延续护理专题研究会议记录范文

延续护理专题研究会议记录范文一、会议基本信息会议主题：《我国慢性病患者延续护理质量提升与模式创新专题研究》会议时间：2024年3月15日9:00-17:30会议地点：中华护理学会学术报告厅主承办单位：主办：中华护理学会延续护理专业委员会；承办：北京大学护理学院参会人员：全国三级医院护理部主任28人、二级医院护理管理者16人、高校护理研究学者12人、社区卫生服务中心护理带头人11人、卫生行政部门护理管理专员3人，总计70人参会，有效发言62人次二、开场我国延续护理研究与实践现状报告人：中华护理学会延续护理专业委员会主任委员李淑娟教授核心内容整理：1.政策与需求背景：国家卫健委2023年数据显示，我国慢性病确诊患者已达3.3亿，慢性病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，导致的疾病负担占总疾病负担的77.7%。82.4%的出院慢性病患者存在出院后护理中断问题，其中47.1%的患者因出院后自我护理不当导致30天非计划再入院，给医保基金和患者家庭带来沉重负担。2.现有实践进展：截至2023年底，全国开展延续护理服务的三级医院占比达92.3%，二级医院占比达61.7%，社区卫生服务中心占比达28.4%；当前主流延续护理模式包括：基于互联网平台的远程延续护理占比48.2%、基于社区-医院双向转诊的延续护理占比31.6%、护士上门居家延续护理占比15.7%、其他模式占比4.5%。3.当前核心问题：（1）质量评价体系不统一：现有研究中，共有17种不同的延续护理质量评价指标体系，差异率达68.2%，导致不同机构的服务质量无法横向比较，行业监管缺乏统一标准；（2）人力资源配置不足：我国注册护士总数约520万人，其中专门从事延续护理的护士仅占2.17%，对应每1000名出院慢性病患者仅配备0.8名专职延续护理护士，缺口达73%；（3）医保支付政策不完善：仅11个省份将部分延续护理项目纳入医保支付范围，纳入报销的项目平均仅为6项，护士上门服务的交通、工时费用大多由患者自行承担，患者接受延续护理的依从性仅为38.6%；（4）延续性衔接断裂：三级医院与社区卫生服务中心之间患者出院信息转介的完整率仅为41.3%，46.8%的社区护士无法及时获取患者出院时的护理评估信息和个性化护理方案，导致社区延续护理服务同质化差。三、专题研究汇报环节（一）《慢性病患者延续护理质量评价指标体系的构建研究》汇报人：北京大学护理学院张默副教授核心研究成果：1.研究方法：采用德尔菲法，对全国25名延续护理领域专家进行2轮咨询，专家积极系数均为100%，权威系数为0.89，协调系数为0.72（P<0.001），最终构建包含3个一级指标、10个二级指标、32个三级指标的评价体系：（1）结构质量指标（权重0.32）：包括专职延续护理护士配置比（权重0.28）、延续护理信息平台覆盖率（权重0.24）、护士延续护理培训合格率（权重0.26）、延续护理经费投入占比（权重0.22）；（2）过程质量指标（权重0.47）：包括出院24小时内护理评估完成率（权重0.21）、个性化护理方案制定率（权重0.19）、出院后7天首次随访到位率（权重0.23）、信息转介完整率（权重0.18）、患者护理问题响应时长（权重0.19）；（3）结局质量指标（权重0.21）：包括患者30天非计划再入院率（权重0.27）、患者自我护理能力达标率（权重0.24）、患者对延续护理满意度（权重0.21）、患者疾病控制率（权重0.28）；2.指标信效度检验：对全国12家三级医院、8家社区卫生服务中心的2160例出院高血压患者进行预测试，体系的Cronbach'sα系数为0.89，内容效度指数为0.92，区分效度良好，能够有效区分不同机构的延续护理服务质量差异；参会讨论要点：北京协和医院护理部主任吴欣娟提出：“三级指标中患者疾病控制率应按不同慢性病病种分层，不同病种的控制标准差异较大，统一指标会影响评价准确性”，张默副教授回应：本研究构建的是普适性指标体系，后续可针对高血压、糖尿病、脑卒中不同病种增加特异性调整模块，适配不同研究和实践需求；上海交通大学护理学院院长胡雁提出：应增加“不良事件上报率”作为过程质量指标，延续护理居家操作存在风险，需要对不良事件进行监管，经参会专家投票，78%专家同意增加该指标，最终调整过程质量三级指标，增加“延续护理不良事件上报率”，权重调整为0.11，其他指标权重按比例分摊。（二）《“互联网+”延续护理对糖尿病患者血糖控制效果的Meta分析》汇报人：复旦大学护理学院林晓桐博士核心研究成果：1.研究方法：检索PubMed、CochraneLibrary、CNKI、万方等数据库2018年1月-2023年12月公开发表的随机对照试验文献，最终纳入34项合格研究，总样本量为4872例2型糖尿病患者，采用RevMan5.4软件进行Meta分析；2.核心效应量结果：（1）糖化血红蛋白（HbA1c）：合并效应量MD=-0.82%，95%CI（-1.03，-0.61），P<0.00001，说明互联网+延续护理较常规出院随访可显著降低糖尿病患者糖化血红蛋白水平；亚组分析显示，干预周期超过6个月的组，HbA1c降低幅度显著高于干预周期小于3个月的组（MD=-1.12%vsMD=-0.43%，P<0.01）；（2）患者自我护理能力：合并效应量SMD=0.76，95%CI（0.58，0.94），P<0.00001，说明互联网+延续护理可显著提升患者饮食控制、运动管理、用药依从性、血糖监测四个维度的自我护理能力；（3）非计划再入院率：合并效应量RR=0.48，95%CI（0.36，0.64），P<0.00001，说明互联网+延续护理可将糖尿病患者出院后3个月非计划再入院率降低52%；3.研究结论：我国当前互联网+延续护理存在异质性较高（I²=78%）的问题，异质性来源主要是干预方案的标准化程度不足，仅12%的纳入研究采用了标准化的结构化干预方案，多数研究干预内容随意性较强，影响干预效果的稳定性；参会讨论要点：中南大学湘雅二医院护理部主任李乐之提出：“当前互联网平台中，医护端和社区端信息不互通，很多平台仅由医院单独运营，社区无法同步获取患者数据，这也是异质性高的重要原因”，得到参会者一致认同；广州医科大学附属第一医院护理部主任陈荣秀提出：“应关注老年糖尿病患者的数字鸿沟问题，本研究中年龄大于70岁的患者，干预效果较小于60岁的患者降低32%，后续研究应开发适配老年人的线下+线上结合的干预模式”，林晓桐博士回应：后续研究将针对不同年龄层的异质性进一步分析，明确分层干预的效果差异。（三）《基于医防融合的“医院-社区-家庭”三元延续护理模式的实践研究》汇报人：四川大学华西护理学院王艳教授核心研究成果：1.模式构建：明确三元主体的职责划分：（1）医院端：负责出院患者的护理评估、个性化护理方案制定、24小时内信息转介至对应社区卫生服务中心、对社区护士进行每月1次的技术培训、接收社区转诊的疑难护理病例；（2）社区端：负责对接医院获取患者信息，每周至少1次上门或线上随访，完成基础护理操作、患者自我护理指导，将患者病情变化及时反馈至医院，对需要上门服务的失能患者提供长期居家护理；（3）家庭端：培训1名家属作为家庭护理监督员，督促患者落实护理方案，配合社区护士完成随访和指标监测；2.实践效果：该模式在成都市6个行政区的12家社区卫生服务中心、3家三级医院开展为期12个月的实证研究，纳入脑卒中恢复期患者328例，对照组162例采用常规出院随访，干预组166例采用三元延续护理模式，结果显示：（1）干预组患者出院后6个月巴氏指数（BI）评分平均为78.2±11.5分，对照组为69.4±12.7分，差异有统计学意义（t=5.72，P<0.001）；（2）干预组患者30天非计划再入院率为4.2%，对照组为12.3%，差异有统计学意义（χ²=7.19，P<0.01）；（3）干预组患者护理满意度为94.6%，对照组为76.5%，差异有统计学意义（χ²=12.48，P<0.001）；（4）医保支出方面，干预组患者出院后6个月人均医保支出为8726元，对照组为12418元，人均减少医保支出3692元，减轻了医保基金压力；3.模式推广难点：社区护士能力不足，参与研究的社区护士中，仅32%接受过系统的延续护理专科培训，21%不会使用统一的信息转介平台；薪酬激励不足，社区护士开展延续护理服务的额外劳务补贴平均每月仅210元，工作积极性较低。参会讨论要点：北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心护理主任张秀芳提出：“该模式验证了医防融合延续护理的效果，但当前社区护士编制不足，我们中心辖区有1.2万常住人口，其中慢性病患者3100人，仅配备4名全科护士，根本无法完成每周1次的随访，人力缺口是最大的瓶颈”，王艳教授回应，本研究中通过“医院专科护士+社区护士”结对的方式，每周固定1天医院护士下沉社区协助完成随访，一定程度弥补了人力不足，该经验可以在其他地区复制推广。四、开放讨论环节核心观点整理1.延续护理人力资源建设相关讨论首都医科大学护理学院院长吴丽娟：当前我国护士分层级管理制度尚未完全落地，延续护理属于专科护理领域，需要具备专科评估、健康教育、并发症识别能力的护士，建议未来增设延续护理专科护士资质认证，规范准入标准和培训内容。根据我们2023年的调查，经过专科培训的延续护理护士，患者满意度平均提升21.3%，非计划再入院率平均降低8.7%，培训的价值非常明确。江苏省人民医院护理部主任顾则娟：目前三级医院的延续护理护士大多是专科护士兼职，没有专门的编制和岗位，绩效考核也没有向延续护理倾斜，护士积极性不高，建议医院单独设置延续护理岗位，明确岗位薪酬标准，将服务数量、质量、患者满意度纳入绩效考核，多劳多得。我们医院试点半年后，专职延续护理护士的人均绩效比同年资临床护士高18%，护士主动申请转岗的人数增加了3倍。2.延续护理医保支付政策相关讨论国家卫健委医政司护理管理处专员王健：当前国家正在试点“互联网+护理服务”医保支付政策，目前已经有17个省份开展相关试点，将鼻饲管置换、导尿管置换、压疮护理、静脉导管维护等常见居家延续护理项目纳入支付范围，未来会逐步扩大报销范围和试点省份，但需要明确，支付政策需要和服务质量标准挂钩，只有达到统一质量标准的服务才能纳入报销，避免不合理支出。浙江大学医学院附属第二医院护理部主任金静芬：我们浙江省从2022年开始试点延续护理按人头付费，对高血压、糖尿病确诊患者，每年按每人120元的标准拨付延续护理经费，由医院和社区共享，实践后患者延续护理覆盖率从32%提升到78%，30天再入院率降低了9.2%，这个模式非常适合慢性病长期管理，建议全国推广。3.延续护理信息平台建设相关讨论华中科技大学同济医学院护理学院院长毛靖：当前很多地区的延续护理信息平台是医院单独建设，和社区卫生服务中心的信息系统、医保系统不互通，形成信息孤岛，我们调查发现，信息转介不通畅导致的延续护理失误占所有不良事件的41%，建议由地方卫生健康行政部门牵头，建设区域统一的延续护理信息平台，打通医院、社区、医保、家庭的信息通道，实现患者信息一键转介、护理记录实时共享。广东省人民医院护理部主任陈少清：我们广东省建设了省级“互联网+护理服务”信息监管平台，所有提供延续护理服务的机构和护士都要在平台备案，服务项目、服务价格、服务记录都要上传平台监管，既规范了服务，也方便医保结算，运行2年来，平台累计完成延续护理服务12.7万次，不良事件发生率仅为0.12%，远低于全国平均的0.8%，监管效果显著。4.特殊人群延续护理相关讨论北京老年医院护理部主任骆金铠：我国失能半失能老年人口已经超过4000万，这类人群对居家延续护理的需求最高，调查显示，87%的失能老年人出院后需要至少1项居家延续护理服务，但当前服务覆盖率仅为24%，主要原因是上门服务风险高、护士人力不足、支付渠道不通畅，建议针对失能老年人建立专项保障制度，将长期居家延续护理纳入长期护理保险覆盖范围，降低患者负担，同时为上门服务护士购买专项职业保险，降低执业风险。空军军医大学西京医院护理部主任胡雪慧：肿瘤出院患者的延续护理需求也非常突出，我国每年新发病例超过400万，70%的肿瘤患者出院后需要带管护理、疼痛管理、营养支持、心理护理，当前很多机构的延续护理仅关注生理需求，忽略心理需求，研究显示，存在焦虑抑郁情绪的肿瘤患者，5年生存率降低18%，所以未来延续护理要增加心理护理、社会支持的相关内容，完善全人护理模式。五、政策与研究方向研讨1.近1-3年行业规范推进方向（1）推动统一延续护理质量评价标准落地：由中华护理学会延续护理专业委员会牵头，基于本次构建的指标体系，2024年底前完成《中国延续护理质量评价指南》编写，2025年在全国31个省份各选取5家医疗机构开展试点应用，2026年在全国推广；（2）推进延续护理专科护士培训：2024年计划在全国设立20个延续护理专科护士培训基地，每年培训不少于1000名专职延续护理专科护士，逐步填补人力缺口；（3）推动区域信息平台建设：呼吁各级卫生健康行政部门牵头，2025年底前实现省级层面延续护理信息互联互通，消除信息孤岛；2.未来重点研究方向（1）不同慢性病病种的特异性延续护理模式研究：当前普适性研究较多，针对脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、慢性肾病等不同病种的特异性标准化延续护理方案研究不足，未来需要重点开展基于病种的精准延续护理研究；（2）延续护理成本-效益分析研究：现有研究大多关注临床效果，缺少对延续护理的卫生经济学评价，未来需要开展大样本成本-效益分析，为医保支付政策制定提供依据；根据现有小样本研究，每投入1元延续护理经费，可减少3-6元的后续住院支出，卫生经济学效益显著，但需要更大样本的研究验证；（3）特殊人群延续护理研究：重点关注失能老年人、农