□2=龈缘或邻面可见中等量菌斑□3=龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢，总平均PLI值：____简化口腔卫生指数（OHI-S）：软垢指数（DI）：____，牙石指数（CI）：____，OHI-S总分：____牙龈指数（GI）：□0=牙龈健康□1=牙龈轻度炎症，牙龈色有轻度改变，轻度水肿，无出血□2=牙龈中等炎症，牙龈色红，水肿光亮，探诊出血□3=牙龈重度炎症，牙龈明显红肿、溃疡，有自动出血倾向，总平均GI值：____2.牙周探诊检查（单位：mm）牙位探诊深度（PD）附着丧失（AL）探诊出血（BOP）根分叉病变（FI）牙松动度近中颊侧远中近中颊侧远中（+/-）（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/-）11____________________________________12____________________________________13____________________________________14____________________________________15____________________________________16____________________________________17____________________________________18____________________________________21____________________________________22____________________________________23____________________________________24____________________________________25____________________________________26____________________________________27____________________________________28____________________________________31____________________________________32____________________________________33____________________________________34____________________________________35____________________________________36____________________________________37____________________________________38____________________________________41____________________________________42____________________________________43____________________________________44____________________________________45____________________________________46____________________________________47____________________________________48____________________________________影像学检查检查日期：____年____月____日检查类型：□根尖片□全口曲面断层片□口腔锥形束CT（CBCT）影像学表现：全口牙槽骨不同程度吸收，吸收类型：□水平型吸收□垂直型吸收□混合型吸收；吸收程度：□轻度：牙槽骨吸收不超过根长1/3，受累牙位：____；□中度：牙槽骨吸收占根长1/3~1/2，受累牙位：____；□重度：牙槽骨吸收超过根长1/2，甚至达根尖1/3，受累牙位：____；根尖周情况：□未见明显低密度影□根尖周可见低密度透射影，牙位：____，透射区范围：____×____mm；根分叉区：□未见牙槽骨吸收□可见根分叉区牙槽骨密度降低，牙位：____；牙槽嵴顶：□牙槽嵴顶硬板消失，骨小梁模糊，□牙槽嵴顶吸收呈凹陷状；牙体：□未见明显龋坏累及牙髓□龋坏近髓/累及髓腔，牙位：____，□充填体/修复体边缘密合□不密合；颞下颌关节：□未见明显异常□异常：____；颌骨：□未见明显占位性病变□异常：____。初步诊断1.□慢性牙周炎（广泛型/局限型）疾病严重程度：□轻度□中度□重度依据：轻度：附着丧失1~2mm，牙周袋≤4mm，牙槽骨吸收≤1/3根长，BOP阳性位点<30%；中度：附着丧失3~4mm，牙周袋≤6mm，牙槽骨吸收1/3~1/2根长，BOP阳性位点≥30%；重度：附着丧失≥5mm，牙周袋>6mm，牙槽骨吸收>1/2根长，BOP阳性位点≥30%；局限型指受累位点<30%，广泛型指受累位点≥30%。2.伴随病变/并发症诊断：□重度牙周炎伴牙松动Ⅲ度：牙位____□根分叉病变（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度）：牙位____□牙龈退缩：牙位____，分度____□牙周牙髓联合病变：牙位____□慢性根尖周炎：牙位____□食物嵌塞：部位____□咬合创伤：牙位____□牙列缺损：缺牙牙位____□龋病：牙位____，分度____□楔状缺损：牙位____□不良修复体：部位____鉴别诊断1.牙龈炎：慢性牙龈炎无附着丧失及牙槽骨吸收，本患者存在明确附着丧失及牙槽骨吸收，可排除。2.侵袭性牙周炎：本病发病年龄早，多在35岁以下，病情进展迅速，家族聚集性明显，患者□发病年龄大□病程进展缓慢□无明显家族聚集性，牙槽骨吸收程度与局部刺激因素量一致，不符合侵袭性牙周炎表现，可鉴别。3.牙周脓肿：牙周脓肿为牙周炎的急性并发症，表现为牙龈肿胀隆起、搏动性疼痛，叩痛明显，本患者本次就诊无急性脓肿表现，可鉴别，既往有脓肿发作史，已记录在现病史。4.全身疾病相关性牙龈出血：如白血病、血小板减少性紫癜等血液系统疾病可出现牙龈自发性出血，患者既往无血液系统病史，血常规及凝血功能检查□正常，无发热、贫血、乏力等全身症状，可排除。诊疗计划1.基础治疗：（1）口腔卫生宣教：指导患者掌握正确巴氏刷牙法，学习使用牙线、牙缝刷清洁邻面，建议戒烟，控制血糖、血压等全身危险因素；（2）龈上洁治术：全口龈上洁治，去除龈上牙石及菌斑；（3）龈下刮治术及根面平整术：分区域行龈下刮治，去除龈下牙石，平整根面，促进牙周组织再附着；（4）局部药物治疗：炎症明显部位予____（3%过氧化氢/氯己定溶液）冲洗，必要时局部放置盐酸米诺环素软膏，去除局部不良刺激，拆除不良修复体，充填龋洞，调整咬合，消除咬合创伤及食物嵌塞；（5）拔除无保留价值患牙：拔除松动Ⅲ度、牙槽骨吸收达根尖1/3的患牙，牙位：____；2.手术治疗：基础治疗后6~8周复查，若仍存在PD≥5mm的探诊出血位点，评估全身情况后行牙周手术治疗，根据病变情况选择□牙周翻瓣术□引导组织再生术□植骨术□牙种植术等；3.修复治疗：手术治疗后2~3个月，炎症控制，牙槽骨稳定后行缺牙修复治疗，可选择□活动义齿□固定义齿□种植义齿修复；4.维护期治疗：建议患者每____个月定期复查，评估牙周状况，及时处理复发的菌斑牙石，维持牙周治疗疗效。首次病程记录记录时间：____年____月____日____:____患者____，□男□女，____岁，因“牙龈红肿出血____年，伴牙齿松动____月”入院/就诊。现病史：患者自____年起无明显诱因出现刷牙时牙龈出血，伴口臭，未行系统治疗，症状逐渐加重，____月前出现牙齿松动，咀嚼无力，偶有牙龈肿痛，为求诊治来我院。病程中精神饮食睡眠可，大小便正常。既往史：否认传染病史，□有高血压病史____年，血压控制可；□有糖尿病病史____年，血糖控制____；否认药物过敏史。个人史：□吸烟____年，日均____支；口腔卫生习惯差。家族史：母亲有类似牙周病史。专科检查：口腔卫生差，PLI均值2.5，GI均值2.1，OHI-S3.5，全口牙龈暗红肿胀，探诊出血阳性位点占____%，全口平均PD____mm，平均AL____mm，多个位点PD≥5mm，牙石+++，牙龈退缩累及____颗牙，退缩量____~____mm，根分叉病变：16、26、36、46Ⅱ度，牙齿松动：____颗牙Ⅰ度，____颗牙Ⅱ度，____颗牙Ⅲ度，咬合关系紊乱，存在咬合创伤，15-21、35-41存在食物嵌塞，16、46有充填体，边缘不密合。影像学检查：全口曲面断层片示全口牙槽骨混合型吸收，中度吸收占____%，16、26、36、46牙槽骨吸收达根分叉，____牙牙槽骨吸收达根尖1/3，根尖周未见明显异常。初步诊断：慢性广泛型重度牙周炎；16、26、36、46根分叉病变Ⅱ度；____牙Ⅲ度松动；牙列缺损；16、46不良充填体。诊断依据：1.病史：慢性病程，渐进性加重，有牙龈出血、牙齿松动、咀嚼无力典型症状；2.专科检查：存在附着丧失、牙周袋形成、牙龈炎症、牙齿松动，符合慢性牙周炎诊断标准，受累位点超过30%，附着丧失均≥5mm，为广泛型重度；3.影像学可见明确牙槽骨吸收，支持诊断。鉴别诊断：1.牙龈炎：无附着丧失及牙槽骨吸收，本患者两者均存在，排除；2.侵袭性牙周炎：本患者发病年龄____岁，进展慢，局部刺激量与骨吸收程度一致，不符合侵袭性牙周炎，排除；3.血液系统疾病：无全身发热、贫血等表现，凝血功能正常，排除。诊疗计划：1.完善术前相关检查：血常规、凝血功能、血糖、血压，排除全身禁忌；2.行口腔卫生宣教，指导正确刷牙及邻面清洁；3.分两次行全口龈上洁治、龈下刮治及根面平整术，术后局部予盐酸米诺环素软膏上药；4.拆除16、46不良充填体，重新充填治疗，调整咬合，消除咬合创伤及食物嵌塞；5.评估无保留价值患牙____，建议拔除，择期修复；6.基础治疗后8周复查，根据复查情况决定是否行牙周手术治疗；7.后续定期维护治疗，每3个月复查一次。医师签名：____病程记录（日常）记录时间：____年____月____日____:____患者今日行第一象限龈上洁治+龈下刮治术，术前检查：生命体征平稳，血压____/____mmHg，血糖____mmol/L，无手术禁忌。术区常规碘伏消毒，行局部浸润麻醉（麻醉药物：____，用量：____ml），采用超声龈上洁治器去除11-18、21-28龈上牙石，手工Gracey刮治器去除龈下牙石，行根面平整，大量生理盐水冲洗，蘸干局部，盐酸米诺环素软膏注入牙周袋，压迫止血，术中出血约____ml，患者无明显不适，术后交代注意事项：术后1小时禁食禁水，24小时内不刷牙漱口，避免进食过冷过热辛辣刺激食物，若有持续出血及时就诊。嘱下周行第二象限刮治，患者知情同意。医师签名：____记录时间：____年____月____日____:____患者基础治疗已完成，今日复诊复查，患者自述牙龈出血明显减少，口臭缓解，咀嚼无力稍有改善，无明显牙龈肿痛。专科检查：牙龈红肿明显消退，牙龈质地变韧，探诊出血阳性位点占比降至____%，原PD≥5mm位点共____个，其中PD降至≤4mm____个，仍有____个位点PD≥5mm，仍有探诊出血，附着丧失稳定，松动牙松动度无加重，根分叉区无溢脓。辅助检查：空腹血糖____mmol/L，血压____/____mmHg，全身情况稳定。目前病情评估：基础治疗后牙龈炎症控制良好，仍有多个深牙周袋残留，符合牙周手术指征，向患者交代手术目的、手术方案、风险及预后，患者同意行牙周翻瓣术+引导组织再生术治疗，定于____年____月____日手术，术前交代手术注意事项，完善术前相关检查。医师签名：____手术记录手术日期：____年____月____日手术开始时间：____:____手术结束时间：____:____手术名称：□全口/□右上象限/□左上象限/□右下象限/□左下象限牙周翻瓣术+引导组织再生术□牙拔除术□牙周植骨术术前诊断：慢性广泛型重度牙周炎，16-26深牙周袋术后诊断：同术前手术者：____助手：____护士：____麻醉方式：局部浸润麻醉麻醉药物：____用量：____ml手术过程：患者平卧于手术台，常规碘伏口腔消毒，铺无菌巾，麻