严重创伤多发伤死亡病例讨论记录

严重创伤多发伤死亡病例讨论记录一、病例基本信息患者男性，46岁，身高172cm，体重75kg，BMI25.3，既往有12年2型糖尿病病史，规律口服二甲双胍0.5gtid降糖，空腹血糖波动在7.2-9.5mmol/L，无高血压、冠心病病史，无肝炎结核等传染病史，无手术外伤史，无药物食物过敏史，吸烟20年，20支/日，饮酒15年，日均乙醇摄入量约40g。患者因“车祸致全身多发伤2小时”于2024年3月12日14:27急诊送入我院创伤中心。入院查体：T35.8℃，P138次/分，R32次/分，BP82/45mmHg，SPO286%（鼻导管吸氧5L/min），意识模糊，GCS评分9分（E3V2M4），烦躁不安，全身皮肤湿冷，左侧颞部可见一约5cm皮肤裂伤，活动性渗血，左眼睑青紫肿胀，双侧，左侧直径3.5mm，对光反射迟钝，右侧直径2.5mm，对光反射灵敏，左侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱，左胸壁可触及多处骨擦感，反常呼吸明显，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，心率138次/分，心律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音，腹膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝区叩痛阳性，移动性浊音阳性，骨盆分离挤压试验阳性，左下肢明显畸形，反常活动，左足背动脉搏动未触及，右足背动脉搏动减弱，生理反射减弱，病理反射未引出。辅助检查：急诊入室即刻动脉血气分析：pH7.21，PaCO232mmHg，PaO258mmHg，BE-12.3mmol/L，HCO3-14.2mmol/L，Lac8.7mmol/L，Glu16.8mmol/L，提示重度代谢性酸中毒伴高乳酸血症、低氧血症；急诊凝血功能：PT16.8s，INR1.52，APTT48.2s，FIB1.2g/L，D-二聚体12.6mg/LFEU，提示凝血功能异常；血常规：WBC11.2×10^9/L，Hb72g/L，HCT22.3%，PLT112×10^9/L，提示中度贫血；全腹CT平扫+增强、胸部CT、颅脑CT、骨盆CT提示：1.左侧颞骨线性骨折，左侧额颞部硬膜下血肿（量约8ml），蛛网膜下腔少量出血；2.左侧第2-8肋骨多发骨折，左侧血气胸（肺压缩约85%），纵隔气肿，双肺肺挫伤；3.肝左叶挫裂伤（深度约4cm，活动性出血），腹腔大量积血（估测约1800ml）；4.骨盆粉碎性骨折（TileC型），耻骨联合分离，左侧骶髂关节分离；5.左股骨中段粉碎性骨折，左胫腓骨开放性粉碎性骨折。二、诊疗经过患者入急诊后即刻启动创伤中心多发伤救治绿色通道，按照损伤控制外科理念进行初始救治：1.气道管理：立即予经口气管插管机械通气，吸氧浓度FiO280%，PEEP5cmH2O，维持SPO292%-95%；2.液体复苏：快速建立两路14G外周静脉通路+一路锁骨下中心静脉通路，初始30分钟内输注复方醋酸钠林格液1500ml，同时申请悬浮红细胞6U、新鲜冰冻血浆400ml、冷沉淀10U，按照1:1.5比例输注血制品；3.止血处理：即刻行左侧胸腔闭式引流术，引出不凝血约600ml，左侧颞部裂伤急诊缝合止血，左下肢外固定支架临时固定；4.监测：持续监测有创动脉血压、中心静脉压、心电、尿量、腹内压，入室1小时监测结果：平均动脉压（MAP）62mmHg，CVP4cmH2O，尿量10ml/h，腹内压18mmHg。初始复苏1小时后患者生命体征仍不稳定，BP90/50mmHg，心率129次/分，Lac降至7.2mmol/L，急诊行损伤控制剖腹探查术，术中见腹腔积血+凝血块共计2100ml，肝左叶不规则裂伤，裂伤处活动性动脉出血，予肝左叶部分切除、创面止血，探查见脾包膜完整，无破裂，胃肠道无穿孔破裂，盆腔腹膜后血肿无活动性扩大，放置腹腔引流管两根后关腹，手术历时1小时40分钟，术中出血量约800ml，术中输注悬浮红细胞8U，新鲜冰冻血浆600ml，冷沉淀10U，血小板1治疗量，术后返回ICU，此时生命体征：T35.2℃，P122次/分，BP96/58mmHg，MAP71mmHg，CVP6cmH2O，Lac6.8mmol/L，pH7.28，BE-8.1mmol/L，PT15.2s，FIB1.8g/L，Hb92g/L。术后当日20:00，患者出现血压进行性下降，降至78/42mmHg，心率升至138次/分，腹内压升至25mmHg，腹腔引流管引出新鲜不凝血约300ml/2h，复查血气Lac升至10.2mmol/L，Hb降至68g/L，凝血功能提示PT18.2s，INR1.65，FIB0.9g/L，考虑腹腔继发性出血伴创伤性凝血病、腹腔间隔室综合征，即刻再次进腹探查，术中见肝创面小动脉破裂出血，腹膜后血肿进行性扩大，予以再次缝扎止血，清除血肿，腹腔临时开放，负压吸引膜覆盖，术后继续复苏，本次术中出血量1200ml，输注红细胞6U，血浆600ml，冷沉淀15U，血小板1治疗量，术后Lac降至8.3mmol/L，MAP维持在65-70mmHg之间。术后第1天，患者GCS评分8分，颅内情况复查CT提示硬膜下血肿无明显扩大，中线无明显移位，继续脱水降颅压，生命体征相对平稳，Lac降至4.2mmol/L，循环逐渐稳定，脱机困难，持续机械通气，FiO2降至50%，SPO2维持在94%左右，腹内压降至16mmHg，血糖波动在10-14mmol/L，予胰岛素静脉泵入控制血糖。术后第3天，患者出现氧合进行性下降，FiO2提升至80%，PEEP提升至12cmH2O，PaO2仅为58mmHg，PaO2/FiO2=72.5mmHg，符合重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断，复查胸部CT提示双肺弥漫性渗出，较前明显进展，左侧胸腔引流通畅，无胸腔积液，予以肺复张、俯卧位通气，纠正低蛋白血症（白蛋白32g/L），维持出入量负平衡，痰培养提示肺炎克雷伯杆菌阳性，予以哌拉西林他唑巴坦联合万古霉素抗感染治疗。术后第5天，患者出现循环不稳定，去甲肾上腺素用量提升至0.8μg/(kg·min)，仍不能维持MAP在60mmHg以上，Lac再次升高至9.5mmol/L，出现多器官功能障碍：急性肾损伤（KDIGO3期，血肌酐452μmol/L，无尿）、急性肝功能损伤（ALT1285U/L，AST1623U/L，总胆红素85.2μmol/L）、凝血功能障碍（PT22s，INR2.1，FIB0.7g/L，PLT42×10^9/L）、弥散性血管内凝血（DIC，DIC评分6分），予以持续肾脏替代治疗（CRRT），纠正凝血功能，持续输注血制品，维持内环境稳定。术后第7天，患者突发心率减慢，血压下降，瞳孔散大，对光反射消失，经持续心肺复苏1小时无效，于2024年3月19日10:12宣告临床死亡，死亡原因为：严重多发伤后多器官功能衰竭，重度ARDS，DIC。三、死亡原因分析（一）直接死亡原因严重创伤多发伤后，全身炎症反应综合征（SIRS）诱发多器官功能障碍综合征（MODS），最终导致循环呼吸中枢衰竭。患者创伤后持续过度炎症反应，肺脏作为首个受累靶器官，进展为重度ARDS，难以纠正的低氧血症诱发各器官缺氧损伤，同时持续低灌注导致肝肾功能不可逆损伤，合并DIC加重全身出血倾向与微循环障碍，最终导致多器官功能完全衰竭，是直接死亡原因。（二）根本死亡原因1.创伤本身损伤过重：患者为高能量车祸创伤，损伤严重度评分（ISS）为59分，属于极严重创伤，ISS＞50分多发伤患者死亡率高达70%以上，患者同时存在颅脑损伤、胸部损伤、腹部脏器损伤、骨关节损伤四个解剖部位损伤，每个部位损伤均达到重度损伤标准，严重创伤后大量组织坏死、毒素入血，诱发剧烈全身炎症反应，是导致后续多器官功能衰竭的根本基础。2.创伤性凝血病与致死性三联征：患者创伤后低体温（入院核心体温35.2℃-35.8℃）、酸中毒（BE最低-12.3mmol/L）、凝血病（入院FIB＜1.5g/L，PT延长），三者互为因果，形成致死性三联征，尽管早期按照损伤控制策略积极纠正，仍难以完全逆转，持续凝血病导致继发性出血，进一步加重低灌注，形成恶性循环。四、诊疗过程争议焦点与讨论意见本次讨论邀请创伤外科、ICU、麻醉科、影像科、输血科医师共同参与，针对诊疗过程中的关键节点进行讨论：（一）争议焦点1：初始液体复苏策略选择，是否存在延误或过量？住院医师汇报：患者入院时已合并失血性休克，按照目前指南推荐，对于失血性休克合并活动性出血患者，建议允许性低复苏，维持MAP在50-60mmHg，直到出血控制，本次诊疗初始30分钟输注晶体液1500ml，是否存在液体过量，增加出血风险？主治医师发言：本例患者ISS评分极高，入院时已经存在严重乳酸酸中毒，说明组织低灌注时间已经较长，患者受伤后2小时才送入我院，现场转运过程中未得到规范液体复苏，入院时有效循环血量丢失估计超过40%（约2000ml以上），如果严格限制液体输入，可能会加重组织低灌注，增加早期死亡率，我们初始维持MAP在60-65mmHg，并没有追求正常血压，实际上从入院到手术开始控制出血时间为1小时20分钟，这个时间已经符合绿色通道要求，我们在液体选择上，首先输注晶体液，同时尽早启动血制品输注，按照1:1.5比例输注红细胞和血浆，符合创伤凝血病的救治指南，后续患者凝血病得到一定纠正，说明这个策略是没有问题的，当然，从回顾性分析看，初始晶体液输注量可以适当减少，控制在1000ml以内，可能对后续腹腔间室综合征和肺水肿的发生有一定预防作用，但是总体策略没有错误。麻醉科主任医师发言：本例患者麻醉过程中，我们持续监测有创动脉压和核心体温，患者入院核心体温只有35.2℃，大量输注未加温晶体和血制品会加重低体温，我们术中常规使用加温毯，所有输注液体均经过加温仪加温，术中核心体温最低到34.8℃，术后回ICU升到35.2℃，低体温是凝血病的重要诱因，目前我院创伤中心已经常规实施创伤低体温预防，对于严重创伤患者，所有液体加温，术中保温，这个措施后续要坚持，本例患者初始复苏阶段，急诊有没有对患者进行保温？回顾下来，急诊阶段患者低体温没有得到足够重视，室温22℃，患者全身裸露，没有使用加温设备，这是一个不足，早期低体温加重了凝血病的发生。（二）争议焦点2：损伤控制外科实施时机与策略是否合理？创伤外科副主任医师发言：对于本例极严重多发伤，损伤控制理念是核心，我们首先处理了气胸，做了胸腔闭式引流，然后对下肢骨折做了外固定，优先处理腹腔活动性出血，急诊行剖腹探查，做了肝部分切除，缩短手术时间，第一次手术不到2小时，符合损伤控制要求，第一次术后出现继发性出血，及时二次手术，腹腔开放引流，这个处理是规范的，问题在于，骨盆TileC型骨折合并盆腔出血，我们有没有早期进行介入栓塞止血？第一次手术中我们发现腹膜后血肿没有明显扩大，所以没有处理，术后也没有及时做骨盆血管造影栓塞，回顾下来，患者骨盆粉碎性骨折，腹膜后其实存在慢性活动性出血，这也是第一次术后Hb持续下降，凝血病难以纠正的原因之一，如果早期（入院24小时内）就做骨盆动脉栓塞，可能会减少腹膜后出血，改善预后。影像科主治医师发言：患者入院CT提示骨盆粉碎性骨折，耻骨联合分离，左侧骶髂关节分离，腹膜后血肿范围很大，其实从CT看，血肿已经有明显的造影剂外渗，提示活动性出血，我们当时报告已经提示了这一点，可能临床没有重视，对于TileC型骨盆骨折，合并失血性休克，只要CT提示造影剂外渗，不管血肿有没有扩大，都应该早期介入栓塞，这个是指南明确要求的，本例患者错失了这个干预时机，是后续出血持续存在的重要原因。输血科主任医师发言：本例患者总共输注红细胞20U，血浆1600ml，冷沉淀35U，血小板2治疗量，我们从急诊就启动了大量输血方案（MTP），整体供血是及时的，我们也监测了凝血功能，患者FIB一直偏低，早期应该更早补充冷沉淀或者纤维蛋白原，患者入院FIB就是1.2g/L，低于1.5g/L就应该补充，我们第一次手术前只补充了10U冷沉淀，剂量不够，指南推荐FIB低于1.5g/L，需要补充到2g/L以上，10U冷沉淀大概只能提升FIB0.5g/L左右，患者原来1.2g/L，补充后大概只有1.7g/L，实际上如果补充15-20U冷沉淀，会更好纠正凝血病，早期凝血病纠正不充分，也是出血持续的原因。（三）争议焦点3：重度ARDS的防治是否存在不足？ICU主任医师发言：患者术后第3天进展为重度ARDS，PaO2/FiO2不到80mmHg，我们及时予以俯卧位通气，每天俯卧16小时，连续3天，但是氧合没有改善，回顾下来，患者本身有双肺严重挫伤，加上大量液体复苏，全身炎症反应，ARDS进展很难避免，但是有没有可以改进的地方？第一，液体管理，术后前48小时我们为了维持循环，总体出入量是正平衡，累计正平衡达到3200ml，这肯定加重了肺水肿，对于创伤后ARDS，应该早期限制性液体管理，在循环稳定的前提下，维持负平衡，我们因为担心早期循环不稳定，所以液体偏多，这个是可以改进的；第二，有没有尽早实施肺保护通气，我们初始潮气量设置是8ml/kg预测体重，指南推荐ARDS患者潮气量是6ml/kg以下，我们术后第二天才下调到5ml/kg，早期高潮气量可能会导致呼吸机相关肺损伤，加重ARDS进展；第三，对于重度ARDS，有没有指征实施体外膜肺氧合（ECMO）治疗？本例患者年轻，没有基础心肺疾病，重度ARDS早期，如果氧合不能维持，应该尽早启动ECMO，我们当时因为ECMO团队评估，认为患者合并腹腔出血，多器官损伤，ECMO需要抗凝，出血风险极高，所以没有实施，这个选择有没有问题？胸外科副主任医师发言：从适应症看，重度ARDS，常规通气不能维持氧合，是ECMO的适应症，但是本例患者确实存在腹腔开放创面，持续少量出血，合并凝血功能障碍，ECMO需要全身肝素化，确实会加重出血风险，死亡率会很高，所以当时不启动ECMO是合理的，如果患者凝血功能稳定，没有活动性出血，那ECMO是可以考虑的，本例不做ECMO没有问题。呼吸科主任医师发言：本例患者ARDS加重，除了原发肺挫伤和液体过载，有没有合并肺部感染？患者术后第2天痰培养就出了肺炎克雷伯杆菌，是院内耐药菌，早期抗感染方案有没有问题？我们用哌拉西林他唑巴坦，对于产ESBL的肺炎克雷伯杆菌，如果是耐药株，哌拉西林可能不够，应该直接用碳青霉烯类，早期抗感染力度不够，可能加重感染，诱发炎症反应，加重ARDS，这个确实是一个不足。（四）争议焦点4：基础糖尿病对预后的影响，血糖控制是否合理？内分泌科主治医师发言：患者既往有2型糖尿病，创伤后应激状态下血糖明显升高，入院血糖16.8mmol/L，术后我们用胰岛素泵控制血糖，波动在10-14mmol/L，对于严重创伤应激患者，目前指南推荐血糖控制目标是7.8-10mmol/L，我们的血糖整体偏高，高血糖会加重炎症反应，增加感染风险，影响凝血功能，所以血糖控制不到位，也是预后不佳的一个因素，后续对于严重创伤合并糖尿病患者，应该加强血糖监测，每1-2小时监测一次，调整胰岛素用量，把血糖控制在目标范围内，减少高血糖的不良影响。五、总结与经验教训1.严重多发伤的整体救治，必须严格遵循损伤控制外科理念，优先处理威胁生命的损伤，缩短手术时间，避免手术创伤过大加重应激。对于本例骨盆TileC型骨折合并CT提示造影剂外渗的患者，应该早期介入栓塞止血，不要等到血肿明显扩大再处理，早期控制骨盆出血可以减少失血量，降低凝血病的发生率。对于严重创伤合并创伤性凝血病，早期要足量补充纤维蛋白原和凝血因子，FIB维持在2g/L以上，按照1:1的比例输注红细胞和血浆，早期纠正致死性三联征，重视低体温的预防，从急诊复苏阶段就开始保温，避免低体温加重凝血病。2.液体复苏策略要个体化，对于严重失血性休克合