严重精神障碍患者管控量表

严重精神障碍患者管控量表量表说明1.适用范围：本量表适用于基层精防机构、社区卫生服务中心、公安、民政、残联等多部门对纳入国家严重精神障碍管理治疗系统的6类重性精神疾病患者（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）开展风险评估、管控等级判定、干预措施匹配及效果随访，也可作为患者出院后社区衔接管理的评估工具。2.评分规则：量表共设6个维度，总分为100分，各维度得分相加为最终总分。得分越高表示患者风险程度越高、管控需求越强。根据总分将管控等级划分为4级：Ⅰ级（低风险）：0-25分，常规随访管理即可Ⅱ级（中风险）：26-50分，需强化随访及对症干预Ⅲ级（高风险）：51-75分，需纳入多部门联合管控Ⅳ级（极高风险）：76-100分，需立即采取应急处置措施3.评估要求：评估人员需接受过严重精神障碍管理服务规范培训，评估时需结合患者近3个月的实际表现，综合家属陈述、社区观察、诊疗记录、公安部门肇事肇祸记录等多源信息，避免单一信息来源导致的评估偏差。维度一：肇事肇祸风险评估（权重25分）1.既往肇事肇祸史（12分）行为表现评分标准分值评估依据说明无任何肇事肇祸记录符合0分查阅公安系统记录、社区管理档案，近5年无相关行为登记曾出现谩骂、滋扰他人、毁坏公私财物等轻度滋事行为，未造成人员受伤及重大财产损失近3年发生1次3分需核实事件发生时间、具体场景、造成的影响，偶发且经劝说后可停止曾出现谩骂、滋扰他人、毁坏公私财物等轻度滋事行为，未造成人员受伤及重大财产损失近1年发生1次及以上5分行为频次较高，对周边居民正常生活造成干扰曾发生持械伤人、殴打他人、故意损毁财物价值超过2000元等肇事行为，造成人员轻微伤或财产损失近3年发生1次8分需附公安部门出警记录、医院伤情鉴定材料曾发生持械伤人、殴打他人、故意损毁财物价值超过2000元等肇事行为，造成人员轻微伤或财产损失近1年发生1次及以上10分行为具有重复性，无明显触发诱因或诱因极轻微即可触发曾发生故意伤害他人致死致残、纵火、投毒、危害公共安全等肇祸行为无论发生时间12分终身纳入高风险标识，只要有相关记录即得满分行为表现评分标准分值评估依据说明无任何危险言语或行为表露符合0分家属及社区工作人员近1个月未观察到相关表现时常出现抱怨、愤怒情绪，言语中提及不满他人、“想教训别人”等表述，但无具体计划及准备行为近1个月出现1-2次3分情绪触发有明确诱因，如与家人发生矛盾、对服药有抵触等时常出现抱怨、愤怒情绪，言语中提及不满他人、“想教训别人”等表述，但无具体计划及准备行为近1周出现3次及以上5分情绪触发无明确诱因，持续时间较长，劝说后情绪缓解不明显明确表露伤人、毁物、自残自杀想法，或开始准备刀具、绳索、易燃易爆物品等危险工具近2周出现相关表现10分无论是否明确伤害对象，只要存在明确想法或准备行为即得分已经出现伤害自身、他人或财物的尝试，但未造成实际损伤近1周出现相关表现13分如已经拿起刀具指向他人、已经爬上高处试图跳下，经及时制止未产生后果维度二：疾病严重程度评估（权重20分）1.精神症状表现（12分）症状表现评分标准分值评估依据说明近3个月病情稳定，无幻觉、妄想、明显行为紊乱等阳性症状，社会功能基本正常符合0分经精神科医师随访评估，症状完全缓解，可正常参与工作、社交及家庭生活存在轻度阳性症状，如偶尔出现幻觉、可疑妄想，但症状不持续，对日常生活无明显影响，患者对症状有部分自知力符合3分症状每个月出现不超过3次，每次持续时间不超过1小时，不影响日常进食、睡眠、人际交往存在持续的阳性症状，如反复出现幻听、被害妄想、被跟踪感，症状对日常生活造成一定影响，患者对症状无自知力符合7分症状每周出现至少3次，每次持续时间超过2小时，患者受症状影响出现回避社交、睡眠差等表现存在严重的精神症状，如命令性幻听、被害妄想内容十分鲜明，或存在极度兴奋躁动、行为紊乱、木僵等表现，完全丧失社会功能符合12分患者完全受症状支配，无法正常进食、洗漱，生活完全不能自理服药情况评分标准分值评估依据说明完全遵医嘱规律服药，无漏服、自行减药停药情况，近3个月血药浓度监测处于有效治疗区间符合0分家属监督服药，有明确的服药记录，血药浓度报告可查偶尔漏服，每月漏服次数不超过3次，无自行减药停药行为，血药浓度基本维持在有效区间符合2分漏服均为非故意行为，如外出忘记带药，发现后及时补服经常漏服，每月漏服次数超过3次，或偶尔自行减药，血药浓度波动较大，接近有效区间下限符合5分对服药存在抵触情绪，需要家属反复提醒才会服药完全拒绝服药，或自行停药超过1个月，血药浓度检测低于有效治疗区间符合8分无论是否出现症状波动，只要连续停药超过1个月即得满分维度三：社会支持系统评估（权重15分）1.监护责任落实情况（9分）监护情况评分标准分值评估依据说明有明确法定监护人，监护人年龄在18-65岁之间，身体健康，有充足时间和能力履行监护责任，知晓严重精神障碍护理知识及应急处置方法，与患者共同居住符合0分监护人为患者直系亲属，已签订监护责任书，近3个月未出现监护缺位情况有法定监护人，监护人年龄在65-75岁之间，或身体存在轻度慢性疾病，基本能履行监护责任，对护理知识有初步了解，与患者共同居住符合3分监护人日常可监督患者服药、观察病情，但应对突发情况的能力不足有法定监护人，但监护人年龄超过75岁，或患有重大疾病、重度残疾，无能力履行监护责任，或监护人与患者不同居，仅能每周探视1次以上符合6分监护责任落实存在明显漏洞，无法做到每日观察患者病情变化无法定监护人，或监护人拒绝履行监护责任，患者处于无人监护状态符合9分包括流浪乞讨无身份信息的患者、监护人明确表示不管不顾的患者支持情况评分标准分值评估依据说明患者已纳入社区精防管理，享受低保、残疾人补贴等相关政策保障，所在社区有精防专员，可定期随访，周边有精神卫生医疗机构可提供应急处置服务符合0分各项保障政策均落实到位，社区管理衔接顺畅已纳入社区管理，享受部分保障政策，社区精防专员每人管理患者数超过50人，随访频次基本能达到规范要求符合2分保障政策存在1-2项未落实，如未申请到残疾人护理补贴已纳入社区管理，但未享受相关保障政策，社区精防力量不足，随访频次达不到规范要求符合4分患者家庭经济困难，无法承担服药费用，社区无能力提供相关帮扶未纳入社区管理，居住地无精防服务网络，无法获得基本的精神卫生服务符合6分包括流动患者，流入地与流出地管理衔接不畅，未纳入现居住地管理维度四：生活稳定性评估（权重15分）1.居住稳定性（8分）居住情况评分标准分值评估依据说明有固定自有住房或长期租住房屋，近1年未更换居住地，居住地址明确，社区及精防人员可随时上门探访符合0分居住地址在管理系统中登记准确，近3个月无搬迁计划有固定居住地，近1年更换居住地1-2次，更换后均及时告知社区精防人员，地址登记准确符合2分更换居住地均为正常原因，如更换工作、家人搬迁等无固定居住地，或近1年更换居住地3次及以上，更换后未及时告知社区，导致随访失联超过1周符合5分包括在本地多处亲友家轮流居住，地址不固定处于流浪状态，无固定落脚点，无法联系及随访符合8分由公安、民政部门救助的流浪精神障碍患者，身份信息不明的直接得满分社交就业情况评分标准分值评估依据说明有稳定的工作或正常参与农业生产，社交关系正常，可与家人、同事、邻里正常沟通交流，无明显社交回避符合0分工作状态持续超过6个月，收入可覆盖部分或全部生活支出无正式工作，但可参与简单的居家劳动或社区公益活动，日常与家人、邻里有基本交流，无明显社交冲突符合2分社会功能基本完好，可独立完成简单的社交活动无法参与任何劳动，日常仅与家人有少量交流，回避所有社交活动，或与周边邻居、亲友时常发生冲突符合5分社会功能明显受损，无法适应正常社交场景完全不与他人交流，日常活动范围仅限家中，或时常无目的外出游荡，接触陌生人时易出现情绪激动符合7分社交能力完全丧失，外出时易引发冲突事件维度五：共病及躯体健康评估（权重10分）1.躯体共病情况（6分）躯体健康情况评分标准分值评估依据说明无严重躯体疾病，身体健康状况良好，可耐受常规抗精神病药物治疗符合0分近半年体检结果无明显异常，无药物不良反应患有高血压、糖尿病等常见慢性疾病，病情控制稳定，不影响抗精神病药物使用符合2分慢性疾病规律服药，指标控制在正常范围患有严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤等重大躯体疾病，病情不稳定，或对抗精神病药物存在严重不良反应，需调整治疗方案符合4分躯体疾病可能加重精神症状，或药物相互作用风险较高患有传染性疾病（如活动性肺结核、艾滋病等），或处于急性躯体疾病发作期，生活无法自理符合6分存在公共卫生风险，或需优先处置躯体疾病，精神疾病治疗受限制物质使用情况评分标准分值评估依据说明无烟酒嗜好，无精神活性物质使用史符合0分家属及患者本人确认无相关情况偶尔少量饮酒，每月饮酒不超过2次，每次酒精摄入量不超过25g，无醉酒情况，无其他精神活性物质使用史符合1分饮酒行为不会诱发精神症状或暴力行为长期大量饮酒，或存在烟草成瘾，或曾使用过镇静催眠类药物、致幻剂等精神活性物质，未达到成瘾标准符合3分饮酒或物质使用后会出现情绪激动、行为失控等表现存在酒精依赖、毒品成瘾等物质使用障碍符合4分物质使用障碍与精神症状相互影响，显著增加肇事肇祸风险维度六：干预措施匹配度评估（权重15分）1.现有干预措施覆盖情况（8分）干预措施情况评分标准分值评估依据说明已按规范要求落实相应等级的随访管理、服药指导、心理疏导、家属培训等所有干预措施，措施执行到位符合0分近3个月随访记录、干预服务记录完整，符合国家严重精神障碍管理治疗工作规范要求基本落实主要干预措施，仅存在个别非核心措施未落实，如未开展季度家属培训，不影响整体管理效果符合2分随访、服药监督等核心措施均落实，仅辅助性措施有缺失核心干预措施落实不到位，如随访频次未达到要求、未开展服药监督、未及时处置病情波动情况符合5分存在1-2项核心措施未落实，管理存在明显漏洞未落实任何干预措施，患者处于失管状态符合8分连续6个月未随访到患者，无任何干预服务记录干预适配情况评分标准分值评估依据说明干预措施完全匹配患者病情及风险等级，患者及家属接受度高，干预效果良好，近3个月病情无波动符合0分患者及家属对管理服务满意度高，病情持续稳定干预措施基本匹配患者情况，患者及家属接受度一般，偶尔存在抵触情绪，但经沟通后可配合，病情无明显波动符合2分干预措施无明显不合理，仅沟通方式待优化干预措施与患者情况不匹配，如对高风险患者仅采取常规随访，或患者及家属明确拒绝现有干预措施，近3个月出现病情波动符合5分现有干预措施无法有效控制患者风险，需调整管理方案干预措施完全不适用，或患者及家属强烈抵触所有干预服务，不配合任何管理工作符合7分如患者及家属拒绝随访、拒绝提供病情信息、拒绝让患者服药，管理工作无法开展管控等级对应干预方案Ⅰ级（低风险，0-25分）1.随访频次：每3个月随访1次，每年开展1次健康体检，每半年开展1次精神科医师面访评估。2.干预内容：常规开展服药指导，告知患者及家属药物不良反应识别方法；每年组织1次家属护理知识培训；鼓励患者参与社区活动，逐步恢复社会功能；落实各项保障政策，确保患者服药负担在可承受范围内。3.责任主体：社区精防专员为主，村（居）委会协助。Ⅱ级（中风险，26-50分）1.随访频次：每1个月随访1次，每季度开展1次精神科医师面访，每半年开展1次健康体检。2.干预内容：强化服药监督，由监护人每日确认患者服药情况，必要时可更换为长效针剂治疗；每月开展1次心理疏导，及时化解患者情绪问题；每2个月开展1次家属培训，重点教授情绪安抚、风险识别方法；社区网格员日常留意患者动态，发现情绪异常及时告知精防人员。3.责任主体：社区精防专员、村（居）委会网格员、监护人共同负责，社区卫生服务中心精神科医师提供技术支持。Ⅲ级（高风险，51-75分）1.随访频次：每2周随访1次，每月开展1次精神科医师面访评估，如出现病情波动随时随访。2.干预内容：纳入多部门联合管控台账，公安部门将患者纳入重点关注人员库，日常巡逻时留意患者动向；对监护能力不足的家庭，协调民政部门落实临时监护或照护服务；如患者服药依从性差，优先采用长效针剂治疗，必要时可由家属及社区工作人员送药上门、看服到口；开展风险告知，明确周边邻里如发现患者危险行为及时联系社区及公安部门；如患者出现明显症状波动，立即联系精神卫生机构开展应急处置，符合住院标准的及时收入院治疗。3.责任主体：社区精防机构、公安派出所、民政办、残联、村（居）委会共同组成管控小组，明确各部门职责，每月召开1次管控对接会，互通患者动态。Ⅳ级（极高风险，76-100分）1.处置流程：立即启动严重精神障碍应急处置预案，公安部门第一时间赶到现场控制患者，避免造成人员伤亡及财产损失；精神卫生机构派出应急医疗队伍到场评估，符合非自愿住院标准的，立即由公安、民政部门协助送院治疗。2.后续管理：患者住院期间，管控小组每月与医院对接，了解治疗进展；患者出院前，医院开展出院风险评估，提前告知社区做好衔接管理；患者出院后直接纳入Ⅲ级管控，落实各项强化干预措施，避免再次发生危险行为；对无监护人或监护人无能力监护的患者，协调民政部门纳入特困人员供养或集中照护机构管理，从根源上降低风险。3.责任主体：属地街道（乡镇）牵头，公安、卫健、民政、